miércoles, 5 de enero de 2022

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

Recomendar un monitor continuo de glucosa en tiempo real emparejado con una bomba de insulina o solo con alertas activadas.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Actualmente disponemos de varios sistemas de monitorización continua de la glucemia (SMCG). Este artículo utiliza un caso clínico para plantear el debate de cuál es la mejor opción entre los  diferentes tipos de SMCG.

Una mujer de 31 años acude a urgencias después de haberse desmayado mientras estaba corriendo. Sus constantes vitales eran normales pero se detectó una hipoglucemia de 49 mg/dl. Recuperó la conciencia solo tras administrar glucagón intramuscular. Los únicos antecedentes eran diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e hipotiroidismo. Su medicación incluía múltiples inyecciones de insulina (INS) (una dosis basal –INSB- diaria e insulina rápida –INSR- en cada comida) y levotiroxina 100 μg. Trabaja como profesora, vive con su familia y recientemente ha empezado a entrenar para una maratón. Parece que la causa fue que, aunque se administró la INSR correctamente, no ingirió su ración habitual de comida antes de la carrera.
Al evaluar el control de su DM1 se observa que el mes anterior, su nivel de hemoglobina glicada (HbA1c) estaba en objetivo, 6,8%. Seis meses antes del episodio actual, la paciente había cambiado a un SMCG  de escaneo intermitente (SMCG-int) para reducir la incomodidad de la monitorización con un glucómetro  tradicional. Sus datos de SMCG-int revelan una alta variabilidad glucémica, con varios episodios de hipoglucemia. La paciente informa de que éste es su segundo episodio de hipoglucemia grave. 

Aspectos que tenemos claros con esta paciente:

La paciente del caso clínico está logrando un nivel aceptable de HbA1c, pero ha tenido dos hipoglucemias graves, probablemente precipitadas por el ejercicio intenso y exacerbadas por la falta de síntomas que adviertan la hipoglucemia. 

Se le aconseja que reduzca sus dosis de INS antes de la actividad, un consumo adecuado de carbohidratos (HC) y comprobar regularmente que su glucemia este en rango seguro. Pero además es fundamental encontrar una solución que le avise de la hipoglucemia antes de que se produzca. El dispositivo SMCG-int de primera generación de la paciente sólo proporciona información retrospectiva sobre la glucemia, y los dispositivos SMCG-int más modernos sólo alertan a la paciente cuando se supera un umbral glucémico. 

Sólo con el uso de un SMCG-tr puede lograrse información en tiempo real, con alarmas de advertencia de niveles altos y bajos de glucemia. Las alertas predictivas informadas por la tendencia de las lecturas de glucosa pueden advertir de una hipoglucemia inminente, permitiéndole así tomar medidas correctivas tempranas.
Está demostrado que el uso de un SMCG-tr en pacientes con DM1 ayuda a reducir los niveles de HbA1c, reduce las hipoglucemias y prolonga el tiempo con glucemia en rango óptimo. Además estos dispositivos reducen la incidencia de hipoglucemias graves cuando se utilizan con regímenes de inyecciones múltiples.
Teniendo en cuenta el régimen de actividad física de esta paciente, sus responsabilidades como maestra, la necesidad de mantener niveles de glucosa aún más bajos si está contemplando otro embarazo, y que las hipoglucemias son desapercibidas, utilizar un SMCG-tr y preferiblemente uno que incluya alarmas es la decisión correcta. Esto le permitiría aumentar su régimen de inyecciones diarias múltiples y advertirle de posibles hipoglucemias. Parece claro que los dispositivos SMCG-tr han superado en efectividad a la SMCG-int y, en el caso de esta profesora deportista que sufre hipoglucemias, la única duda es si utilizar SMCG-tr combinado con bomba de INS o solo con un sistema de alertas.

¿Y porque recomendar un SMCG-tr junto con una bomba de INS?

Los estudios  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su seguimiento a largo plazo, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), proporcionaron los fundamentos para el tratamiento intensivo de la DM1. Con un tratamiento intensivo (HbA1c inferior al 7%) mostraron reducciones importantes, uniformes y persistentes del riesgo de complicaciones. El gran problema fue el aumento de hipoglucemias graves que puede llevar aparejado otras consecuencias, el seguimiento a largo plazo ha mostrado el riesgo de disfunción cognitiva asociado a hipoglucemias graves y a niveles altos de HbA1c. 
Por lo tanto, el reto del tratamiento intensivo de la DM1 es encontrar una forma segura de lograr niveles aceptables de HbA1c. Una opción es el uso de un SMCG junto con múltiples inyecciones diarias que alcanza niveles de HbA1c tan buenos como con una terapia intensiva guiada por glucómetros tradicionales. Pero una solución aún mejor es el uso de un MCG integrado con una bomba de INS. Las bombas de INS actuales interactúan con los SMCG y pueden suspender la administración de INS cuando la glucemia esta baja; y también pueden aumentar las dosis de INS cuando la glucemia está elevada. Con lo que podemos deducir que las bombas de INS pueden ser la herramienta que mejor optimice la INS a las volátiles circunstancias de la paciente.

Lamentablemente esta teoría no tiene una gran defensa pues son escasos los ensayos clínicos aleatorizados ECA de calidad que comparen el tratamiento de inyecciones diarias múltiples frente a un MCG con bombas de INS; tan solo un metaanálisis mostró mayores reducciones de HbA1c con bombas integradas y además con menos hipoglucemias graves.
A esto contraponen dos argumentos para recomendar un SMCG-tr con alertas activas

Por una parte el ECA IN CONTROL (Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of  hypoglycaemia)  demostró que en los pacientes con DM1 que sufren hipoglucemias con pérdida de conocimiento, el grupo que utilizó la SMCG-tr pasó menos tiempo con glucemia inferior a 70 mg/dl y tuvo menos variabilidad glucémica que los pacientes que usaron glucómetros tradicionales. Pero la diferencia radica en que cuando se compararon las bombas de INS con las inyecciones múltiples no hubo diferencias en el tiempo en normoglucemia. Otro argumento adicional es que la monoterapia con SMCG-tr es menos costosa y más fácil de aprender e iniciar para los pacientes que la SMCG-tr combinada con una bomba de INS. De todas formas, si optamos por usar solamente SMCG-tr con alertas activas en el futuro, si las circunstancias lo precisan, siempre se puede añadir la bomba de INS.

Las dos opciones propuestas pueden ayudar a esta paciente. Probablemente la clave sea consultar las preferencias del paciente que, al fin y al cabo, es quien va a manejar su enfermedad y que ella elija el sistema que más se adecua a sus necesidades. Para nosotros la lectura es que siempre es interesante conocer las opciones que podemos ofrecer a los pacientes con diabetes.

O'Connell J, Nathan DM, O'Brien T, O'Keeffe DT. Treatment of Diabetes - To Pump or Not to Pump. N Engl J Med. 2021 Nov 25;385(22):2092-2095. doi: 10.1056/NEJMclde2112076. PMID: 34818486. 

Nathan DM, Bayless M, Cleary P, Genuth S, Gubitosi-Klug R, Lachin JM, Lorenzi G, Zinman B; DCCT/EDIC Research Group. Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: advances and contributions. Diabetes. 2013 Dec;62(12):3976-86. doi: 10.2337/db13-1093. PMID: 24264395; PMCID: PMC3837056. 

Van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, Smits MM, Geelhoed-Duijvestijn PH, Kramer MH, Diamant M, Snoek FJ, Serné EH. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov;4(11):893-902. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30193-0. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27641781.


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