miércoles, 1 de diciembre de 2021

¿Qué opción mejora los resultados cardiovasculares la insulina basal sola o en combinación con insulina rápida?

¿Qué opción mejora los resultados cardiovasculares la insulina basal sola o en combinación con insulina rápida?

Comparación de los resultados cardiovasculares en el tratamiento de insulina basal sola frente a insulina basal más insulina rápida.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero


Los eventos cardiovasculares (EvCV) y la mortalidad cardiovascular (MCV) son las principales causas del exceso de mortalidad y de costes sanitarios en personas con diabetes tipo 2 (DM2). 

Desde 2008, las agencias regulatorias han exigido la realización de ensayos de seguridad cardiovascular (CV) para todos los nuevos hipoglucemiantes, curiosamente las insulinas (INS) están exentas de este requisito. Por lo tanto, se han realizado pocos ensayos cardiovasculares (CV) para las INS basales (INSB)  y ningún estudio de gran tamaño ha comparado específicamente la INSB sola frente a INSB más INS rápida (INSR) en lo que respecta a los resultados cardiovasculares.

Hoy comentamos un estudio que se plantea esta pregunta: ¿hay alguna diferencia en los EvCV y MCV entre los individuos que inician o no un tratamiento adicional con INSR?

Para responder a esta pregunta se llevó a cabo un amplio estudio de cohortes retrospectivo, multicéntrico diseñado para evaluar la mortalidad por cualquier causa (MCC), la MCV, el infarto agudo de miocardio (IAM), el ictus (accidente cerebrovascular [ACV]) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) en adultos con DM2 que recibían INSB y que añadían o no INSR después de alcanzar un nivel de hemoglobina glicada (HbA1c) del 6,8% a 8,5%. El estudio se diferencia de investigaciones anteriores sobre este tema por incluir un gran número de participantes, por contar con datos y resultados clínicos relativamente completos, y por aplicar las directrices actuales de las técnicas estadísticas modernas.

Se utilizaron datos retrospectivos de cuatro sistemas que prestaban atención sanitaria de la Red de Investigación de Sistemas de Atención Médica norteamericana desde enero de 2005 hasta diciembre de 2013. El análisis para la estimación de la puntuación de propensión utilizó la estimación de ponderación de probabilidad inversa con Super Learner. 

Se compararon dos estrategias de tratamiento diferentes. En la primera estrategia, los adultos con DM2 que recibían INSB con un nivel de HbA1c del 6,8% al 8,5% continuaron el tratamiento con INSB independientemente de los niveles posteriores de HbA1c. En la segunda estrategia, a los adultos con DM2 que recibían INSB con un nivel de HbA1c del 6,8% al 8,5% se les añadía INSR en el plazo de un año cuando el nivel de HbA1c lo requería, con una exposición continua a la INSB antes y una exposición continua tanto a la INSB como a la rápida después. No se dispuso de datos sobre la dosis de INS.

De los 1.084.052 pacientes con DM2 de los cuatro sistemas de salud, 57.278 cumplían los criterios de elegibilidad y fueron evaluados para los resultados CV. La cohorte de 57 278 pacientes (sólo 39 279 presentaban datos de MCV fiables y pudieron ser evaluados en los análisis de mortalidad por EvCV) estaba formada por un 53,6% de hombres, un 43,5% de personas de raza blanca no hispana, con una edad media de 60,6 años y tenían 4 años de seguimiento. La cohorte tenía un alto nivel de comorbilidades, un 15,8% de prevalencia de enfermedad arterial coronaria y un 5,9% de prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC). La mayoría de los individuos tomaban hipoglucemiantes no insulínicos: el 66,4% tomaba metformina (MET) y el 75,6% una sulfonilurea (SU).

Se produjeron un total de 3.612 muertes, 1.457 IAM, 2.040  HIC, 1.006 hospitalizaciones por ACV y 843 MCV. En esta comparación el régimen de INSB más INSR se asoció con un aumento de la MCC en comparación con el grupo de INSB sola  hazard ratio (HR) 1,27; IC 95%, 1,05-1,49) y una disminución del riesgo de IAM (HR 0,89; IC 95% 0,81-0,97). El tratamiento con INSB más INSR no se asoció a un mayor riesgo de IC, ACV o MCV.

Las tasas de hipoglucemia fueron sistemáticamente mayores en el grupo de INSB más INSR en comparación con el grupo INSB, y la mayor diferencia alcanzó tasas del 0,5% al año. Además, se observó un aumento de MCC en el grupo de INSB más INSR en comparación con el grupo de INSB sola, pero no se observó un aumento de las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) o EvCV . 

Las fortalezas de este estudio fueron: gran número de participantes, disponer de datos y resultados clínicos relativamente completos, pequeñas pérdidas de seguimiento para un estudio observacional y la aplicación de técnicas estadísticas avanzadas. 

Las limitaciones fueron las inherentes a un estudio observacional retrospectivo: periodos de seguimiento relativamente cortos, no se midió la dosis de INS, la interrupción de la INS únicamente se detectó a partir de los datos de dispensación en farmacia, y la posibilidad de factores de confusión no medidos. Además, la cohorte tenía una alta proporción de individuos que usaban SU (75,6% en la cohorte completa, con proporciones similares en los dos grupos). 

Conclusiones: Los hallazgos de este estudio de cohorte retrospectivo sugieren un mayor riesgo de MCC y un menor riesgo de IAM para el grupo de INSB más INSR en comparación con el grupo con solo INSB. Dada la ausencia de un aumento de los EvCV mayores o de la MCV, el aumento de la MCC con la INSB más la INSR puede explicarse por mortalidad no CV o por factores de confusión no medidos.


Schroeder EB, Neugebauer R, Reynolds K, Schmittdiel JA, Loes L, Dyer W, Pimentel N, Desai JR, Vazquez-Benitez G, Ho PM, Anderson JP, O'Connor PJ. Association of Cardiovascular Outcomes and Mortality With Sustained Long-Acting Insulin Only vs Long-Acting Plus Short-Acting Insulin Treatment. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2126605. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26605. PMID: 34559229; PMCID: PMC8463942. 


 

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