domingo, 26 de diciembre de 2021

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2022.

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2022. 

Comentario* de Mateu Seguí Díaz#MateuSeguí,  Joan Barrot de la Puente@joanbarrot1,  CarlosHernandezTeixido@carlos_teixi y  Enrique Carretero Anibarro@Enriq_Carretero

Introducción
https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

Los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) es la Guía de Práctica Clínica (GPC) más importante y actualizada  relativa al manejo del  paciente con diabetes (DM) del mundo.
Los SMC desde el 1989 proveen de una actualización constante y periódica sobre todo aquello que tiene que ver con el paciente con DM.  Provee de información relevante, contrastada y según evidencia científica a todo aquel clínico o no (gestores,  organizaciones, pacientes...) que tienen en su cometido la responsabilidad de asistir al paciente con DM.

El equipo del  blog  de la  redGDPS desde su inicio, en su afán por informar sobre los hechos más importantes relacionados con el manejo del paciente con DM, intenta anualmente en el menor tiempo posible (menos de una semana) tener traducidos y comentados los principales cambios del SMC producidos en el último año,  y enfocados al médico de Atención Primaria (AP).
Los SMC abarcan todas o la mayoría de áreas relacionadas con la DM, sea diabetes tipo 1 (DM1) o diabetes tipo 2 (DM2)…  generando recomendaciones en la prevención, cribado, diagnóstico, complicaciones, tratamiento...según la evidencia y dentro lo posible en coste efectividad.

La actualización continua de los resultados de los últimos estudios hace que esta obra esté viva y que publique actualizaciones vía “on line” sobre las evidencias que se van produciendo, y con ello cambios en las recomendaciones. Puede consultarse en la página web “ https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards-update
Los SMC introdujo desde el 2002 una metodología basada en la evidencia (MBE) sobre la base de un sistema de clasificación según el grado de calidad de la evidencia científica que respaldara el grado de las recomendaciones que realiza. A partir del  2014 del análisis de la evidencia mejoró sustancialmente la calidad de las recomendaciones habida cuenta que la mayoría de las recomendaciones tuvieron valoraciones entre A y B según la evidencia encontrada.
Con todo, la ventaja de una actualización en tan escaso espacio de tiempo hace que los cambios en el texto que comentamos suelan ser escasos. Ello no es óbice que el documento en su formato puede cambiar en secciones y capítulos, recomendaciones, gráficos…lo que lo hace cada año que en buena medida sea novedoso. En esta versión del 2022 ha habido algún cambio de capítulos con respecto a la anterior que introducimos en el texto.

Existen cuatro grados de recomendación según las letras, de mayor a menor fuerza: A, B, C y E:

A—Evidencias claras de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados y desarrollados con significación estadística que permiten conclusiones generalizables
B—Estudios de cohortes bien diseñados y desarrollados que añaden evidencias a los ECA.
C—Estudios pobremente controlados o sin control que añaden evidencias a lo aportado por ECA.
E—Consenso de expertos o experiencia clínica, que sería una categoría separada cuando no existe evidencia.

La estructura de los SMC se ha  distribuido este año en  17 capítulos que ocupan 259 páginas lo que da idea de la extensión de la obra, con un sumario previo, con los cambios más importante con respecto a versiones anteriores aparecidos en la última actualización (S4-7- Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022). La bibliografía desde hace algunos años figura al final de cada capítulo, lo que la hace más accesible y manejable.
Hay que señalar que el formato de nuestro comentario en este blog sigue la estructura de los años anteriores pero, con la pretensión, aún su extensión original, de hacerlo lo más escueto y manejable posible, algo que no se si hemos conseguido.
Se han seguido los capítulos del actual documento, destacando los apartados más sobresalientes e introduciendo el número de página al inicio del comentario de cada sección, para así ser más fácil la consulta del documento original. Desde el año pasado creímos interesante añadir la dirección electrónica de cada capítulo para así poder contrastar y completar la información.

1.- Clasificación (sección 2  S17-38):
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S17/138925/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes

La clasificación es la tradicional en las cuatro grandes entidades, la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2), la diabetes gestacional (DG), y los tipos específicos de DM debidos a otras causas.

-Así, la DM1 se debe a la destrucción inmunológica de las células beta pancreáticas produciendo una deficiencia absoluta de insulina (INS). Sigue el debate sobre si los adultos con una autoinmunidad lenta y  progresiva como causa de la DM  debe ser denominada como“latent autoimmune diabetes in adults” (LADA) o DM1 (2022)

-La DM2 sería por un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina (RI).

-Los “otros tipos específicos de DM por otras causas” abarcarían desde la DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young -MODY-), las enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística...), a las DM producida por fármaco (glucocorticoides, tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana -VIH-, trasplante de órganos).

-La diabetes gestacional (DG)  sería aquella que se diagnosticaría en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin que haya antecedentes previos de DM. 

Dejan claro que tanto la DM1 como la DM2 son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que la presentación clínica y la evolución de las mismas varía de manera importante. Sin embargo, aún no siendo en todos los casos su clasificación en el momento del diagnóstico, este es  muy  importante pues determina el tratamiento.(2022)
La DM1 se ha actualizado siguiendo el consenso “The Management of Type 1 Diabetes in Adults. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)”(2022) y la clasificación de la  misma de los tres estadios, 
1.- autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología,
2.- autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes -PRED-), presintomático y
3.- criterios de DM clínica con hiperglucemia; se resumen en esta versión (2022) en dos (ver tabla 2.1 en documento original), del estadio 1 con normoglucémia al 2º con disglucemia. 

Recomiendan ofertar el cribado de la DM1 bajo criterios de autoinmunidad en familiares de primer grado (B).
La persistencia de auto-anticuerpos es un factor de riesgo de DM1 clínica y puede servir de indicador para una intervención (B).
La clínica en la DM1 clásicamente se manifiesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los afectados con cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, en los adultos no siempre existen estos síntomas clásicos y pueden presentar una fase temporal de remisión en sus necesidades de INS.

2.-Criterios diagnósticos (sección 2  S17-38)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S17/138925/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes

Se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico,  sea con  la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl), dejando claro que no existe una prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. 

Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar  ≥ 200 mg/dl, es suficiente. (tabla 2.2).
Se hace hincapié en aconsejar la ingesta adecuada de hidratos de carbono (HC) (150 gr/d durante tres días) antes de la SOG, algo imprescindible para poder evaluar los resultados de la misma (A) (2022).

La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la National Glycohemoglobin Standarization Program  (NGSP) y estandarizado por  el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (B).  En esta entrega se clarifica con las evidencias los umbrales diagnósticos del HbA1c (2021), algo que se ha revisado (2022).
Se hace hincapié, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto–2019-), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos (B).

Como dimos cuenta en el 2019 se  incorporó y mantiene (2022) la posibilidad de llegar al diagnóstico cuando existan dos pruebas anormales en la misma o en diferentes muestras sanguíneas (sea GB, HbA1c o SOG), en el caso que no existieran signos claros de hiperglucemia. Si los resultados son discordantes en dos pruebas distintas, aquel que se encuentre por encima del umbral debe ser repetido. 
Si los resultados están muy ajustados a los límites se recomienda repetir las pruebas entre los 3-6 meses.
Los últimos estudios, avalan poder utilizar cualquier método (GB, HbA1c, o SOG) en el diagnóstico de la prediabetes o la DM2 en niños y adolescentes.

***Las recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de PRED se mantienen incidiendo en practicar los test en individuos asintomáticos a cualquier edad cuando existe sobrepeso (índice de masa corporal -IMC-  ≥25  Kg/m2 o ≥23  Kg/m2 en asiáticos) u obesidad (IMC ≥30 Kg/m2 o ≥27,4 Kg/m2 en asiáticos y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver Tabla 2.3) y  en todos los adultos a partir de los 35 años (B). (2022)

Aplicar criterios diagnósticos de PRED o DM  en mujeres con sobrepeso u obesidad con intención de quedarse embarazadas  o que tengan algún factor de riesgo adicional para presentar la DM (Tabla 2.3) (C).
Si el test es normal se ha de repetir cada 3 años y tan pronto como existan síntomas sugestivos (C) (2021), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B)
El cribado de PRED y DM2 se debe considerar tras la pubertad o después de los 10 años de edad en niños y adolescentes con sobrepeso (percentil de IMC superior al 85%) u obesidad (percentil de IMC superior al 95%) con algún factor adicional de DM (tabla 2.4, de gradación del riesgo) (B).
Al margen de todos los factores que incrementan el riesgo de PRED o DM2, la edad, el IMC, la etnicidad, la medicación concomitante, que de por sí son factores para practicar el cribado, el hecho que la disglucemia esté asociada a la enfermedad periodontal hace que se valore la coste-efectividad del cribado de la misma en la consulta del dentista. 

Se plantea la posibilidad de utilizar el test de cribado del ADA “ADA risk test (diabetes.org/ socrisktest)”como guía en pacientes sin PRED o DM.
Hay que tener en cuenta a la hora del cribado de la DM que cierta medicación como esteroides, diuréticos tiazidicos, medicación para el VIH, antipsicóticos atípicos, pudiera incrementar el riesgo de DM.


3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes-PRED) (sección 2  S17-38)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S17/138925/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes

 Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (PRED) no han sufrido variación, así son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), la llamada glucemia basal alterada (GBA); o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), la llamada intolerancia a la glucosa (ITG); o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l).
Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo  los límites en las tres situaciones.

En la tabla 2.3 se resumen los criterios de cribado de la PRED en adultos sin síntomas. El test del ADA  (ADA risk test -diabetes.org/socrisktest-) sería una opción para evaluar el riesgo de padecer PRED o DM2, una opción en prevención secundaria.
Los pacientes con PRED (cualquiera de las tres situaciones) deben ser reevaluados metabólicamente cada año (E), al tiempo que las mujeres tuvieron un diagnóstico de DG previo deben practicárselo cada tres años.
Se recomienda aplicar un programa del tratamiento intensivo de los estilos de vida basado en los postulados del Diabetes Prevention Program (DPP) con el objetivo de mantener una pérdida de peso del 7%  al tiempo que se incrementa la actividad física (150 minutos/semana) (A).

La MET puede considerarse en la PRED si el IMC supera los 35 kg/m2, o en aquellos menores de 60 años o mujeres con DG. (A)
A su vez dado que la PRED aumenta el riesgo cardiovascular -RCV- se recomienda el cribado y tratamiento de todos aquellos factores de RCV (FRCV) (B)

4.- Diabetes monogénicas.- (sección 2  S17)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S17/138925/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes

  La DM neonatal y la MODY, o defectos genéticos de la célula betapancreática suponen menos del 5% de todos los pacientes con DM
Destacan que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses  debe realizarse un test genético (A), con lo que confirmar una DM neonatal.

Se debe considerar realizar pruebas genéticas para descartar MODY a aquellos  adolescentes o adultos jóvenes con una hiperglucemia estable sin características de DM1 o DM2 y antecedentes familiares de DM en diversas generaciones (sugestivo de autosómico dominante) (A) (Tabla 2.6)


5.- Diabetes gestacional (DG) (sección 2  S17)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S17/138925/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes

  Se razona como otros años que la DG, definida como algún grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo, no valora fielmente el grado de hiperglucemia, por lo que tiene diversas limitaciones; la primera y más importante es que muchos casos de DG pudieran tratarse de hiperglucemias previas al embarazo que se detectarían en el primer contacto de cribado en la gestación y otra que el nivel de hiperglucemia es importante por su asociación con el crecimiento fetal (pequeño o grande para su edad gestacional) y los riesgos fetales y maternales, de ahí que el diagnóstico como aquella DM diagnosticada en el segundo o tercer mes de la gestación sería la más fiable.

Se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc)  en toda embarazada que acude a nuestra consulta (primera visita) (E) si se identifica algún factor de riesgo de DM (B). Los criterios de alteración metabólica de la GB de entre 110 a 125 mg/dl (6,1 mmol / l) o de HbA1c de 5,9 a 6,4% (41 a 47 mmol / mol). B

En el caso que no se diagnosticara de DM se practicará un test entre las 24-28 semanas (A)
En este caso, teniendo en cuenta las disquisiciones sobre cuál es el método más idóneo para determinar dicho diagnóstico se inclinan por los criterios de la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) con un SOG de “un paso” mediante la SOG con 75 gr de glucosa; más que en el criterio de en “dos pasos” mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una  SOG con  100 gr a las 3 horas en las mujeres en las que el cribado salió positivo (trabajos de Carpenter y Coustan en base a la prueba de O´Sullivan) de la National Diabetes Data Group (NDDG). (Tabla 2.7)
Con todo, aunque  la estrategia de un solo paso se incrementa la incidencia de la DG entienden que esta estrategia sería la más coste-efectiva si tras ella la mujer recibe los consejos adecuados para prevenir la DM2.
La HbA1c determinada entre la 24-28 semana no tendría el grado de fiabilidad que la SOG de un solo paso.
Las mujeres que han padecido una DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG con 75 gr de glucosa para reevaluarlas con los criterios de mujer no gestante (B).
En el caso que se les detectara PRED recibirán consejos sobre modificación de los estilos de vida y/o MET con lo que prevenir la DM (A).
En mujeres con antecedente de DG el cribado de prediabetes o DM deberá repetirse cada 3 años (B).


6.-Prevención o retraso en la aparición de la DM2. (sección 3, s39-45) 
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S39/138909/3-Prevention-or-Delay-of-Type-2-Diabetes-and

Ha cambiado el título de la sección de “Prevención o retraso en la aparición de la DM2” a  “Prevención o retraso en la aparición de la DM2 y comorbilidades asociadas”, haciéndolo más amplio.

Se recomienda monitorizar la glucosa anualmente en las personas con PRED, modificándolo según la evaluación del riesgo/beneficio.(E) (2022)
Se debe proponer a los pacientes con sobrepeso/obesidad y alto riesgo de presentar DM un programa de intervención sobre los estilos de vida (MEV) del tipo DPP con lo que lograr y mantener una pérdida de 7% del peso  al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada  (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana (A). (2022)
En este aspecto se apunta la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías que ayuden a implementar las actividades preventivas en la DM2 (B). 

La terapia con MET (2022) para la prevención de la DM2  puede considerarse  en adultos con PRED en edades entre 25-59 años con un IMC ≥35 kg /m2, y una GB superior a 110 m g/dl y HbA1c  ≥6 %  y en mujeres con antecedentes de DG (A).
Al igual que en el tratamiento se advierte que la MET puede asociarse con deficiencia de vitamina B12 por lo que se debe monitorizar esta especialmente si existe anemia o signos de neuropatía (B).

Se recomienda, a su vez,  la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas con PRED. (B)
Por último, la aplicación de programas de educación en el autocontrol puede ser útil en estos pacientes a la hora de fijar comportamientos saludables con los que prevenir o retrasar el desarrollo de la DM2.

Hay una nueva subsección (2022) sobre la atención centrada en el paciente focalizada en el manejo del peso (pérdida de peso o la prevención del aumento), minimizando la progresión de la hiperglucemia y poniendo atención en el RCV y las comorbilidades asociadas.


7.- Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades  (sección 4, S46–S59)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S46/138926/4-Comprehensive-Medical-Evaluation-and-Assessment

La educación en el autocuidado y el apoyo centrado en el paciente puedes ofrecerse a nivel individual o en grupo con conocimiento del todo el equipo (A).
En este sentido la entrevista clínica debe aplicarse un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando el lenguaje y la escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del mismo, evaluando las posibles  barreras para el autocuidado que optimicen los resultados en salud y la calidad de vida relacionada con éstos.(B)
Se recalca la importancia del lenguaje, de cómo el profesional puede utilizarlo de una manera más informativa, con mayor capacidad educativa cuando se dirige al paciente, a otro profesional, a un foro. Se debe abandonar la denominación de diabético por persona con DM.
El abordaje multidisciplinar (educadores, Atención Primaria (AP), especialistas, enfermeras, dietistas, especialistas en actividad física, dentistas, profesionales de salud mental…) coordinado puede beneficiar al paciente con DM. En este cometido las intervenciones con apoyo digital pueden ser efectivas en la educación en el autocontrol del paciente (A).

Se mantiene el ciclo de decisión centrado en el paciente (tabla 4.1) de la DM incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
Recalcan que el abordaje de la modificación de los estilos de vida (MEV) y los aspectos psicosociales son los puntales sobre los que pivota el manejo de la DM, de ahí que debe educar sobre el autocontrol, la nutrición y la utilización de la medicación.
Se mantiene el formato de  listado de la evaluación médica del paciente con DM  siendo muy útil (tabla 4.1).
Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico (A), clasificación de la DM (A), complicaciones derivadas de la misma (A) y comorbilidades (A). 
Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con DM establecida. (A). Desarrollar un plan para el cuidado continuo.(A)
Las visitas de seguimiento se encuentran listadas en la tabla 4.1.
Se debe evaluar el RCV (desarrollado en la sección 10), complicaciones relacionadas con la DM, la hipoglucemia con las que calcular los objetivos terapéuticos.(B)

Todos los pacientes deben recibir recomendaciones sobre las actividades de medicina preventiva que deben tener en cuenta, inmunizaciones, cribado del cáncer, controles oftalmológicos, dentales, del podólogo…

**La subsección "Inmunizaciones" se ha vuelto a revisar la información sobre la vacunación antigripal en pacientes con DM con enfermedad cardiovascular –ECV- (2022).

La recomendación de que  las vacunas en niños y adultos (tabla 4.5) con DM deben administrarse según su calendario vacunal dependiendo de la edad (A), que tiene si cabe mayor importancia este año con la infección por coronavirus 2019 (COVID-19). (2022).
Se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y la hepatitis B (2-3 dosis en adultos no vacunados) y se mantiene la recomendación de aplicar la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13 valente (PCV13) en niños antes de los 15 meses de edad  (4 dosis). 
Entre los 6 y 18 años en niños insuficientemente vacunados se administrará la VN de polisacáridos 23 valente (PPSV23) preferentemente después de la PCV13.

En los adultos con DM se administrará una dosis de PPSV23 entre los 19-64 años y otra dosis en ≥65 años. Esta vez destacan que la PCV13 no se recomienda rutinariamente, valorar según el riesgo,  por encima de los 65 años.(2022).
La PCV13 se recomienda en individuos inmunocomprometidos como aquellos con enfermedad renal crónica (ERC), anesplénicos, implantes cocleares,…
En la subsección sobre la vacuna contra el COVID-19 se ha actualizado la evidencia (2022)
En los pacientes con DM1 tras el diagnóstico se debería evaluar la enfermedad tiroidea autoinmune y hacerlo periódicamente (B, 2022). Y, en estas personas ante síntomas gastrointestinales (GI) o analíticos sugestivos debería evaluarse la posibilidad de celiaquía (B)

La DM aumenta el riesgo de cáncer, de ahí que se recomiende el cribado del mismo ante antecedentes familiares o de sospecha.
La alteración cognitiva precursora de demencia es más frecuente en el paciente con DM, de modo que recomiendan simplificar los tratamientos con los que minimizar el riesgo de hipoglucemia (B)

Se recomienda en el paciente con DM2 o PRED con elevación de las encimas hepáticas (ALT) o ecografía hepática sugestiva de hígado graso  ser evaluado para descartar la esteatohepatitis o fibrosis hepática. (C). Se ha revisado la tabla 4.6 y 4.7 con respecto al manejo de la esteatohepatitis no alcohólica (NAFLAD Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) siguiendo las recomendaciones de la American Gastroenterological Association.

Se debe determinar  los niveles de testosterona en los varones con síntomas o signos de hipogonadismo (reducción de la libido, actividad sexual, disfunción eréctil)  (B)


8.- Facilitar el cambio del comportamiento y del bienestar para mejorar los resultados de salud  (sección 5, s S60–S82) 
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S46/138926/4-Comprehensive-Medical-Evaluation-and-Assessment

Existen cuatro momentos críticos para evaluar las necesidades de educación para el autocontrol de la DM con el que adquirir habilidades de apoyo con las que afianzar la terapia nutricional y de bien estar en general: 

I, en el momento del diagnostico;
II, anualmente y/o cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento;
III, cuando se existen complicaciones en su implementación (médicos, físicos o psicosociales) o
IV; existen cambios vitales en el paciente. (E)

La educación en el autocuidado de la DM y el apoyo de la misma estará centrado en el paciente utilizando técnicas individuales o grupales utilizando o no tecnología (A).
La tecnología puede ayudar a romper algunas barreras en este aspecto (B).
Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM se basaran en incidir en una alimentación saludable y variada en alimentos y con proporciones adecuadas de micronutrientes con las que alcanzar y mantener el peso corporal, los objetivos individualizados de glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, al tiempo que se retrasan o previenen las complicaciones de la DM.
Las subsecciones de HC y grasas incluye recomendaciones adicionales con las evidencias relacionadas con dichos micronutrientes, enfatizando sobre la calidad de los HC, estableciendo un objetivo sobre la fibra a consumir (2022)
No existe un porcentaje ideal de calorías (sean de los hidratos de carbono, grasas o proteínas) en la población con DM, por lo que se debe prescribir  una dieta individualizada en cada paciente.

El apartado de actividad física en los adultos con DM se ha desglosado en subsecciones de actividad física de base y el tiempo en estado sedentario con el fin de promover actividades no sedentarias en este tipo de personas.
Aconsejan recomendar a todos los pacientes que no deben fumar (A), tampoco cigarrillos electrónicos (A).
Se debe evaluar los síntomas de la DM como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación. (B)


9.- Los objetivos glucémicos (sección 6, s83-96)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S83/138927/6-Glycemic-Targets-Standards-of-Medical-Care-in

El control glucémico se evalúa mediante la medición de la HbA1c,  la monitorización continua de glucosa (MCG) utilizando el tiempo en rango (TER) y/o el indicador de gestión de la glucemia (IGG)y el autocontrol glucémico (ACG) (2022). 
En la MCG re
saltan el papel de los parámetros TER e IGG.
El TER indica el porcentaje de tiempo de la glucemia dentro del rango objetivo, el IGG indica el nivel medio de HbA1c que cabría esperar basándose en la glucosa media medida (2022).

Los umbrales de TER se eliminan de la Recomendación 6.4, y se remite al  lector a consultar esos valores en la Tabla 6.2. (2022)
Una evaluación de 14 días de monitorización continúa de la glucosa del TER y el IGG puede servir como sustituto de la HbA1c (2022).
Si de detectan resultados discordantes entre MCG, ACG y HbA1c pueden ser el resultado de determinadas condiciones clínicas o de la variabilidad glicémica (2022).

No se modifican las recomendaciones respecto al control glucémico: dos veces al año en los pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos y al menos trimestralmente en los pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y/o que no cumplen los objetivos. (E)

Evaluar la glucemia (HbA1c u otra medición glucémica) por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos terapéuticos (y que tienen un control glucémico estable). (E)
El TER se asocia con el riesgo de complicaciones microvasculares, es un punto final aceptable para los ensayos clínicos (ECA), y puede utilizarse para la evaluación del control glucémico.
Es apropiado un objetivo de HbA1c inferior a 7% para muchos adultos no gestantes sin hipoglucemia significativa (A).
Si se utiliza MCG, un objetivo paralelo puede ser TER dentro de rango superior a 70% con un TER debajo del rango 4% como se muestra en la Fig. 6.1 (B).

Según el criterio del sanitario y del paciente, un objetivo de HbA1c inferior a 7% puede ser aceptable, e incluso beneficioso, si se puede lograr con seguridad sin una hipoglucemia significativa o efectos adversos. (B) (2022)
Objetivos menos estrictos de la HbA1c (inferior a 8%) pueden ser apropiados para los pacientes con una esperanza de vida limitada, o cuando los perjuicios del tratamiento son mayores que los beneficios. (B). 

Reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo sobre la base de los criterios de la Fig. 6.2 y en los adultos mayores (E)
La variabilidad de la glucosa y la asociación de la hipoglucemia se añadieron a la subsección

** Hipoglucemia.
Destacan el apartado Prevención de la hipoglucemia: Se han desarrollado programas de formación para aumentar la concienciación sobre la hipoglucemia y para desarrollar estrategias para reducir la hipoglucemia, entre ellos el Programa de Formación en Concienciación sobre la Glucosa en la Sangre, el Programa de Dosis Ajustada a la DAFNE (dose adjustment for normal eating) y DAFNEplus y DAFNEplus.
Por el contrario, algunas personas con DM1 y con hipoglucemia que tienen miedo a la hiperglucemia son resistentes a la relajación de los objetivos glucémicos. (2022)
Recalcan que cualquier persona con hipoglucemias recurrentes o hipoglucemia desapercibida debe ajustar su tratamiento hipoglucemiante.

Independientemente de los factores que contribuyen a la hipoglucemia y a la hipoglucemia desapercibida, se trata de un problema médico urgente que requiere intervención. (2022)


10.- Tecnología y DM (sección 7, s97-112)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S97/138911/7-Diabetes-Technology-Standards-of-Medical-Care-in

Aunque se mantienen la mayor parte de las recomendaciones sin apenas modificaciones se han añadido nuevas sobre todo en el subapartado de la MCG.
Principios generales sobre dispositivos: se introducen en la sección de tecnología, cuando anteriormente estos conceptos estaban distribuidos a lo largo de la sección. "Autocontrol de la glucosa en sangre" ha sido sustituido por el más comúnmente utilizado "control de la glucosa en sangre" en toda la sección.
En todas las recomendaciones generales sobre el tipo y la selección de dispositivos se ha hecho hincapié en individualizar las decisiones decantándose en función de las necesidades específicas de la persona, sus deseos, su nivel de habilidad y la disponibilidad de los dispositivos. (2022)
En el caso de una persona cuya diabetes esté parcial o totalmente manejada por otra persona (por ejemplo, un niño pequeño o una persona con deterioro cognitivo), las habilidades y los deseos del cuidador forman parte del proceso de toma de decisiones. (E) (2022)

***Automonitorización de la glucemia:

En este apartado aunque han mantenido las recomendaciones se les ha rebajado el grado de evidencia y se han añadido recomendaciones sobre cuándo acceder a la monitorización de la glucosa en sangre. (2022)
Cuando se prescriba un dispositivo, garantizar que las personas con diabetes/cuidadores reciban educación y formación inicial y continua, ya sea en persona o a distancia, y una evaluación periódica de la técnica, los resultados y su capacidad utilizar los datos, incluida la carga/compartir los datos (si procede), para ajustar la terapia. (C)
Nueva recomendación, los estudiantes deben recibir apoyo en la escuela en el uso de la tecnología de la diabetes, incluida la INS subcutánea, plumas de insulina y sistemas de administración de insulina automatizados. (E) (2022)

 ***Respecto al control de la glucemia:

No hay modificaciones:
Las personas con DM deberían disponer de dispositivos de control de glucosa en sangre, indicados según por sus circunstancias, preferencias y tratamiento.
Las personas que utilicen dispositivos de MCG deben tener acceso a los dispositivos en todo momento. (A)
Las personas que se administren ins utilizando la MCG deben ser alentadas a realizar controles. (B)
Se mantienen la exigencia sobre los criterios de seguridad sobre los glucómetros y las tiras reactivas

***En el apartado MCG es donde aparecen nuevas recomendaciones, a destacar el uso de MCG en pacientes DM2.
La frecuencia de uso de los sensores también se ha añadido al texto de la sección "Dispositivos de control continuo de la glucosa" así como una reestructuración del texto de esta sección en función del diseño.
Las recomendaciones relativas al uso de la MCG se dividieron entre adultos y los jóvenes.
La MCG en tiempo real (A) o la monitorización intermitente de glucosa continua (B) deberían ofrecerse en adultos con diabetes con múltiples inyecciones diarias o una infusión subcutánea continua de INS que sean capaces de utilizar los dispositivos de forma segura. (2022)
La MCG en tiempo real (A) o la monitorización intermitente(C) pueden utilizarse para el control de la diabetes en adultos con DM con INSB que son capaces de utilizar los dispositivos de forma segura. (2022)
La MCG en tiempo real  B o la monitorización con escaneado continuo intermitente (E) deberían ofrecerse para el control de la DM en jóvenes con DM1 con múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea continua de INS que sean capaces de utilizar el dispositivo de forma segura. (2022)
La MCG en tiempo real o de forma intermitente deberían ofrecerse para el control de la DM en jóvenes con DM2 con inyecciones diarias múltiples o INS subcutánea continua que son capaces de utilizar los dispositivos de forma segura. (E) (2022)
La recomendación relativa al uso periódico de la MCG o el uso de la MCG profesional se ha simplificado.
 El uso periódico de MCG en tiempo real o de forma intermitente o el uso de la monitorización continua profesional  puede ser útil en circunstancias en las que el uso de MCG no es apropiado, deseado o disponible. (C) (2022)

***Respecto a los sistemas de INS:

Las "plumas inteligentes" se denominan ahora "bolígrafos de INS conectados", y se han añadido  más evidencia al contenido de las plumas de INS.(2022)
En la mayoría de los casos se prefieren las plumas de INS, pero pueden utilizarse jeringas de INS (C).

***En lo que concierne a las Bombas de INS y sistemas automáticos de administración de INS (AID: Automated insulin delivery)

La discusión de los AID se ha combinado con la con la subsección de bombas de INS y se ha separado de la subsección "Sistemas de circuito cerrado".
Se mantienen las recomendaciones de suministrar AID a los jóvenes y adultos con DM1(A), a otros tipos de DM con déficit de INS (E),  y a jóvenes y adultos con DM2 con inyecciones diarias múltiples (A)

***Sistemas de bucle cerrado

Si los pacientes de optan por sistemas no aprobados por la FDA, como los sistemas de circuito cerrado, se les debe ayudar para garantiza la seguridad del paciente. (E)

***Tecnología sanitaria digital

Los sistemas que combinan la tecnología y el coaching en línea pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la PRED y DM. (B)

***Atención a los pacientes hospitalizados

Se han incluido los procedimientos ambulatorios y la consideración de que las personas deben poder seguir utilizando durante los procedimientos hospitalarios y/o cuando puedan utilizarlos con seguridad y se disponga de supervisión. (E).(2022)


11.- Manejo de la obesidad en el tratamiento de la DM2. (Sección 8, s113 ).
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S113/138906/8-Obesity-and-Weight-Management-for-the-Prevention

El título se ha cambiado a "Obesidad y  control del peso para la prevención y el tratamiento de la DM2".
La obesidad sigue siendo un objetivo relevante en el manejo del paciente con DM2.
La cirugía metabólica mejora notablemente el control glucémico y a menudo conduce a la remisión de la DM, la mejora de la calidad de vida, la mejora de los resultados cardiovasculares y una reducción de la mortalidad.

La importancia de abordar la obesidad está respaldada por numerosos estudios que demuestran que tanto la obesidad como la DM aumentan el riesgo de infecciones más graves por coronavirus 2019 (COVID-19).
Permanecen todas las recomendaciones ya existentes en este apartado manteniendo el grado de evidencia
El concepto de distribución del peso y el patrón y la trayectoria de aumento de peso, además del peso y el IMC, se ha añadido a la subsección Evaluación
Evaluar el peso y su evolución frecuentemente, en determinadas condiciones clínicas, puede ser necesario controlar el peso con mayor frecuencia.
Utilizar un lenguaje centrado en el paciente y sin prejuicios que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores, incluyendo un lenguaje que dé prioridad a las personas (por ejemplo, "persona con obesidad" en lugar de "persona obesa"). (E)

***Dieta, actividad física y terapia conductual:

Dieta, actividad física y terapia conductual son claves para lograr y mantener una pérdida de peso, adecuándose a las preferencias y necesidades del paciente. (A)

Dieta, actividad física y terapia conductual para lograr y mantener una pérdida de peso del 5% para la mayoría de las personas con DM2 y sobrepeso u obesidad. La pérdida de peso adicional suele dar lugar a más mejoras en el control de la diabetes y el riesgo cardiovascular. (B)

Las desigualdades en salud pueden afectar negativamente al aumento del riesgo de DM y de complicaciones.
Son recomendables programas de mantenimiento del peso a largo plazo, dietas estructuradas muy bajas en calorías pueden ser prescrita para individuos seleccionados.
Para los que logran los objetivos de peso, son recomendables programas de mantenimiento del peso a largo plazo (1 año). Dichos programas deben, como mínimo, proporcionar contacto y apoyo mensual, recomendar seguimiento continuo del peso corporal y otras estrategias de autocontrol, fomentando la actividad física regular (200-300 min/semana). (A)
No hay pruebas claras de que los suplementos dietéticos sean eficaces para la pérdida de peso. (A) (2022)

***En la tabla 8.1 se detallan las posibles opciones terapéuticas para el manejo del sobrepeso y la obesidad: nutricionales, farmacológicas o quirúrgicas.
En la tabla 8.2 se detallan los medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad, esta tabla se ha actualizado para incluir la semaglutida.

A la hora de decantarse por un grupo terapéutico en pacientes con DM2 y con sobrepeso u obesidad, habrá que tener en cuenta su comportamiento sobre el peso. (B). Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1) y los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) se mantienen como la opción más recomendada. 

De igual forma es aconsejable sopesar el efecto sobre el peso de otros medicamentos usados para patologías concomitantes (corticoides, antidepresivos…)(E)
 Los medicamentos para adelgazar son eficaces como complemento de la dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual de comportamiento para personas seleccionadas con DM2 y un IMC 27 kg/m2. Los beneficios potenciales y riesgos deben ser considerados. (A)
Si la respuesta de un paciente a la medicación para la pérdida de peso es efectiva, es  recomendable su uso continuado, pero cuando la respuesta es insuficiente o si hay problemas significativos, conviene interrumpir la medicación. (A)

***Las recomendaciones para cirugía metabólica se mantienen contemplando no solo la DM sino también la existencia de otras comorbilidades. Recomendable en pacientes con DM2 e IMC de 40 kg/m2 y a considerar en pacientes con  DM2 e IMC de 30,0-34,9 kg/m2 si no logran sus objetivos con métodos no quirúrgicos. (A)

***La subsección "Dispositivos médicos para la pérdida de peso" se ha revisado para incluir más información sobre un hidrogel oral recientemente aprobado.
La cirugía metabólica debe realizarse en centros multidisciplinarios con experiencia (E ). Deben evaluarse psicológica y socialmente los pacientes antes y después de la cirugía ( C).
Las personas que se someten a cirugía metabólica deberían recibir atención médica y conductual a largo plazo y un control rutinario de micronutrientes, nutricional y metabólico. (B) (2022).
Se ha incluido una nueva recomendación y una discusión sobre la hipoglucemia postbariátrica, sus causas, diagnóstico y el manejo se han añadido.
Si se sospecha hipoglucemia, la evaluación clínica debe excluir  trastornos que contribuyan a la hipoglucemia, y el manejo incluye educación, terapia nutricional con un dietista con experiencia, y tratamiento farmacológico. (A) 
La MCG debe considerarse como un importante complemento para minimizar el riesgo de hipoglucemia, especialmente para aquellos con hipoglucemia severa o hipoglucemia inadvertida. (E) (2022)


12.- Tratamiento farmacológico del control glucémico. (Sección 9, s125-143)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S125/138908/9-Pharmacologic-Approaches-to-Glycemic-Treatment

***El tratamiento farmacológico de la DM1:
Respecto a las recomendaciones en el tratamiento farmacológico de la DM1 no hay novedades notables.

La INS sería el tratamiento de la DM1, la utilización de análogos de la INS se ha asociado con menos riesgo de hipoglucemia, menor ganancia ponderal y reducciones de la HbA1c que las INS humanas.
Los nuevos análogos de acción prolongada (U-300 glargina o degludec) presentan menor riesgo de hipoglucemia comparado con la glargina U-100 en pacientes con DM1.
El tratamiento intensivo con múltiples inyecciones diarias o con infusión continua de INS subcutánea (ICIS) reduce la HbA1c y se asocia con mejores resultados a largo plazo.
La llegada de los MCG a la práctica clínica ha demostrado ser beneficiosa para las personas que utilizan INS.
Al elegir entre los sistemas de administración de INS deben considerarse las preferencias del paciente coste, tipo de  INS y régimen de dosificación, y la capacidad de autogestión.

La FDA ha aprobado dos sistemas híbridos de bomba de circuito cerrado (también llamados sistemas de administración automática de INS (AUI). La seguridad y eficacia de los sistemas híbridos de bomba de circuito cerrado (AUI/AID) ha demostrado ser superior a la bomba con sensores para el control glucémico y la reducción de la hipoglucemia en adolescentes y adultos con DM1.
Debiera considerarse el manejo intensivo con INS mediante un sistema de infusión continua de INS subcutánea (ICIS) y la MCG en la mayoría de los individuos con DM1.
 Los sistemas AUI/AID pueden considerarse en individuos con DM1 que sean capaces de utilizar el dispositivo de forma segura (ya sea por sí mismo o con un cuidador) con el fin de mejorar el tiempo en el rango y reducir la HbA1c y la hipoglucemia.
Se ha incluido el contenido de grasas y proteínas, además de los HC, como parte de la educación sobre la adecuación de la dosis de INS en las comidas.
Aparecen nuevas figuras y tablas:
Fig. 9.1, "Elección de regímenes de INS en personas con DM1"
Fig.9.2, "Resumen simplificado de las indicaciones de la terapia de sustitución de células B pancreáticas en personas con DM1"
Tabla 9.1,"Ejemplos de regímenes de INS subcutánea", del manejo de pacientes adultos con DM1 del consenso de ADA-EASD han sido añadidos a la guía.
Se ha actualizado la tabla 9.2.

***El tratamiento farmacológico de la DM2:

Tabla 9.2-Factores específicos del fármaco y del paciente a tener en cuenta al seleccionar fármacos en adultos con DM.
1.-La terapia inicial de primera línea depende de las comorbilidades, factores de tratamiento centrados en el paciente, incluyendo los costes y consideraciones de acceso, y las necesidades de gestión, pero generalmente incluirá MET y MEV.
Pueden considerarse agentes adicionales y/o alternativos en circunstancias especiales, como en individuos con riesgo establecido o riesgo de complicaciones CV o complicaciones renales.
La DM2 es una enfermedad crónica progresiva, con el tiempo suele precisar de un tratamiento combinado.
La elección de la medicación de segunda línea se basa en las características clínicas y preferencias del paciente. Pueden utilizarse seis familias farmacológicas: las sulfonilureas (SU), las glitazonas (GTZ), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDDP-4), los iSGLT-2, los aGLP-1 y la INS basal (tabla 9.2).

El tratamiento combinado al inicio puede considerarse si el valor de la HbA1c% es superior a 1,5% del objetivo determinado.
El estudio Vildagliptin Efficacy in combination with metfoRmIn For earlY treatment of type 2 diabetes (VERIFY) demostró que la terapia combinada inicial es superior a la adición secuencial de medicamentos, por eso no se deben retrasar las recomendaciones de intensificación del tratamiento para los pacientes que no cumplan los objetivos.

En pacientes que presenten glucemia basal superior a 300 mg/dL o HbA1c superior a 10% o síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia) o de catabolismo (pérdida de peso) iniciar la terapia con INS.
Como en las últimas ediciones es fundamental consultar la Figura 9.3-Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en adultos con DM2. Adaptación del Comité de Práctica Profesional de la ADA. El algoritmo de la figura 9.3 mantiene la estructura de la última edición.

Las principales novedades en esta relevante figura son:
1. Título y objetivo del algoritmo. Dado el importante impacto que los ensayos de resultados CV han tenido en la comprensión del manejo de la DM2 y las diferentes directrices y algoritmos propuestos por parte de las distintas sociedades, era importante identificar el propósito de la Fig. 9.3, reconociendo que ningún de los algoritmos cubre todas las circunstancias u objetivos.
El propósito de esta guía es apoyar la consecución de los objetivos glucémicos para reducir las complicaciones a largo plazo, destacando los aspectos de la terapia que apoyan los objetivos centrados en el paciente.
Por lo tanto, el alcance de este algoritmo se define como el "Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en adultos con DM2".
Con este objetivo, el estado glucémico debe ser evaluado, y el tratamiento debe ser modificado regularmente (por ejemplo, al menos dos veces al año si está estable y más a menudo si no se alcanza el objetivo) para alcanzar los objetivos de centrado en el paciente y evitar la inercia terapéutica.
Reconociendo los múltiples objetivos del tratamiento y las comorbilidades de las personas con DM2, los enfoques terapéuticos iniciales alternativos a la MET son aceptables, dependiendo de las comorbilidades, el tratamiento centrado en el paciente y las necesidades de gestión de la glucemia y la comorbilidad.

El régimen terapéutico debe adaptarse a las comorbilidades (Fundamentalmente: enfermedad cardiovascular aterosclerótica –ECVa-, enfermedad renal crónica –ERC-, enfermedad cardiovascular-ECV), con el objetivo de plantear un tratamiento centrado en el paciente.

2. Si predomina la ECVa establecida: Usar preferentemente aGLP-1 con demostrado beneficio CV o iSGLT-2 con demostrado beneficio CV (si lo permite el filtrado glomerular estimado -FGe). (A).

3. Insuficiencia cardíaca -IC-.-  Se destaca la evidencia emergente de la mejora en los resultados CV con los iSGLT2 en personas con DM2 e IC existente.

4. ERC: Ha sido actualizada en base a las poblaciones estudiadas en los estudios de resultados renales y CV y para especificar recomendaciones cuando se requiere una intensificación (por ejemplo, para los pacientes con un iSGLT2, considerar incorporar aGLP-1 y viceversa).
Si estos no existen la elección terapéutica se realizará en función de los efectos secundarios tales como la hipoglucemia, la ganancia ponderal, el coste económico y siempre contemplando las preferencias del paciente.

5. Los algoritmos anteriores han transmitido la adición secuencial de la terapia. Reconociendo la importancia de adaptar el régimen terapéutico a las necesidades individuales y a las comorbilidades, el principio de incorporación se enfatiza a lo largo de Fig. 9.3. No toda intensificación del tratamiento se traduce en una terapia secuencial, sino que en algunos casos puede ser preciso suspender o cambiar la terapia actual para adaptarse a la cambios necesarios.
Por ejemplo, se recomienda la interrupción del iDPP-4 cuando es preciso introducir un aGLP-1. Además, cuando los agentes cardioprotectores (p. ej., iSGLT2, aGLP-1) se introducen en el régimen, esto puede requerir el suspender de la terapia actual para minimizar la hipoglucemia, dependiendo del estado de la HbA1c.

6. Intensificación del tratamiento. Para el individuo con ERC  establecida o alto riesgo o IC  cuya HbA1c se mantiene por encima del objetivo, la intensificación del tratamiento debe basarse en las comorbilidades, los factores de tratamiento centrados en el paciente, y las necesidades de manejo, como se destaca en el lado derecho de la Fig. 9.3.

7.Eficacia. Se deben considerar los agentes que proporcionen una eficacia adecuada para alcanzar y mantener los objetivos glucémicos (Tabla 9.2), teniendo en cuenta factores adicionales centrados en el paciente (por ejemplo, centrarse en minimizar la hipoglucemia, centrarse en minimizar el aumento de peso y promover la pérdida de peso, y consideraciones de acceso/coste).

8. Cuando la prioridad es minimizar las hipoglucemias mantienen las opciones de iDDP-4, aGLP-1, iSGLT-2 o glitazonas (GTZ).

9. Minimizar el aumento de peso/promover la pérdida de peso. Cuando la prioridad es perder peso o minimizar la ganancia de peso. Los agentes preferibles son: aGLP-1 o iSGLT-2.

10. Cuando se contempla el coste económico además de GTZ y SU se han equiparado las INS que se puedan adquirir a menor coste. El acceso y el coste son consideraciones universales. Existen presentaciones genéricas de determinados medicamentos.

Se ha actualizado la tabla que hace referencia  a los costes económicos de los fármacos Tabla 9.3 -Media mensuales del precio medio y del coste medio nacional de adquisición de medicamentos.
Tabla 9.2-Factores específicos del fármaco y del paciente a tener en cuenta al seleccionar fármacos en adultos con DM.
Figura 9.4-Intensificación de las terapias inyectables en la DM2.
Se han revisado las terapias de primera línea y las terapias iniciales según comorbilidades, factores de tratamiento centrados en el paciente, y las necesidades de gestión.
El tratamiento de primera línea depende de comorbilidades, factores de tratamiento centrados en el paciente y de las necesidades de manejo y generalmente incluye MET y una amplia de estilo de vida. (A)

Otros medicamentos (aGLP-1, iSGLT2), con o sin MET en función de las necesidades glicémicas, son una terapia inicial adecuada para las personas con DM2 con o en alto riesgo de enfermedad CVe, IC y/o ERC (Fig. 9.3). (A)
Se ha actualizado con otras consideraciones para la continuación del tratamiento con MET después de haber iniciado el tratamiento con INS. La MET debe continuarse al iniciar el tratamiento con INS (a menos que esté contraindicada o no se tolere) para obtener beneficios glucémicos y metabólicos. (A)

Se ha añadido una nueva recomendación sobre el uso de la INS y la combinación con un aGLP-1.
Si se utiliza INS, es recomendable la terapia combinada con un aGLP-1 para una mayor eficacia y la durabilidad del efecto del tratamiento efecto. (A) 
Los resultados de los ECA apoyan a los aGLP-1 como la opción preferida para los pacientes que requieren aumentar el control glucémico con terapia inyectable.

***En cuanto a la utilización de la INS en el paciente con DM2 no hay modificaciones. 

Destacan que los análogos prolongados, sean la INS glargina-100 como la INS detemir han demostrado reducir el riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna en comparación con la INS humana, aunque estas ventajas son modestas y pueden no persistir. 
A su vez los últimos análogos prolongados de la INS (INS glargina-300 y la INS degludec) pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en relación con la INS glargina-100 cuando se utilizan en combinación con  antidiabéticos no insulínicos -ADNI-.


13.- Enfermedad cardiovascular y manejo del  riesgo CV . (sección 10, s144-174).
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S144/138910/10-Cardiovascular-Disease-and-Risk-Management

Se ha cambiado en  la pág. S145. Figura 10.1.Enfoque multifactorial para la reducción del riesgo de las complicaciones de la DM.Control de la glucemia, presión arterial (PA) y lípidos y la incorporación de terapias específicas con beneficiosos CV y renales (valoración individual).(2022)

***En la hipertensión arterial (HTA)  el umbral a partir del cual la PA en el paciente con DM es considerado tributario de tratamiento farmacológico (previo modificaciones de estilos de vida) es de ≥ 140/90 mmHg (A).
En pacientes con ECV y con una PA ≥ 180/110 mmHg  podría diagnosticarse de HTA (E).(2022)
Esto se basa en los resultados de ECA como el ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), del ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation  Blood Pressure), del HOT (Hypertension  Optimal Treatment) e incluso del SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention  Trial), aunque en éste no incluyó pacientes con DM. 

En el paciente con DM, los objetivos de PA deben individualizarse en función del  RCV, los efectos adversos de los fármacos y sus preferencias (B). (2022)
Si presenta alto RCV (ECV arteriosclerótica –ECVa- previa o riesgo de ECVa a 10 años *, superior o igual a 15%), un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg puede ser apropiado, si se consigue con seguridad (B) y < 140/90 mmHg ( riesgo de ECVa inferior15%) (A).

El tratamiento intensivo (PA sistólica –PAS- inferior a  120 mmHg) no reduce los EvCV, pero reduce el riesgo de enfermedad cerebrovascular (AVC) a expensas de incremento de los efectos adversos. No se recomienda el uso preferencial de antihipertensivos al acostarse. (2022)
En la pág. S147. Tabla 10.1, se ilustran los ECA con los objetivos conseguidos.
En la pág. S149, Figura 10.2, no se modifica el algoritmo de tratamiento en el que se proponen añadir los antagonistas de los receptores mineralcorticoides en los pacientes con HTA resistente (no se consigue el control con tres fármacos incluido un diurético) (B).
Si la PA de inicio es ≥ 160/100 mmHg además de la modificación de los estilos de vida (MEV) se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos juntos en un mismo comprimido (A) .
Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los Receptores de la angiotensina II (ARA2) y se recomiendan como fármacos de primera línea en HTA, en pacientes con DM y enfermedad coronaria (A).
Los IECA o los ARA2 a dosis máxima son los fármacos de primera línea en HTA si el paciente con DM presenta un cociente albumina/creatinina (CAC) ≥ 300 mg/g (A) o 30-299 mg/g (B).

Calculador (American College of Cardiology/ American Heart Association -ACC/AHA)(ACC/AHA)  para estimar riesgo de ECVA. (http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus).

En mujeres embarazadas con DM y HTA previa el objetivo es  115-135/85 mmHg, en interés de  reducir el riesgo de una HTA materna acelerada (A) y minimizar el retraso de crecimiento fetal (E) (ver apartado al efecto) (2020).
Todos los pacientes con DM y HTA, deberían monitorizar su PA a domicilio (A). (2020)
Se aconseja nuevamente a todos los pacientes con DM2 y HTA controlar y monitorizar su PA  (Automedida domiciliaria de la Presión Arterial -AMPA-y Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial –MAPA-2020) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca, HTA enmascarada y mejorar la adherencia a la medicación (B).

***En cuanto al control lipídico, al margen de la MEV, focalizado en la pérdida de peso, recomiendan la Dieta Mediterránea, reduciendo las grasas saturadas y trans; incrementando la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, fibra, ingesta de estanoles/esteroles  e incrementar la actividad física para mejorar el perfil lipídico en los pacientes con DM (A).

Del mismo modo se debe optimizar el control glucémico si los niveles de triglicéridos (TRIG) están elevados (≥ 150 mg/dl [1,7 mmol/l]) y/o las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) están bajas (inferior a 40 mg/dl [1,0 mmol/L] en varones e inferior a 50 mg/dl [1,3 mmol/L] en mujeres) (C).

Prevención primaria:
En los pacientes con DM entre 40-75 años sin ECVa previa utilizar estatinas de moderada intensidad (A).

 En pacientes con alto riesgo de ECVa o entre 50-70 años, es razonable el uso de estatinas de alta intensidad (B).
En pacientes entre 20-39 años con factores de riesgo de ECVa, sería razonable iniciar estatinas con MEV (C).
En pacientes con alto RCV (ECVa superior o igual a 20%), añadir ezetimibe a la dosis máxima tolerada de las estatinas para reducir un 50 % o más del LDL-c (C). Existe poca evidencia en mayores de 75 años. (2022)

Prevención secundaria:
A
nte pacientes de cualquier edad con DM y antecedente de ECVa previa se debe añadir una estatina de alta intensidad a la MEV (A).
Si existe una ECVa previa y el LDL-c es ≥ a 70 mg/dl  utilizando una dosis máxima de estatinas  se puede añadir otro fármaco hipolipemiante no estatínico como  ezetimibe o un inhibidor del Proprotein convertase subtilisin/kexintype 9 (PCSK9) (A),el ezetimibe es preferible al ser más barato. 
En pacientes con DM mayores de 75 años podría ser adecuado iniciar el tratamiento con estatinas después de valorar el riesgo/beneficio (C) y continuar con el tratamiento en los tratados con estatinas (B).
En pacientes con TRIG superior o igual a 500mg /dl y especialmente superior a 1.000 mg/dl, considerar tratar para reducir el riesgo de pancreatitis (C). (2022)

Hay que recordar que las estatinas están contraindicadas en la gestación (B).
En la pág, S152.Tabla 10.2 detalla la potencia de las diferentes estatinas. Varios estudios han demostrado un moderado incremento de la incidencia (OR 1,09) de DM con el uso de estatinas, menor a la prevención de EvCV.
En pacientes con ECVa u otros factores de riesgo (FRCV) en tratamiento con estatinas con un buen control de LDL-c pero triglicéridos elevados (inferior a 500 mg/dl) añadir el etilicosapent  (éster de ácido graso omega-3) puede reducir el RCV (A).

Otras combinaciones como estatinas más fibratos no han demostrado reducir el RCV arteriosclerótico, y generalmente no se recomiendan (A) ni tampoco las estatinas más niacina (A). 

**La terapia antiagregante se mantiene como en años anteriores.

Se mantiene la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes con DM y ECVa previa (A).
Si alergia a la aspirina, utilizar clopidogrel (75 mg/día) (B).

Doble terapia antiagregante (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12) durante un año tras un síndrome coronario agudo (A), y más allá de este período debería considerarse en pacientes con intervención coronaria, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado para prevenir eventos CV mayores (A).

Doble terapia (aspirina con dosis baja de rivaroxavan) debería considerarse en pacientes con patología coronaria estable y/o enfermedad arterial periférica con bajo riesgo de sangrado para prevenir eventos CV y eventos adversos en las extremidades (A).
En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75–162 mg/d) en las personas con DM que tienen un alto RCV, después de discutir con el paciente sobre los beneficios CV frente al hecho de aumentar el riesgo de sangrado (A).
Con la evidencia actual (ARRIVE, ASPREE ,ASCEND y ADAPTABLE) en prevención primaria, el uso de la aspirina en general, puede no recomendarse. En la doble terapia de antiagregantescon anticoagulantes se presentan nuevas evidencias (THEMIS, THEMIS-PCI, COMPASS, y VOYAGER PAD).

** Enfermedad cardiovascular (ECV)

En pacientes asintomáticos no se recomienda el cribado de rutina dela enfermedad coronaria (A). (2022)
En pacientes con una ECVa conocida, en particular enfermedad coronaria, considerar la terapia con IECA o ARA2  para reducir el riesgo de EvCV (A). 
En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), los betabloqueantes (BBs) deberían continuar su tratamiento al menos 3 años posterior al evento (B).
Se desarrollan con más profundidad las conclusiones de los grandes ECA, en los estudios de seguridad CV (en la pág S159. Tabla 10.3A.IDPP4, la pág S160.Tabla 10.3B. aGLP-1 y la pág S162.Tabla 10.3C. iSGLT2, han introducido el DAPA-CKD, VERTIS, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced y SCORED/SOLOIST-WHF) partir de los cuales se ha variado la recomendación de utilizar aquellos fármacos antidiabéticos con mayor impacto en la prevención CV.

-Entre los pacientes que tienen ECVa o ERC establecida, se recomiendan iSGLT2 o aGLP-1 con beneficio demostrado de reducción de ECV (A). 
En los pacientes con ECVa, múltiples FRCV de ECVa o ERC,  se recomienda un iSGLT2 con beneficio demostrado en la ECV para reducir el riesgo de EvCV y/o hospitalización por ICC (A).

-En los pacientes con ECVa o múltiples FRCV de ECVa, se recomienda un aGLP-1 con beneficio demostrado en ECV para reducir el riesgo de EvCV (A).
En los pacientes con ECVa o múltiples FRCV de ECVa, combinar un iSGLT2 y un aGLP-1 con beneficio demostrado de reducción de ECV y eventos renales (A). (2022)

-En los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr), considerar un iSGLT2 para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte CV (A).
Pacientes con ICFEr considerar los betabloqueantes (BBs) con beneficios CV , a no ser que estén contraindicados (A).
En pacientes con IC estable, mantener la MET si FGe superior a 30 ml/min/1,73 m2 , pero debería evitarse en IC inestable o hospitalización por IC (B).
En la pág. S168. Figura 10.3. Enfoque para la reducción del riesgo CV con terapia iSGLT2 o arGLP-1. 


14. Enfermedad renal crónica (sección 11, s175-184)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S175/138914/11-Chronic-Kidney-Disease-and-Risk-Management

**En cuanto a la ERC se mantienen las recomendaciones anteriores aconsejando evaluar una vez al año la albuminuria urinaria (en forma de CAC) y la FGe (preferencia por Chronic Kidney Disease Epidemiology -CKD-EPI) en los pacientes con DM1, con una duración ≥ a 5 años, y en todos los pacientes con DM2, y en aquellos que a su vez padezcan HTA (B).

Los pacientes con un CAC superior o igual a 300 mg/g y/o la FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2 se debería monitorizar 2 veces al año (B).
Los IECA y ARA2 no se recomiendan para la prevención primaria de ERC en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/g y FGe normal (A). 
Se constata el debate en el umbral de la FGe (inferior a 60 mL/min/1,73 m2) sobre todo en los ancianos.
La optimización de la glucemia y de la PA  reduce o atenúa el riesgo de progresión de  ERC (A para ambas).

En los pacientes con ERC, se podría considerar el uso de los iSGLT2 con una FGe ≥ 25 ml/min/1,73 m2, particularmente en aquellos con CAC superior o igual a 300 mg/g  para reducir la progresión de la  ERC y EvCV (A)
En pacientes con ERC con riesgo elevado de EvCV o progresión de la ERC , y no pueden usar un iSGLT2, se recomienda un antagonista del receptor de mineralo corticoides no esteroidal (ARM) (finerenona) para reducir la progresión de la ERC y EvCV (A). (2022) 

En pacientes con ERC con CAC superior o igual a 300 mg/g, se recomienda una reducción del 30% o más en mg / g de la albúmina urinaria para retardar la progresión de la ERC (B).
Optimización del control de la PA y reducción de la variabilidad de la PA para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la ERC (A). 2022
No suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina por incrementos menores o igual al 30% en la creatinina en ausencia de deplección del volumen (A). No confundir con enfermedad renal aguda (ERA). (2022)
En pacientes con ERC estadio 3 o superior no dependiente de diálisis, un aporte máximo de proteínas de 0,8 g / kg por día (A).
Los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos pacientes en diálisis(B). (2022)

En pacientes no embarazadas con DM e HTA, se recomienda un IECA o ARA II con CAC 30-299 mg / g ( B)  y se recomienda encarecidamente en CAC superior o igual a 300 mg / g de y / o FGe<60 ml / min / 1,73 m2 (A). (2022)
Monitorizar los niveles de creatinina y potasio en pacientes con IECA o ARA II o ARM o diuréticos (B). (2022)

Derivar a nefrología si FGe inferior a 30 ml / min / 1,73 m2(A) y si tenemos dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de manejo y enfermedad renal que progresa rápidamente (A). (2022)
En la pág. S177. Figura 11.1, combina la información de los estadios de la ERC y los cuidados precisos en cada estadio.
Se abordan con detalle los principales estudios (EMPA-REG, CANVAS, LEADER, CREDENCE, SUSTAIN-6, FIDELIO-DKD) en pacientes DM2 y la descripción de los beneficios renales y CV con limitaciones de los análisis. 


15.- Retinopatía, neuropatía y cuidado del pie diabético (sección 12, s185-194)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S185/138917/12-Retinopathy-Neuropathy-and-Foot-Care-Standards

**En cuanto a la RD se insiste en la recomendación de que la optimización glucémica, los lípidos y  la PA reducen o atenúan la progresión de la RD (A).

 Se debe valorar el estado de la retinopatía al intensificar el tratamiento hipoglucemiante como los aGLP1 (sin existir asociación per se con la RD) .2022
La evaluación de la retinografía se debe hacer dentro los 5 años del inicio del DM1 y al diagnóstico en la DM2 (B para ambas).

Señalan si la glucemia está bien controlada y no existe RD en uno o mas exámenes oftalmológico puede ser anual o bienal (B).

La presencia de cualquier nivel de RD, el examen será anual (B). (2022)
La FDA ha autorizado sistemas de inteligencia artificial (IA) para la lectura de las retinografías que representan una alternativa a los enfoques de detección tradicionales.
Sigue la recomendación de los factores de inhibición del crecimiento vasculo-endotelial (VEGF) (aflibercept y ranibizumab) como alternativa al tratamiento tradicional habitual como la terapia de panfotocoagulación mediante láser en pacientes en RD proliferativa (RDP)(A) que reduce el riesgo de pérdida de visión de los pacientes.

Recomendación de los VEGF (bevacizumab, ranibizumab, y aflibercept ) en Edema Macular Diabético (EMD) (A).
La fotocoagulación macular e inyecciones intravítreas de corticosteroides son tratamientos razonables en ojos con persistencia EMD a pesar de la terapia previa con VEGF u ojos que no son candidatos para este abordaje de primera línea. (2022)

**En cuanto a la neuropatía periférica se mantiene la evaluación de la misma al diagnóstico de la DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un seguimiento anual (B).

La optimización glucémica previene o retrasa el desarrollo de la neuropatía en los pacientes con DM1 (A) y atenúa la progresión en los pacientes con DM2 (B). 

Recomendación de pregabalina,  duloxetina o gabapentina para el tratamiento del dolor neuropático en la DM (A).

**En cuanto al pie diabético (PDM), se debe realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones (B). 

Los pacientes con evidencia de pérdida de sensibilidad, úlcera previa o amputación se debería hacer una exploración del pie en cada visita (B) .
Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos disminuidos o ausentes deben realizarse el índice tobillo-brazo (ITB) para una evaluación vascular (C).

Se recomienda un enfoque multidisciplinar para personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (B). 
Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie, úlceras, formación de callos, mala circulación periférica o antecedentes de amputación (B).

No se dispone de evidencia concluyente de la terapia con oxígeno hiperbárico (TOHB) como tratamiento complementario para el cuidado para las úlceras del PDM.(2022)


16..-Adultos mayores (sección 13, S195-207)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S195/138920/13-Older-Adults-Standards-of-Medical-Care-in

En lo referente a las hipoglucemias, persiste la recomendación:
-La MCG debería ser considerada en los adultos mayores con DM1 para reducir las hipoglucemias (A).

En los pacientes mayores con DM2 que usan múltiples inyecciones diarias de INS la MCG puede ser una opción. Se añade igualmente la posible indicación para pacientes con deterioro cognitivo o con limitaciones físicas. (2022)
En las recomendaciones sobre los objetivos glucémicos se mantiene la individualización considerando la heterogeneidad de los adultos mayores con DM2, en función de los diferentes factores relacionados con el paciente y la enfermedad (Figura 6.2).

En el documento previó se modificó el objetivo de HbA1c a valores menores de 7-7,5% y la GPP en 80-180 mg/dl en aquellos adultos mayores con pocas enfermedades coexistentes y un estado cognitivo y funcional intacto. Este año, se modifica la recomendación para pacientes con enfermedades crónicas, deterioro cognitivo o dependencia funcional, buscando un objetivo inferior a 8,0% (previamente 8-8,5%) sin acarrear en ningún momento una dependencia de esta cifra (C). (2022)

En los primeros se mantienen los mismos objetivos para la GB y preprandial de 80-130 mg/dl, PA menor de 140/90 mmHg y mantener las estatinas salvo contraindicación o intolerancia en caso de ser necesarias para mantener los objetivos lipídicos. (Tabla 13.1). En pacientes complejos, se buscará GB y preprandiales de 90-150 mg/dl, PA menor de 140/90 mmHg e igualmente mantener estatinas salvo contraindicación. (2022)

En la gestión de estilos de vida se mantienen las recomendaciones y los niveles de evidencia.
Se mantiene la recomendación de considerar una intervención intensiva en el MEV centrada en cambios en la dieta, actividad física y una pérdida de peso moderada (por ej.: 5-7%) en los adultos mayores con DM2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio de manera segura. (A)

Señalan la posible diferenciación entre pacientes adultos mayor geriátrico, sano o CV. En cada uno de ellos, se deberá ajustar el objetivo en los cambios de EV para cada uno. Como novedad, se propone el uso del programa de ejercicio estructurado LIFE (Lifestyle Interventions and Independence for Elders Study) para paciente geriátrico donde el objetivo no será la pérdida de peso, sino la disminución de la fragilidad y el sedentarismo y la mejora en la funcionalidad. (2022)
En cuanto a los ADNI e INS se establecen prácticamente las mismas recomendaciones específicas en adultos mayores con DM que en los SMC previos.

Los principales añadidos de este año están en relación al uso prolongado de MET y la terapia INS. Para pacientes con un uso prolongado de MET, recomiendan considerar la monitorización de la vitamina  B12 ante un posible déficit.
En cuanto al uso de INS, la novedad de esta edición es la recomendación en la elección de análogos de INS frente al uso de NPH dada su menor asociación con hipoglucemias. (2022)

Señalan la dificultad de interpretar los análisis estratificados de varios de los ECA de las terapias basadas en las incretinas y relacionados con la edad. También plantean algunas cuestiones prácticas a tener en cuenta en las terapias con aGLP1 para pacientes adultos mayores. Respecto a los iSGLT2 señalan beneficios similares o mayores que en los pacientes más jóvenes.

En los pacientes que reciben cuidados paliativos y al final de la vida, consideran que es un derecho del paciente rechazar las pruebas y el tratamiento. Señalan que el enfoque de la atención se debe centrar en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática al tiempo que se reduce la carga del control glucémico. Por tanto, cuando se desarrolla insuficiencia orgánica, será necesario desintensificar o suspender varios fármacos hipoglucemiantes.

Para el paciente moribundo, la mayoría de los fármacos para la DM2 pueden retirarse, aunque no existe consenso para el manejo de la DM1 en esta situación.


17.- Niños y adolescentes. (Sección 14; s208-231)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S208/138922/14-Children-and-Adolescents-Standards-of-Medical

Se incluyen por primera vez las tablas 14.1A y 14.1B sobre las recomendaciones en el screening y tratamiento de las complicaciones pediátricas de la DM1 y la DM2.

En pacientes pediátricos se recomienda el screening de patología tiroidea, enfermedad celiaca e hipertensión al diagnóstico; sin embargo, la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía pueden posponerse hasta la pubertad. 

En el caso de la dislipemia, se recomienda esperar a la mejora de los controles glucémicos y siempre por encima de los dos años de edad.
En el caso de la DM2 pediátrica, el screening de dichas complicaciones debe hacerse en el momento del debut, salvo la dislipemia que igualmente recomiendan esperar a la mejora glucémica. (2022)
En el apartado “Educación y Automanejo de la DM” incluyen la recomendación de responsabilizar al paciente pediátrico de su enfermedad lo antes posible, pese a continuar con un control adulto. (2022)

Se reorganiza el apartado “Monitorización glucémica” y se han ajustado los niveles de evidencia en cuanto a la MCG en línea con los expuesto en la Sección 7. 2022

Se modifican las recomendaciones sobre el uso de MCG en el  DM1

Los sistemas de administración de INS automatizados deben ser ofrecidos en pacientes con DM1 que sean capaces de usarlos con seguridad. La elección del dispositivo debe ser basada en las circunstancias, necesidades y deseo del paciente. (A)
Las bombas de INS deben ser ofrecidas en pacientes con DM1 o múltiples dosis de INS que sean capaces de usarlas con seguridad. La elección del dispositivo debe ser basada en las circunstancias, necesidades y deseo del paciente (A)
Los estudiantes deben recibir apoyo en los colegios sobre el uso de tecnología en DM, incluidos la MCG, las bombas de INS, las plumas de INS conectadas y los sistemas automáticos de administración según los previsto por su equipo de atención en DM (E) (2022)

En el apartado “Manejo del RCV” se han modificado las recomendaciones e incluido algunas otras en relación con el manejo de la HTA. 

**Se modifica la definición de PA elevada a percentiles entre 90 y 95 o PAS 120-129 mmHg y PAD inferior a 80mmHg en mayores de 13 años (previamente PA superior a 120/80 mmHg).
Se modifica igualmente la definición de HTA en niños, siendo desde este año, cifras de PA superiores al percentil 95 o superiores a 130/80 mmHg para mayores de 13 años (previamente PA superior a 140/90 mmHg).  2022

En cuanto al uso de fármacos, se recomienda, junto a los cambios en los EV, el uso de IECAS y ARA-II una vez confirmado el diagnóstico de HTA. Sin embargo, se debe realizar un consejo/tratamiento contraceptivo dados los posibles efectos teratógenos de los mismos (B). Este mismo consejo contraceptivo se incluye en el uso de estatinas (Recomendación 14.41 Evidencia B). 2022

Se añade por primera vez la recomendación en el apartado de “Retinopatía”

Los programas que usan la fotografía retiniana para un mejor screening de la retinopatía pueden conformar estrategias adecuadas para la búsqueda de la misma. Estos programas necesitan ser provistos de estrategias y tiempo para llevarlos a cabo. (E) 2022
Se modifica en la Figura 14.1 la aprobación de la última edición sobre el uso de liraglutida para el tratamiento de la DM2 en jóvenes mayores de 10 años, y se amplia la consideración general en el uso de aGLP1 aprobados para pacientes jóvenes con DM2. 2022

La MCG podría considerarse en niños y adolescentes con DM2 que requieran un control frecuente de la glucosa en sangre para el control de la DM.
la MCG debe ser ofrecida en pacientes con DM2 con bomba de INS o con múltiples dosis de INS siempre y cuando sean capaces de usar el dispositivo (E) 2022
Se recomienda la cirugía metabólica para el tratamiento de adolescentes con DM2 que tiene obesidad grave (IMC>35 kg/m2) con glucemias no controladas y/o comorbilidades graves (A), ya que puede tener beneficios similares a los observados en adultos.


18.- Manejo de la diabetes en el embarazo (DMG) (Sección 15; s232-243)
https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S232/138916/15-Management-of-Diabetes-in-Pregnancy-Standards

No hay modificaciones en las recomendaciones sobre el asesoramiento y el cuidado previo al embarazo salvo por la incorporación de la recomendación 15.16 donde se establece que el uso de telemedicina para el control de la DMG mejora los resultados en comparación frente al seguimiento estándar (A). (2022)
En este caso, la telemedicina obtiene mejoras en cuanto la incidencia de cesáreas, hipoglucemias neonatales, rotura prematura de membranas, macrosomía, preeclampsia, asfixia neonatal y polihidramnios. (2022)
Se ha incluido en esta edición de los SMC el apartado “Actividad Física” donde se recomienda a las embarazadas con DMG programas de ejercicio que incluyan actividades aeróbicas y de resistencia, en sesiones de 20-50 min, de 2 a 7 días por semana y de moderada intensidad. 2022

Se recomienda la MCG en mujeres embarazadas con DM. Los objetivos recomendados por la ADA para mujeres gestantes con DM1 y DM2, [limites superiores de manera similar a los recomendados por American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)], son los siguientes:
GB 70 a 95 mg/dl y
GPPde una hora 110 a 140 mg/dl o
GPP a las dos horas 100 a 120 mg/dl 

Los límites inferiores se basan en la media de glucosas sanguíneas normales durante el embarazo. Estos no se aplican a la DM2 controlada por dieta. 

El tiempo en rango de MCG (TIR) se puede utilizar para evaluar el control glucémico en pacientes con DM1, pero no proporciona datos procesables para abordar la hipoglucemia o hiperglucemia posprandial y en ayunas.
No hay datos que respalden el uso de TIR en mujeres con DM2 o DMG
No hay modificaciones en las recomendaciones sobre el manejo de la DMG

Bajo la descripción de la subsección “Preeclampsia y aspirina”, se mantiene la recomendación. Así en las mujeres con DM1 o DM2 deben prescribirse dosis baja de aspirina 100 - 150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo de preeclampsia. Sigue sin haber datos suficientes sobre los beneficios de la aspirina en mujeres con DM preexistente.  2022

Se mantiene la modificación en la recomendación con respecto a las pacientes embarazadas con DM e HTA crónica, donde se sugiere un objetivo de PA de 110-135/ 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de HTA materna (A) acelerada y minimizar el crecimiento fetal deficiente. (E)
Se recomienda realizar, de por vida, exámenes para la detección de DM2 o PRED a las mujeres con antecedentes de DMG con una periodicidad de 1 a 3 años. (B)



*Nota importante.- este resumen razonado ha sido realizado en tiempo récord por el equipo de la redGDPS (Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Carlos Hernandez Teixidor y Enrique Carretero Anibarro) para con ello llegar lo más rápidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por esto mismo pudieran existir errores de traducción o del sentido original del artículo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos ante la duda la lectura original de cada sección en inglés de la que se adjunta el enlace de cada sección.

 

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2022. Diabetes care January 2022 Volume 45, Supplement 1
https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1


2 comentarios:

Javier Garrido dijo...

Gracias, una vez más, a la RedgedapS, por mantenernos al día de los cambios en el manejo de la DM. Solo que sería recomendable repasar algunas transcripciones de la traducción pues, en ocasiones, son mejorables. Buenos días a todos.

Maria caputi dijo...

Excelente resumen saludos desde Argentina