domingo, 8 de agosto de 2021

Años de vida ganados con la dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca

Años de vida ganados con la dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca

El primer estudio sobre los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección reducida(ICFER), es el  estudio DAPA HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes in Heart Failure) con la  dapagliflozina y del que hemos hablado en diversas ocasiones.
Un estudio que evaluó la eficacia y la seguridad de la dapagliflozina en pacientes con ICFER tanto presentaran diabetes tipo 2 (DM2) (45%) como no (55%). 

Como relatamos se siguieron a 4.744 pacientes (76,6% varones, edad media 66,3 años) de 20 países con IC clase II, III o IV de la New York Heart Association y una fracción de eyección (FEVI) igual o menor de 40% y niveles elevados de los péptidos natriuréticos (NP),  durante un tiempo medio real de 17,6  meses, entre febrero del 2017 y agosto del 2018, con finalización en junio del 2019. 

Los pacientes fueron aleatorizados a un tratamiento de dapagliflozina 10 mg o de placebo, al tiempo que continuaban con su tratamiento habitual  de la IC, fuera inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), beta-bloqueantes (BBs), antagonistas de la aldosterona o con sacubitrilo-valsartán, y en aquellos con DM2  su tratamiento para su enfermedad.

La dapagliflozina en este tiempo redujo significativamente los eventos del objetivo primario (hospitalización o visita a urgencias por IC o muerte cardiovascular –MCV-), frente al placebo siendo el hazard ratio (HR) 0,74 (IC 95% 0,65- 0,85; p inferior a 0,001). Siendo el número necesario a tratar (NNT) del 21 (IC 95% 15- 38), lo que fue un logro.
En cuanto a los objetivos secundarios, fueran el número total de hospitalizaciones por IC y MCV, la mejoría clínica de la IC, un compuesto de empeoramiento de la función renal (deterioro del filtrado glomerular–FGe-, diálisis, trasplante o muerte renal) y muerte por cualquier causa (MCC), la de dapagliflozina mejoró en 2,8 puntos (IC 95% 1,6-4) la percepción de los pacientes sobre los síntomas relacionados con la IC y en la MCC frente al grupo placebo el HR fue de 0,83 (IC 95% 0,71- 0,97).

También se demostró, que es lo más importante, que el efecto de la dapagliflozina su análogo en ambos grupos de pacientes, tuvieran o no DM; una reducción de riesgo del 25% (HR 0,75; IC 95%: 0,63-0,90) frente al 27% (HR 0,73; IC 95% 0,60-0,88). 

Sin embargo, para medir el efecto de éste fármaco o de la empagliflozina (el otro iSGLT2 que ha demostrado sus beneficios los efectos del fármaco en esta patología) se ha postulado que era mejor calcular la reducción absoluta de riesgo o de otra manera el NNT , que hemos comentado; sin embargo, hoy comentamos otro sistema con el que evaluar y entender con más facilidad estos efectos que es el conocido como tiempo de supervivencia media restringida (TSMR), que no sería más que el área debajo de la curva de supervivencia  en un punto temporal (3 años por ejemplo), dando una estimación de la supervivencia libre de eventos en días o años; habida cuenta que este tipo de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) tiene un corto seguimiento.

Se trataría por tanto de comentario de un posthoc del DAPA-HF de un análisis exploratorio por el que se hace una proyección (estimación a largo plazo) en el futuro sobre los efectos de la dapagliflocina el tiempo de vida del paciente con ICFER. 

La supervivencia media extrapolada libre de eventos para un individuo de 65 años hasta un evento del objetivo primario fue de 6,2 años en el placebo y de 8,3 años en el grupo de la dapagliflozina, suponiendo un tiempo de supervivencia ganado libre de eventos de 2,1 años (IC 95% 0,8-3,3 años; p 0,002), o 33% de incremento frente al grupo placebo. 
Un resultado que no es baladí si comparamos que la estimación de la combinación sacubitrilo/valsartan frente a un IECA (enalapril) prolongaría la supervivencia a partir de los 65 años en 1,3 años.

Si la extrapolación se hacía con la MCC la supervivencia media estimada libre de eventos fue de 9,1 años en el placebo y de 10,8 años en el grupo de la dapagliflozina, o una ganancia en la supervivencia media de 1,7 años (IC 95% 0,1-3,3, p 0,03).

Los análisis por subgrupos dieron resultados consistentes.
Concluyen que la dapagliflozina añadido al tratamiento habitual de la ICFER. producen unos resultados en salud que son extrapolables en años  de vida libres de eventos y sin otras complicaciones.
Los beneficios de la dapaglifozina serían independientes de los del sacubitril/valsartan de modo que la prolongación en 1,7 años de éste sería aditivo al proporcionado por el iSGLT2. 

Kieran F Docherty, Pardeep S Jhund, Brian Claggett, João Pedro Ferreira, Olof Bengtsson, Silvio E Inzucchi, et al, DAPA-HF Investigators and Committees Collaborators,  Extrapolating Long-term Event-Free and Overall Survival With Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: An Exploratory Analysis of a Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol . 2021 Jul 28. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2632. Online ahead of print. PMID: 34319398 DOI: 10.1001/jamacardio.2021.2632

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. Epub 2019 Sep 19.


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