domingo, 13 de junio de 2021

La curación de la diabetes tipo 2 con la cirugía

La curación de la diabetes tipo 2 con la cirugía

El tiempo pasa y eso hace que las evidencias de ciertos temas se acumulen y que se afiancen ciertas técnicas, fármacos o comportamientos. Uno de ellos es la utilización de la cirugía bariátrica o llamada, metabólica (CB) como tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), sea en su control metabólico y de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como de su posible remisión, o curación.

Digo esto porque se conocía en corto espacio de tiempo cual eran sus resultados en el control metabólico o en la remisión de la misma, en el riesgo cardiovascular (RCV), de la hipertensión arterial (HTA), de la incidencia de la enfermedad renal crónica (ERC)....

Hace escaso tiempo  Purnell et al  mostró como las tasas de remisión a los 7 años, entendiendo como remisión el mantenimiento de una HbA1c inferior a 5,7%, o una glucemia basal (GB) inferior a 100 mg/dl en ausencia de medicación antidiabética, de la técnica de bypas en Y de Roux (RYGB) fue superior a la técnica de una banda gástrica laparoscópica (LAGB) alcanzando en el 57% (46% completa, y 11% parcial) tras la  RYGB frente al 22,5% con la LAGB ( 16,9% completa y 5,6% parcial). Mostrando como RYGB era capaz de mantener el control glucémico y la remisión  a largo plazo  independientemente de la pérdida ponderal de los individuos a los que se les practicó, lo que  sugería un mecanismo neurohormonal implicado.  

En el 2009 la American Diabetes Association (ADA) definió como la curación de la DM2 a una remisión estable de la glucemia más allá de 5 años. Siendo ésta más frecuente en pacientes  jóvenes con escasa duración de la DM2, menos medicación antidiabética, ausencia de insulina (INS), y poca enfermedad cardiovascular (ECV) antes de la cirugía.

En este sentido la duración de la DM2 y la utilización de INS estarían inversamente asociadas con la remisión de la DM2 y directamente con la recaída en la DM2.

Al margen del estudio de  Purnell et al, ya mencionado, no habían resultados más allá de 5 años, de modo que comentar los resultados de un estudio italiano publicado  recientemente  a los 10 años en forma de ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en un hospital de Roma en abierto utilizando la  RYGB y la derivación biliopancreática (BPD) frente a la modificación de los estilos de vida (IEV) y tratamiento médico en el tratamiento de la DM2, es siempre bien recibido.

Los resultados de este ECA a los 2 y 8 años ya fueron publicados previamente, continuando su seguimiento hasta este momento, lo que nos permite evaluar la durabilidad de la remisión de la DM2 y objetivos secundarios no evaluados en entregas anteriores. 

Los pacientes incluidos tenían entre 30-60 años con un índice de masa corporal (IMC) de al menos  35 kg/m2 con historia de DM2 de al menos 5 años y una HbA1c de 7% o más. La asignacion se hizo 1/1/1, lógicamente no fue posible el enmascaramiento. Los participantes tuvieron visitas programadas a los 1,3,6,9 y 12 meses, tras ello cada 6 meses hasta los 60 meses y luego anualmente. Aquellos  del grupo de la IEV se les instó reducir la ingesta de grasas (menos de 30%, y menos del 10% de grasa saturada), aumentar la ingesta de fibra y el ejercicio físico al menos 30 minutos diarios, además dos veces a la semana ejercicio físico aeróbico intenso. La medicación incluyó los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2).

El objetivo primario inicial fue la remisión de la DM2 a los dos años (HbA1c inferior a 6,5% y la glucemia basal –GB- inferior a 100 mg/dl -5,55 mmol/l- sin medicación al menos un año). En el análisis a los 10 años se evaluó la durabilidad de la remisión pero analizada por intención de tratar. 

Entre abril del 2009 y octubre del 2011, 72 pacientes se evaluaron, de ellos 60 cumpliendo los criterios de inclusión. Se completó el seguimiento a los 10 años en el 95% (57 de 60), y de todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico 15 (37,5%) mantuvieron la remisión de su DM2 a los 10 años. En concreto, las tasas de remisión a los 10 años según intención de tratar fueron de 5,5% en la terapia médica (IC 95% 1,0–25,7), un 50% para la BPD (IC 95% 29,9–70,1) y un 25% para la RYGB (IC 95% 11,2–46,9; p 0,0082). Y 20 (58,8%) de los 34 participantes que se encontraban en remisión durante dos años presentaron una recaída en la hiperglucemia en dicho período, un 52,6% con la BPD (IC 95% 31,7–72,7) y un 66,7% con la RYGB (IC 95% 41,7–84,8).

Con todo, todos los individuos que sufrieron la recaída mantuvieron un adecuado control glucémico a los 10 años (HbA1c 6,7, desviación estándar –DE- 0,2). Los individuos sometidos a la CB (RYGB y BPD) tuvieron menos complicaciones relacionadas con la DM2 que aquellos cuyo tratamiento fue médico (riesgo relativo –RR- 0,07, IC 95% 0,01-0,48, para ambas comparaciones). Sin embargo, en sentido contrario, el grupo de CB  tuvo más eventos adversos graves que el tratamiento médico, en concreto el grupo de BPD tuvo una odds ratio (OR) de  2,7 (IC 95% 1,3–5,6) bastante distinta de la RYGB de OR 0,7 (IC 0,3–1,9).

Concluyen, que la CB es más efectiva que  la terapia convencional en el control de la DM2 a largo plazo y demuestran que ésta es una enfermedad potencialmente curable. 

La cirugía continuaría siendo efectiva en el paciente con DM2 al inicio sin necesidad de tratamiento farmacológico en el 37% a los 10 años. Al margen de esto, la cirugía estaría asociada con mayor pérdida de peso, reducción de la medicación sobre FRCV, reduciría el riesgo cardiovascular (RCV), mejoraría la calidad de vida y reduciría sensiblemente las complicaciones relacionadas con la DM2. La importancia de este estudio, aún su tamaño de moderado a pequeño, es el hecho de tratarse de un ECA, no una cohorte sin más, y a 10 años; el primero de su clase de más de 5 años, tras una revisión sistemática del tema realizado por los investigadores.

Geltrude Mingrone, Simona Panunzi, Andrea De Gaetano, Caterina Guidone, Amerigo Iaconelli, Esmeralda Capristo, et al.  Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet . 2021 Jan 23;397(10271):293-304. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32649-0. PMID: 33485454 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32649-0

Jonathan Q Purnell, Elizabeth N Dewey, Blandine Laferrère, Faith Selzer, David R Flum, James E Mitchell, et al. Diabetes Remission Status During Seven-year Follow-up of the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Study. J Clin Endocrinol Metab . 2021 Mar 8;106(3):774-788. doi: 10.1210/clinem/dgaa849.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.

Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes - 5-year outcomes. N Engl J Med 2017; 376: 641–51.

Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Lifestyle intervention and medical management with vs without Roux-en-Y gastric bypass and control of hemoglobin A1c, LDL cholesterol, and systolic blood pressure at 5 years in the Diabetes Surgery Study. JAMA 2018; 319: 266–78.


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