martes, 23 de marzo de 2021

La adherencia al tratamiento con insulina según coste económico

La adherencia al tratamiento con insulina según coste económico

 Hace algunos años que nos hemos hecho eco de la preocupación de ciertos países, como EEUU, sobre el precio de las insulina (INS), como un impedimento que impida el cumplimiento terapéutico, la adherencia al tratamiento de muchos pacientes con este régimen terapéutico. 

Bajo el lema “Stand up for affordable insulin” en EEUU se ha tomado conciencia del hecho de que el precio de la INS aumentó  hasta en tres veces entre el 2002-2013 en EEUU, a consecuencia de la introducción de los análogos de INS, en un país donde gran parte de los ciudadanos se costean parte o  totalmente estos fármacos. Comunicaciones al respecto que de manera recurrente se dan en las distintas reuniones del American Diabetes Association (ADA).

Ciertamente la comercialización de los  análogos de la INS (INSAL) desde el 2000 produjeron  un cambio en el tratamiento del paciente con DM dado que son INS que se ajustan farmacocinéticamente y de manera más fisiológica al comportamiento de la INS endógena, lo que a priori las hace más seguras (menos hipoglucemias), pero también más caras. 
Vimos como en un análisis de los datos aportados por la aseguradora americana Kaiser Permanente of Northern California (KPNC) (Lipska KJ et al) sobre 49.190 adultos mayores de 19 años con DM (al menos 24 meses de inicio con la INS) entre enero del 2006 y diciembre del 2014,  con la que determinar las tasas de hipoglucemia según los servicios de urgencias hospitalarios y los cambios en los niveles de control glucémico (HbA1c) tras el inicio con INSAL (fueran, insulina glargina - IGLA- o degludec) comparados con la Human neutral protamine Hagedorn  -INS NPH- en pacientes con DM2 en la práctica habitual;  mostraron que en pacientes con DM2 en el mundo real la iniciación con INS basal tipo INSAL frente a hacerlo con INS NPH no se traduciría en una reducción del riesgo de hipoglucemia relacionada con la atención en servicios de urgencias hospitalarios o con una mejora en el control glucémico.

*Hoy hablaremos de una comunicación que al final se ha convertido en una carta clínica en el  JAMA Netw Open (Erin Trish et al) sobre los datos de los usuarios de  Medicare, también en EEUU, que con 3 millones de individuos con DM generan un coste de 13,3 millones de dólares ($); al tiempo que el dispendio medio que pagan estos beneficiarios en la INS se ha doblado en la última década, lo que ha activado las alarmas con respecto al cumplimiento terapéutico de una medicación fundamental. 

La infrautilización de la INS relacionada con el coste de la misma  ha sido detectado desde hace algún tiempo, por ello los  Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) tomaron la iniciativa de implementar un programa voluntario (modelo de ahorro para ancianos) con el que limitar el gasto personal de los beneficiarios de la parte “D” (desconocemos a quien incluye)  en esta partida a no más de 35$ por mes a partir del 2021.

Para evaluar los resultados de este programa se compararon los cambios en la utilización de la INSB antes y después de alcanzar el punto en el que los beneficiarios alcanzan el nivel de coste compartido según dos grupos distintos no subsidiados dentro de la parte “D”.
1,- Beneficiarios de planes individuales que su coste compartido puede variar profundamente entre las fases de cobertura; y 2, aquellos, que por el contrario, inscritos en un plan de excepción grupal en el que el coste compartido es bajo y se mantiene razonablemente bajo en las distintas fases de la cobertura.
Utilizando todos los datos correspondientes al Medicare Part D se calculó el gasto medio del desembolso particular en INS basal y la adherencia a la misma según al tipo de plan que estuviera adherido. Para mejorar la comparación entre grupos se restringieron aquellos individuos que no recibieron subsidios por bajos ingresos.

Se calculo el coste medio compartido durante 30 días y se midió la adherencia como el porcentaje de días cubiertos (PDC).
El análisis se hizo en 474.929 personas que utilizaban la INSB, de las cuales 303.616 en plan de coste compartido que variaba y 171 313 en un plan con el coste compartido bajo. 

Los individuos introducidos tenían una edad media de 73,1 (±7,5) años y el 52,6% (159 735) eran varones con un 81,2% (246505) de raza blanca. Las características demográficas eran parecidas según los planes.
Según el plan individual el coste medio compartido en  la INS (además de su equivalente durante 30 días) fue de 50,57 $ (44,40 $) en la fase de cobertura inicial, de 117,10$ (75,65$) en la brecha de cobertura (“coverage gap”) y de  36,86 $ (46,30 $) en  la cobertura catastrófica (“catastrophic coverage”).
En sentido contrario, el desembolso personal medio en dichas fases fue relativamente bajo, de 32,73$ (30,21$), 31,99$ (33,87$), y de  19,73$ (21,42$), respectivamente.

En cuanto a la adherencia a la INSB los beneficiarios de planes que finalizaban el año en la fase de brecha de cobertura  redujo la utilización de la INSB en 5,4 puntos relativo a su uso en fases de cobertura inicial (la  PDC media fue de 62,1% en la brecha de cobertura frente a 67,5% de la cobertura inicial).
En sentido contrario aquellos captados en el plan del empleador incrementaron su brecha de cobertura de PDC a 72,9% frente a 70,1%. 

En el plan de cobertura catastrófica estos patrones cambiaron.
En fin, este estudio intenta demostrar  que el gasto personal dedicado a la INSB se incrementó  en el plan individual de brecha por cobertura que se asoció a su vez con una reducción sustancial de la adherencia de algunos de sus beneficiarios.

Limitar el gasto personal a la INSB a 35$ por mes que propone el modelo de ahorro para personas mayores reducirá sustancialmente el coste compartido de las personas que utilizan INSB en el plan de brecha por cobertura, y probablemente mejorará la adherencia terapéutica.
Este estudio sugiere, faltarían más estudios al respecto, que el coste de acceso a la INSB influiria en la adherencia a la misma.

Erin Trish, Katrina Kaiser, Geoffrey Joyce.  Association of Out-of-Pocket Spending With Insulin Adherence in Medicare Part D. JAMA Netw Open . 2021 Jan 4;4(1):e2033988. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.33988. 

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]

https://professional.diabetes.org/meeting/scientific-sessions/78th-scientific-sessions
ADA -Orlando 2018 -No hay diferencias entre los análogos prolongados de la insulina y la insulina NPH en las hipoglucemias que requieren asistencia médica


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