domingo, 7 de marzo de 2021

La acción de los aGLP1 y los iSGLT2 según el riesgo cardiovascular

La acción de los  aGLP1 y  los iSGLT2 según el riesgo cardiovascular

De vez en cuando hacemos revisiones de las últimas dos familias de fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) que más han aportado en la prevención cardio-renal del paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) y los y  inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).

Y es que la DM2, como es conocido tiene un riesgo aumentado tanto a nivel cardiovascular (CV) como renal de modo que todos aquellos ADNI que aporten un valor añadido en este campo son bien recibidos. La realidad, como todos conocemos, es que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) y dentro de ellas los Standards of Medical Care del American Diabetes Association (ADA) posicionan a estas dos familias de fármacos para el manejo de la DM2 en pacientes con enfermedad CV (ECV) o renal que no han alcanzado sus objetivos glucémicos. Las GPC de sociedades de cardiología como la de European Society of Cardiology a su vez lo hacen en individuos con ECV o alto riesgo de ECV (RCV). Abundando en ello la GPC dependiente del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2019), aún considerando a la metformina (MET) como el primer ADNI a utilizar sugiere utilizar dichas familias en la intensificación del tratamiento según las circunstancias. 

En este sentido han sido muchos los metaanálisis que se han publicado referentes a estos fármacos en pacientes con DM2, básicamente a partir de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de no inferioridad CV y aquellos enmarcados en un tratamiento escalonado.

Según éstos tanto los aGLP1 como los iSGLT2 serían capaces de reducir la mortalidad y de mejorar diversos objetivos CV y renales.
Con todo, faltaba un metaanálisis en red que introdujera todos los tratamientos disponibles con una gradación de los resultados según el sistema “GRADE (grading of recommendations assessment, development, and evaluation)” con el que se estimaran los beneficios y daños absolutos en pacientes con diferentes valores de RCV y de enfermedad renal.

Para la inclusión de los ECA se diseño una estrategia de búsqueda en Medline, Embase, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials desde marzo del 2016 a agosto del 2020 sin restricción de lengua.
El objetivo fue evaluar a los aGLP1 y los iSGLT2 en pacientes con DM2 con RCV y renal variable, utilizando una metodología de metaanálisis de red de ECA que compararan los aGLP1 y los iSGLT2 con placebo, con el tratamiento habitual, o otros ADNI…durante un seguimiento superior a las 24 semanas.

Los resultados se estimaron según los efectos absolutos de los tratamientos por 1000 pacientes a los 5 años, fueran de muy bajo RCV (no factores de riesgo-FRCV), bajo RCV (tres o más FRCV), RCV moderado (antecedente de ECV), alto RCV (enfermedad renal crónica-ERC), o muy alto RCV (ECV además de ERC).

Se incluyeron 764 ECA con 421 346 pacientes. Los resultados obtenidos estuvieron en referencia ambas familias una vez añadidas a los tratamientos previos de la DM2 (como comentamos en un post anterior existiría un sesgo de ECA en este sentido).
Según este análisis, ambas familias de fármacos redujeron la mortalidad por cualquier causa (MCC), la CV (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM) y la insuficiencia renal (todo ello con alta evidencia).

Aún en ausencia de ECA head-to-head  entre ellos, existieron diferencia importantes entre las dos familias en que los iSGLT2 redujeron el ingreso y mortalidad por insuficiencia cardíaca (IC) más que  los aGLP1, y éstos redujeron los accidentes vásculocerebral (AVC) más que los iSGLT2 (que al parecer éstos no influyen en este riesgo).

En cuanto a los efectos secundarios los iSGLT2 causan infecciones genitales (alta certeza) al tiempo que los aGLP1  eventos gastrointestinales (GI) (certeza baja).

Se encontró una baja evidencia o ausencia de ella de los iSGLT2 o de los aGLP1 en efecto secundarios como la amputación de extremidades, ceguera, enfermedades de los ojos, dolor neuropático, o en la calidad de vida relacionada con la salud.

El beneficio absoluto de dichos fármacos en los resultados CV o renales varío sustancialmente según el RCV de los pacientes. Por ejemplo en los iSGLT2 la reducción de muertes por 1000 pacientes a los 5 años varío de 5 a 48 dependiendo del RCV. 

Concluyen que en pacientes con DM2 los iSGLT2 y los aGLP1 reducirían los objetivos CV y renales aunque con grandes diferencias en beneficios y efectos secundarios. El beneficio absoluto de estos fármacos dependería del riesgo individual del paciente.

 En cuanto a las limitaciones de las conclusiones se deben tener en cuenta la heterogeneidad de los escenarios de los ECA incluídos, aunque la consistencia de los resultados de los mismos limitaría esta preocupación. También habría que tener en cuenta que algunos resultados tiene estimaciones imprecisas con una evidencia baja y que los ECA en general no incluyen  paciente con RCV muy bajos, de modo que las evidencias en estos rangos son muy limitadas. Y por último que los resultados tanto de los aGLP1 como de los iSGLT2 a nivel CV o renal pudieran ser distintos según la duración de los ECA.

Suetonia C Palmer, Britta Tendal, Reem A Mustafa, Per Olav Vandvik, Sheyu Li, Qiukui Hao, et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Meta-Analysis BMJ . 2021 Jan 13;372:m4573. doi: 10.1136/bmj.m4573.


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