domingo, 31 de enero de 2021

Aumentan las amputaciones de extremidades inferiores entre los veteranos de EEUU

Aumentan las amputaciones de extremidades inferiores entre los veteranos de EEUU

Un tema que seguimos regularmente es el de las amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) como indicador de complicaciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y de la arteriopatía periférica (EAP) en general.

Comentamos como una revisión sistemática de Harding J L et al sobre estudios europeos, norteamericanos y asiáticos mostraban una reducción en las tasas de AEI  entre los años 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%) y que la  disminución en la incidencia total de AEI tendría que ver con la disminución de las AEI mayores (por encima del pie y por debajo de la rodilla),  habida cuenta que las  AEI menores (dedo gordo y pie) pudieran incrementarse habida cuenta que serían un reflejo del mayor esfuerzo en la prevención de las AEI mayores.

Con todo, la reducción de las tasas de AEI en adultos con DM2 serían reflejo  del mejor control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), asi como por la detección más precoz y mejor manejo de las úlceras (UD) en el pie del paciente con DM2.

Señalamos como las encuestas nacionales en EEUU señalarían reducciones en las tasas de las  AEI entre los años 1990-2010 fundamentalmente en pacientes ancianos y según la raza, la situación socioeconómica y geográfica; pues en los más jóvenes estos cambios no serían evidentes, de tal modo que una evaluación de la Nationwide Inpatient Sample (NIS) de la Agency for Healthcare Research and Quality  entre los años 2000-2015,  las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes adultos con DM se redujeron en un 43% entre el año 2000 (5,38; IC 95% 4,93-5,84) y el año 2009 (3,07; IC 95% 2,79-3,34]) (p inferior a  0,001), sin embargo repuntaron un 50% entre el 2009  y el 2015 (4,62; IC 95% 4,25-5,00) (p inferior a 0,001). Algo que contrastaba con las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes sin DM que disminuyeron un 22%, desde  0,23 por 1.000 (IC 95% 0,22-0,25) en 2000 a 0,18 por 1,000 (IC 95%  0,17-0,18) en el 2015 (p inferior a 0,001). Siendo el incremento en las tasas totales de AEI mayores o menores más pronunciadas en los pacientes más jóvenes (18-44 años) y en los adultos de mediana edad (45-64 años); y más pronunciada en los varones que en las mujeres.

 Hoy traemos aquí unos datos que nos han parecido interesantes y que provienen de los usuarios (veteranos) del sistema de atención sanitaria del Department of Veteran Affairs (VA) de Estados Unidos (EEUU) durante un período de 11 años (2008-18). Una cohorte en la que analizan los cambios demográficos, en los FRCV u de otro tipo, temporales en las tasas de AEI. Para ello se aplicaron modelos de regresión COX con los que analizar los factores relacionados con las AEI entre octubre del 2007 a septiembre del 2018.

Se clasificaron las AEI en: de los dedos del pie, a nivel transmetatarsiano, por debajo de la rodilla o por arriba de ésta.

En total se incluyeron a 6.493.141 veteranos con una edad media (+rango intercuartil) de 64 (54-76) años siendo el 93,4% varones y fueron seguidos una media de 10,9 (5,6-11) años.

Entre los años 2008 y 2018 las AEI aumentaron de 12,89 (IC 95% 12,53-13,25) al 18,12 (IC 95% 17,70-18,54) por 10.000 personas, los que representó un incremento neto del 5,23 (IC 95% 4,68-5,78) AEI por 10 000 personas.
Según la clasificación señalada, entre los años 2008-18 las tasas de AEI en  los  dedos del pie se incrementó en un  3,24 (IC 95% 2,89-3,59) por 10 000 personas, lo que supuso el 62% del incremento del total de las tasas de AEI en dicho período.
A nivel transmetatarsiano las AEI se incrementaron por un 1,54 (IC 95% 1,27-1,81) por 10.000 personas; por debajo de la rodilla por un  0,81 (IC 95% 0,56-1,05) por 10.000 personas y por encima de la rodilla se redujeron en un 0,37 (IC 95% 0,14-0,59) por 10.000 personas. 

Según  los factores de riesgo de AEI fue mayor en la raza negra hazard ratio (HR) 1,25 [IC 95% 1,21-1,28] o en otras razas no causasicas blancas, como asiáticos, latinos, HR, 2,36 [IC 95% 2,30-2,42], la obesidad HR 1,59 [IC 95% 1,55-1,63], la DM HR, 6,38 [IC 95% 6,22-6,54], enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5º HR, 3,94 [IC 95% 3,22-4,83], y el hecho de ser un fumador habitual HR 1,97 [IC 95% 1,92-2,03]. Este aspecto se estudió en dicho espacio temporal viendo que la reducción de las tasas de tabaquismo se acompañaban en reducciones de un 0,88 AEI (IC 95% 0,79-0,97) por 10.000 personas. 

De forma inversa el incremento de la DM se asoció con incrementos de las AEI de un 1,86 (IC 95% 1,72-1,99) por 10.000 personas, y de la EAP de un 1,53 (IC 95% 1,41-1,65) por 10.000 personas…

Concluyen que la incidencia de AEI se incrementó entre los veteranos que utilizan el VA de EEUU, que la principal causa sería la DM seguido de la ERC avanzada. Que la reducción de ambas, de la EAP y el tabaquismo reduce el riesgo de AEI de manera sensible 

Miao Cai , Yan Xie, Benjamin Bowe, Andrew K Gibson, Mohamed A Zayed, Tingting Li, Ziyad Al-Aly . Temporal Trends in Incidence Rates of Lower Extremity Amputation and Associated Risk Factors Among Patients Using Veterans Health Administration Services From 2008 to 2018  JAMA Netw Open . 2021 Jan 4;4(1):e2033953. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.33953.

Geiss LS; Li Y; Hora I; Albright A; Rolka D; Gregg EW. Resurgence of Diabetes-Related Nontraumatic Lower-Extremity Amputation in the Young and Middle-Aged Adult U.S. Population. Diabetes Care.  2019; 42(1):50-54 (ISSN: 1935-5548)

Harding J L, Pavkov M E, Magliano D J. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia (2019) 62:3–16. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2.


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