miércoles, 12 de febrero de 2020

Sin evidencia del legado. Seguimiento a 15 años del control intensivo de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2.

Sin evidencia del legado. Seguimiento a 15 años del control intensivo de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Hace años que el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) afirma que el control estricto de la glucemia retrasa la aparición de complicaciones y eventos  cardiovasculares (EvCV) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, estudios posteriores como ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) (suspendido precozmente por aumentar mortalidad y no llegar al objetivo primario) o el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-release Control Evaluation) demostraron que no se obtienen mejorías macrovasculares bajo un control glucémico estricto. Así mismo, la revisión sistemática publicada hace escasos meses Rodriguez-Gutierrez et al. (BMJ 2019) llegaba a las mismas conclusiones que estos dos últimos estudios. Y es que ninguno de los 24 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis analizados con 37.167 pacientes concluía que el tratamiento intensivo mejorase los EvCV o los resultados microvasculares.
Por otro lado, el ya conocido, estudio VATD (Veterans Affairs Diabetes Trial) ha sido unos de los mayores estudios hasta la fecha que ha trabajado este aspecto. En su primera publicación, con un seguimiento de 5,6 años, la principal conclusión fue que no existían diferencias significativas entre el control estricto de las glucemias y el tratamiento estándar en cuanto a EvCV mayores, mortalidad o complicaciones microvasculares (salvo la microalbuminuria) presentando un hazard ratio (HR) de 1,07 (IC 95%, 0,81-1,42).
Posteriormente, a los 10 años, mostraron que los pacientes que había sido asignados al grupo de control intensivo de glucemias, presentaban una tasa menor de EvCV mayores HR 0,83 (IC 95% 0,70-0,99) con respecto al grupo de terapia convencional con una reducción absoluta del riesgo (RAR) de 9,6 eventos por 1000 persona-años. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la tasa de supervivencia global entre ambos grupos HR 0,88 (IC 95% 0,64- 1,20).
**El artículo que hoy os traemos comentado es el derivado de los resultados a 15 años del seguimiento de estos pacientes.
El estudio original es un ensayo sobre 1791 veteranos estadounidenses con DM2 que se asignaron de forma aleatoria a un control intensivo de las glucemias frente a un control estándar. El seguimiento de los paciente que aún están vivos a los 15 años se ha realizado mediante encuestas y obteniendo los datos del Veterans Affairs Data Base de Medicare and Medicaid Services. El objetivo primario del estudio fue el evento compuesto por infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no falta, insuficiencia cardiaca (IC) de novo o empeoramiento de la misma, amputaciones por isquemia, y mortalidad por causas CV.
Aunque la mediana de HbA1c en el grupo de terapia intensiva era 6,9% con una separación del otro grupo de al menos 1,5% en los primeros 5,6 años; ambas curvas se han ido acercando 0,2-0,3% desde los 3 años siguientes a finalizar el estudio hasta estabilizarse en torno a 8% en ambos grupos.
Con una mediana de seguimiento de entre 13,6 y 15 años no se observaron diferencias significativas en el evento primario compuesto entre ambos grupos, aunque fuera levemente menor en el grupo intensivo; HR 0,91 (IC 95% 0,78-1,06). Tampoco se encontraron diferencias significativas en los eventos diabéticos mayores (enfermedad renal terminal (ERT) o amputación atraumática), la mortalidad por causa CV (MCV), ni la mortalidad por cualquier causa (MCC); HR 0,90 (IC 95% 0,78-1,04), HR 0,94 (IC 95% 0,73-1,20) y HR 1,02 (IC 95% 0,88-1,18) respectivamente.
Con estos resultados, podría surgir la duda siguiente: ¿Aunque los pacientes no vayan a vivir más, ni vayan a tener menos EvCV, mejorará su calidad de vida el hecho de tratarlos de forma intensiva? Pues esto mismo ha sido valorado por los autores obteniendo datos sobre la calidad de vida percibida por los pacientes en torno a su salud. El grupo que había pertenecido al tratamiento intensivo obtuvo una puntuación sobre 100 de 63,8 (DE=17,2) en el score Health-Related Quality-of-Life frente a los 62,2 (DE= 17,6) puntos del grupo de terapia convencional, sin obtener diferencias significativas entre ambas cohortes. Es decir, los pacientes no percibieron que su salud o su calidad de vida fuera mejor por pertenecer a un grupo u otro.
Los autores han discutido y valorado las diferencias obtenidas en su estudio, con los resultados del UKPDS o del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Abogan por explicar estas diferencias mediante el análisis de otros factores de riesgo CV para sus pacientes. Según ellos, es posible que los efectos CV beneficiosos del control estricto de las glucemias, se vean objetivamente lastrados en los casos en los que el resto de factores como la tensión arterial (TA) o los lípidos están correctamente controlados. Y por tanto, el control de las glucemias, no sea más que uno de los parámetros a tener en cuenta a controlar en la DM2. Igualmente, no descartan que esfuerzos mayores y más prolongados en el control intensivo de la glucemia, puedan obtener mejores resultados.
En resumen, en el grupo de pacientes que había permanecido 5,6 años bajo un tratamiento intensivo para reducir sus glucemias, no mejoró la incidencia del EvCV tras 13,6 años, ni redujo su mortalidad a los 15 años, ni mejoró su percepción de calidad de vida. Podemos concluir por tanto (y supongo que muy a nuestro pesar) que no hay evidencia del legado en el control estricto de las glucemias en pacientes con DM2. Al final, la famosa frase parece cada vez más cierta, y es que: "es mejor vivir con una HbA1c de 7,5% que morir con una de 6,4%"

Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL , et al for the VADT Investigators. Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes- 15-Year Follow-up. N Engl J Med 2019;380:2215-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1806802

Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. DOI: 10.1056/NEJMoa0808431

Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL, Bahn GD, Reda DJ, Ge L, McCarren M, et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 4;372(23):2197-206. DOI: 10.1056/NEJMoa1414266.

Rodriguez-Gutierrez R, Gonzalez-Gonzalez JG, Zuñiga-Hernandez JA, McCoy RG. Benefits and harms of intensive glycemic control in patients with type 2 diabetes. BMJ. 2019 Nov 5;367:l5887. DOI: 10.1136/bmj.l5887.


2 comentarios:

Carlos H. Teixidó dijo...

Han surgido dudas a raíz del término "año-persona" en contraposición a "personas/año".
El segundo de ellos (el más usado), hace referencia a un parámetro de incidencia: "Se diagnosticaron 45 casos en 3 años; es decir, 15 personas/año".
El primero (año-persona), no es tanto un término de incidencia sino un sumatorio que nos da idea de la magnitud del estudio. Si un estudio sobre 100 personas tiene un seguimiento de 15 años, diremos 15000 año-persona (100x15). Cuanto mayor sea el número, nos indicará que el estudio tuvo una n mayor o que los pacientes fueron seguidos durante mucho tiempo.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Carlos por tu comentario.
Un post, que como bien planteas, pone el dedo en la llaga en el admitido y no criticado “Efecto legado” y que introduce un parámetro estadístico no del todo entendido por nuestros lectores y que puede lleva a confusión e incluso a pesar que se trata de un error, cuando no es así, tal como no lo explicas.
El efecto legado está admitido por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), como los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), dando cuenta que un control estricto glucémico al inicio de la enfermedad, un HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol), retrasa o previene las complicaciones, fueran micro o macrovasculares, una vez finalizada la intervención. Exite una ventaja que se mantiene en el tiempo frente a aquellos individuos que mantuvieron objetivos más laxos. Es un efecto que se produce en el tiempo de ahí que se haya demostrado en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de pacientes recién diagnosticados, fueran tipo 1, con el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) o tipo 2 con el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) muchos años tras su finalización. Algo que se ha demostrado en la población general en grandes bases retrospectivas, como el de Laiteerapong et al (2017), como ya comentamos.
Sin embargo, en pacientes evolucionados, el tema no queda tan claro, como comentas, pues en el ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON), en pacientes evolucionados, los resultados tras un seguimiento de 6 años tras su finalización, las diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV) y en enfermedad cardiovascular (ECV) que se habían mostrado en el ECA, se fueron atenuando con el tiempo llegando a ser inexistente en la rama glucemica.
En aquel post, concluía que “en comparación con el UKPDS y el DCCT-EDIC la población con DM de partida condiciona los resultados a lo largo del tiempo. Algo que corrobora VATD.

Mateu seguí díaz
Editor principal del blog de la redGDPS

-Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30104301
http://redgedaps.blogspot.com/2019/03/impacto-del-control-glucemico-precoz-en.html

-Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes Care. 2016 Feb 9. pii: dc151990. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26861924
http://redgedaps.blogspot.com/2016/05/mas-sobre-el-dcctedic-los-30-anos-de.html

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234206
http://redgedaps.blogspot.com/2014/11/a-los-6-anos-tras-la-finalizacion-del.html