miércoles, 16 de mayo de 2018

Pruebas a favor de la utilización de la metformina en la enfermedad renal crónica moderada o grave

Pruebas a favor de la utilización de la metformina en la enfermedad renal crónica moderada o grave

Las recomendaciones sobre la utilización de la metformina en la enfermedad renal crónica (ERC) han ido cambiando, como comentamos en otros post. Y es que la MET no se metaboliza, no se une a las proteínas plasmáticas y solo se elimina por los riñones. De manera que en la ERC han estado contraindicados hasta el momento, sobre todo en los estadios moderados o graves, dado que su acumulación puede aumentar la concentración de ácido láctico en el cuerpo.
La relación entre la MET y el metabolismo del lactato es diversa pero principalmente se basa en inhibir la conversión del lactato por vía de la gluconeogénesis. Con todo, su relación con la acidosis láctica ha sido exagerada, comentan.
En el 2016 la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) retiraron la contraindicación de la utilización de la MET en los estadios 3A y 3B ( 
filtrado glomerular estimada -FGe- 45-59, 30-44 ml/min/1,73m2). Sin embargo, estas recomendaciones se hicieron sin estudios prospectivos, afirman. 
El objetivo de este estudio es investigar cual es la dosis efectiva y segura de la MET en la ERC moderada y grave, es decir en estadios según el Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 de 3A/3b y 4 (FGe 15-29  ml/min/1,73m2) tras levantar estos organismos las restricciones de su utilización en ERC moderada o grave, y dado que no existen estudios prospectivos.  Para ello se diseñaron tres estudios distintos pero complementarios, 1.- una búsqueda de dosis de la MET entre estadios 1-5, 2.- un estudio de tratamiento crónico con MET y 3.- un estudio farmacocinético de la misma.
Los estudios se hicieron en abierto y en un solo centro sanitario. Dada la importancia de los estadios 3A y 3B se estudiaron separadamente.  La MET se administró en forma de liberación inmediata. Primero se invitaba a los pacientes a hacer el estudio de búsqueda de la dosis,  y tras ello los otros dos estudios. 
En el primero se busco la dosis en los estadios 1-5 según las concentraciones sanguíneas de MET durante un semana tras cada incremento de dosis.  Tras ello se hacía el segundo estudio validando la dosis óptima de MET según la función de los estadios KDIGO  (3a, 3B, 4) mediante la MET sanguínea, las concentraciones de lactato y de HbA1c. Y por último, una evaluación de los parámetros farmacocinéticos tras la administración de una dosis simple de MET en estadios 3A, 3B y 4.
Según éste en el estudio de búsqueda de la dosis de MET las dosis diarias según los estadios de ERC fueron de 1500 mg (0,5 gr mañana y 1 gr noche) en el 3A, de 1000 mg (0,5 gr mañana y 0,5 gr noche)  en 3B, y 500 mg en el estadio 4.
Tras cuatro meses de dicha dosificación los pacientes mantuvieron unas concentraciones estables de MET y nunca excedieron del límite aceptado como seguro de 5 mg/l. En esta situación la hiperlactasemia (superior a 5 mmol/l) estuvo ausente (excepto en un paciente con infarto de miocardio) y los niveles de HbA1c  no cambiaron. Los parámetros farmacocinéticos no variaron según los estadios de ERC.
Concluyen que administrar dosis de MET según la función renal parece seguro y eficaz en estadios de ERC moderados o graves. Este sería el primer estudio que podría afirmar que la MET con ajuste de dosis según FGe sería segura en la ERC moderada o grave. Se sorprenden que tanto la FDA como la EMA hubieran hecho estas recomendaciones si tener ningún estudio prospectivo de farmacodinamia de la MET que lo apoyara.

Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS, Belpaire F, De Broe ME. Metformin Treatment in Patients With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease Stages 3A, 3B, or 4. Diabetes Care. 2018 Mar;41(3):547-553. doi: 10.2337/dc17-2231. Epub 2018 Jan 5.


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