Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia

Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia        


Ya hace 3 años de que la American Diabetes Association (ADA) junto con la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaran su declaración de consenso sobre el manejo de la hiperglucemia en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). En tres años se han producido algunos cambios, la incorporación de algunas familias y se han publicado algunos estudios que intentan clarificar, si cabe, las distintas familias de fármacos antidiabéticos (ADO). En esta entrega se incluyen las evidencias publicadas a partir de los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta el año pasado, por lo que este documento no hace más que complementar al anterior. 
La necesidad de individualizar el tratamiento fue el “leitmotiv”  del anterior documento, lo que obligaba a elegir y compartir las decisiones con el paciente. Y es que, al no existir diferencias sustanciales en la potencia entre los diferentes ADO orales, da pie a distintas opciones según las características y preferencias del paciente. Con todo, aún hoy existe una carencia de estudios comparativos entre moléculas a largo plazo.
Los objetivos glucémicos, son el nudo gordiano en la individualización del tratamiento del paciente con DM2. Sin embargo, no debe olvidarse que el tratamiento con ADO de estos está enmarcado en un contexto de reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), dentro de los cuales se haría hincapié a su vez en la actuación sobre el hábito tabáquico, los estilos de vida, el control de la presión arterial (PA), y el control lipídico priorizando el tratamiento con estatinas y en algunas situaciones el tratamiento  con  antiagregantes.
Está demostrado que el control glucémico retarda y reduce la progresión de las complicaciones microvasculares pero su impacto a nivel cardiovascular es modesto y a largo plazo. De tal modo que un control estricto en pacientes con alto RCV no mejora el pronóstico e incluso puede deteriorarlo. Ello nos lleva a la individualización del tratamiento según un balance de  riesgos/beneficios considerando las circunstancias y características del paciente con DM2, sean la edad, la evolución de la enfermedad, la esperanza de vida, el riesgo cardiovascular, la comorbilidad, la situación cognitiva, los recursos, ingresos económicos...En este aspecto, el valor de HbA1c de 7% (53.0 mmol/mol) ha sido propuesto como un punto de partida adaptable a las especiales circunstancias del paciente con DM2. En unos se propugnaran esfuerzos para ajustar al máximo la HbA1c, al tiempo que en otros se podrá ser más laxos en los objetivos, de tal modo que la gradación propuesta no deba considerarse como algo rígido si no como una sugerencia o consejo con el que guiar las decisiones del profesional en este tipo de enfermos.
Dentro de las puntualizaciones terapéuticas, se comentan algunos grupos. 
Se han añadido a la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 de Sodio-Glucosa (SGLT-2), unos ADO que, como hemos comentado en otras ocasiones,  reducen la HbA1c entre 0,5–1,0% (5,5–11 mmol/mol) frente a placebo, aunque comparados en ECA con otros ADO parecen tener una potencia similar. Actúan inhibiendo la  SGLT-2 de la nefrona proximal reduciendo la reabsorción de glucosa y aumentando con ello la excreción urinaria de glucosa de alrededor de 80 gr/día. Al ser su acción independiente de la insulina, los inhibidores del  SGLT2 pueden utilizarse en cualquier nivel de la DM2, incluso cuando la secreción de insulina ha menguado de manera considerable. Su mecanismo de acción hace que produzcan una modesta pérdida de peso (alrededor  de 2 kg estabilizándose a los 6-12 meses) y reducciones de la PA , sea sistólica o diastólica,  alrededor de 2–4/1–2 mmHg respectivamente. Los efectos secundarios se encuentran en el área genital con infecciones micóticas (11% en mujeres y un 4% en varones)  y urinarias . Al producir un efecto diurético pueden generar una depleción de volumen, por lo que deben utilizarse con precaución en los ancianos. Al ser fármacos recientes se desconoce sus resultados finales en prevención de las complicaciones micro y macrovasculares.
En cuanto a las glitazonas (GTZ)  (básicamente la pioglitazona) existe la preocupación en cuanto el riesgo de cáncer de vejiga, un riesgo que al parecer, según los últimos estudios está siendo despejado (como vimos en un post anterior). Las GTZ producen edema periférico y aumento de peso, incrementando la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El riesgo de fracturas, preferentemente en mujeres, también está aumentado.
En cuanto a los inhibidores de las 4- Dipeptidyl Peptidase (DPP-4), como hemos comentado en otros post, ha habido estudios que no han encontrado riesgos ni beneficios cardiovasculares con la utilización de estos fármacos (saxagliptina-placebo durante 2 años, alogliptina en 18 meses), pero sí más hospitalizaciones por ICC (3,5% frente a 2,8%, p = 0,007). Recomiendan utilizar esta familia de fármacos con precaución si existe ICC previa hasta que no surjan nuevas evidencias. En cuanto a la posible relación con la enfermedad pancreática (aumentos no significativos de pancreatitis o cáncer de páncreas), se recomienda mantener la precaución en casos de historia previa de pancreatitis mientras no existan más datos al respecto.
En general, se deben utilizar los ADO según el balance entre la potencia, los efectos secundarios, los beneficios añadidos, el coste, la necesidad de control…, intentando hacer partícipe al paciente, tanto en el nivel fijado del control glucémico como en la decisión del tipo de ADO a utilizar.

Dentro del algoritmo se mantiene a la metformina (MET) como fármaco inicial en monoterapia, por su seguridad, bajo coste, neutralidad ponderal y escaso riesgo de hipoglucemias. Se hacen eco de la opinión de relajar las recomendaciones a la hora de  prescribirla en la enfermedad renal crónica estable leve o moderada, teniendo en cuenta que el límite absoluto sería un filtrado estimado (eFG) inferior a  30 ml/min/1,73 m2. Recomiendan utilizar el algoritmo terapéutico añadiendo los fármacos con un movimiento vertical, de arriba a abajo, aunque en alguna ocasión pudiera hacerse horizontal. Si no se alcanza el objetivo de la HbA1c en 3 meses se debe considerar una de las 6 opciones terapéuticas que pueden combinarse con la MET, sea una sulfonilurea (SU), GTZ, inhibidores DPP-4, inhibidores SGLT2, agonistas GLP-1, o insulina basal (ISNB), todos ellos según las particularidades del paciente y las preferencias del mismo. Hacen mención aparte de las meglitinidas (secretagogos) como sustitutos de las SU en pacientes con comidas irregulares o hiperglucemias postprandiales. Otros fármacos que los dejan para situaciones especiales son  los inhibidores de las α-glucosidasas, el colesevelam, la bromocriptina, y el pramlintida, y limitados por su eficacia y efectos secundarios.
Consideran empezar con la biterapia cuando la HbA1c  ≥9% (≥75 mmol/mol). 
Aunque los inhibidores SGLT2  se aprobaron en monoterapia, habitualmente se utilizan en combinación con la MET u otros ADO. La combinación con inhibidores  DPP-4 pudiera ser una opción, pero no la combinación de los inhibidores SGLT2 con los análogos GLP-1 pues no existen datos hasta la fecha.
La utilización de insulina (INS) sería una alternativa si el resto de ADO no pueden prescribirse, la hiperglucemia es grave y/o existe sintomatología hiperglucémica o catabólica (pérdida de peso, cetosis).
Iniciar la combinación con ISN cuando la glucemia es ≥300–350 mg/dl (≥16,7–19,4 mmol/L)  y /o la  HbA1c ≥10–12% (≥86–108 mmol/mol).  La dosis de inicio de insulina basal (INSB) sería de 10 U o 0,1–0,2 U/kg dependiendo del nivel de glucemia.
En el consenso del 2012 tras utilizar la INSB (junto o no con MET) se propugnaba añadir la  INS rápida antes de las comidas, aunque en pacientes seleccionados sería posible la utilización de INS premezcladas. A su vez, la opción de la INSB junto con los análogos de los GLP-1 ha mostrado en diversos estudios una eficacia igual o parecida a la adicción de INS prandial con menos incremento de peso y riesgo de hipoglucemia.  
Como más novedoso las insulinas en altas concentraciones  tendrían un papel en aquellos individuos con grandes dosis de INS por día, sin embargo debemos ser cuidadosos en su prescripción para evitar graves equivocaciones con las dosis.
Se hace mención a la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes of adult) que puede ser identificada midiendo los anticuerpos contra los islotes pancreáticos, como los GAD. Aunque se pueden controlar inicialmente con ADO al final precisan INS, de la misma forma que la diabetes tipo 1 (DM1), con múltiples dosis de INS, o una pauta basal bolus.
Comentan que  esperan en 1-3 años las conclusiones de varios estudios, y en concreto uno importante para el 2020 sobre los ADO y su repercusión a nivel cardiovascular. Estas perspectivas junto con las evidencias que se vayan produciendo hacen que se esperen actualizaciones de este documento en el futuro.

-Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149.


-Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. doi: 10.2337/dc12-0413. Epub 2012 Apr 19.

A los 30 años del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) también se mejora la mortalidad

A los 30 años del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) también se mejora la mortalidad

Hace justo un año que comentamos, a raíz de varios artículos conmemorando los 30 años del inicio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1982–1993, 6,5 años de seguimiento) y su seguimiento posterior en el Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (1994–hasta ahora), los resultados a largo plazo de esta cohorte prospectiva formada a raíz de un ensayo clínico aleatorizado (ECA). 
Como vimos, el DCCT/EDIC demostró a los 20 años de seguimiento de 1.441 pacientes (entre 13-39 años) con diabetes tipo 1 (DM1), dos cosas, una que la HbA1c  era el principal marcador relacionado con las complicaciones de la DM1, y dos, que la terapia intensiva en el DM1 y unos objetivo glucémicos estrictos, reducía el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética (RD) un 76%, de la nefropatía (NFD) un 50% y de la neuropatía un 60%.  Como ya adelantamos, el seguimiento del DCCT en el estudio EDIC (1.394 individuos, 97% de la cohorte inicial) , al no existir intervención, el control metabólico conseguido (HbA1c del 7% en el grupo de control intensivo y del 9% en el grupo control a los 6,5 años de media), fue convergiendo en ambos brazos a alrededor de una HbA1c del 8%, pero se mantuvieron los resultados iniciales a lo largo del tiempo. De tal modo que hubo menor incidencia y progresión de RD (reducciones  53/56%) en el grupo de tratamiento intensivo, menos micro/macroalbuminuria incidente (reducciones del 59/84%), mejoría en las tasas de filtrado glomerular (50%) y de la hipertensión arterial (20%). Es este aspecto, el control intensivo (durante 6,5 años) influyó en los resultados cardiovasculares a lo largo del tiempo (a los 20 años de haber finalizado la intervención), tanto en la arteriosclerosis subclínica (menor grosor intima-media carotidea, menor calcificación coronaria…) como en los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente vásculo-cerebral, y muerte cardíaca). De la misma forma que el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticada,  el DCCT/EDIC confirmó  como se requieren al menos 20 años de seguimiento para que los beneficios cardiovasculares sean claramente manifiestos.  Sin embargo, ¿el DCCT/EDIC, llegó a influir en la mortalidad?
La realidad es que el control del paciente con DM1 ha reducido la mortalidad de manera determinante, según los estudios epidemiológicos,  de tal modo que en EEUU la esperanza de vida de un niño con DM1 diagnosticado entre 1965-80 es de 68,8 años, solo 3,6 años menos que la población general de ese país. El DCCT/EDIC confirmó que el control glucémico intensivo era capaz de reducir los factores intermedios que influyen en la mortalidad. Esta entrega muestra las diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC), y por causas específicas entre las ramas del ensayo original (6,5 años de intervención). Como objetivos secundarios se examinó si la mortalidad se influenciaba por la glucemia o por el desarrollo de albuminuria.
En este período de tiempo hubieron 107 defunciones, correspondiendo 64 al grupo convencional y 43 al grupo de tratamiento intensivo, siendo la diferencia absoluta de riesgo de -109 por 100.000 pacientes /año (IC 95% -218 a -1) con menor MCC en el grupo intensivo hazard ratio (HR) 0,67 (IC 95% 0,46-0,99, p = 0,045). Las causas primarias de muerte fueron por causa cardiovascular, 24 muertes (22,4%), cáncer (21 muertes; 19,6%), complicaciones agudas de la DM1 (19 defunciones; 17,8%), y accidentes o suicidios (18 muertes; 16,8%). Y lo más importante, que entronca con la cohorte sueca que comentamos en un post anterior, que tener niveles elevados de HbA1c se asoció con mayor MCC,  HR  1,56 (IC 95% 1,35-1,81 por cada  10% de incremento relativo de la HbA1c; p inferior 0,001), al igual que el desarrollo de albuminuria , HR  2,20 (IC 95% 1,46-3,31]; p inferior  0,001).
Concluyen que tras 27 años de seguimiento de pacientes con DM1, después de una terapia intensiva durante 6,5 años, se constató una modesta disminución de la MCC del grupo inicialmente intensivo con el convencional.

Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group, Orchard TJ1, Nathan DM2, Zinman B3, Cleary P4, Brillon D5, Backlund JY4, Lachin JM4. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA. 2015 Jan 6;313(1):45-53. doi: 10.1001/jama.2014.16107. 

Gubitosi-Klug RA; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148.

Lachin JM, Orchard TJ, Nathan DM; DCCT/EDIC Research Group. Update on cardiovascular outcomes at 30 years of the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43. doi: 10.2337/dc13-2116.

¿Siguen las sulfonilureas siendo útiles y seguras en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2?

¿Siguen las sulfonilureas siendo útiles y seguras en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2?

¿Pueden utilizarse las sulfonilureas (SU) como primera opción en el tratamiento oral (ADO) del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) en asociación con la metformina (MET)?. Es la cuestión que desarrolla los dos artículos que publicados en Diabetes Care comentamos, y al hilo de la irrupción de  nuevos ADO, que aun no siendo más potentes, tienen menos efectos secundarios a priori.
Las SU son fármacos clásicos que se encuentran entre nosotros desde 1950 y que han sido durante décadas los primeros fármacos de elección en los pacientes con DM2  hasta que la  MET los desplazó como ADO de primera intención. Las SU y los nuevos fármacos, sin embargo, se encuentran como opción cuando la MET no se tolera o está contraindicada, y fundamentalmente en el segundo escalón cuando la MET no alcanza el control metabólico. 
Los nuevos fármacos han irrumpido fundamentalmente por presentar un comportamiento cardiovascular mejor que las SU, sin embargo en adicción a la MET aún hoy no se sabe a ciencia cierta cuál es la mejor opción. Con todo se predica no utilizar las SU solas o asociadas a la MET por razones de seguridad a corto y largo plazo (hipoglucemias).
Pero, ¿realmente la utilización de SU se asocia a eventos cardiovasculares (ECV) graves?. Señalan que la hipoglucemia grave se da en 1 de cada 100 pacientes tratados con SU, bastante menos que el 1 de cada 10 tratados con insulina (INS) y de 1 cada 2000 tratados con MET. En el clásico UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) la frecuencia de hipoglucemias graves con SU fue de 0,5%. En concreto, los datos que manejan dan un 11% de hipoglucemias en la ya retirada clorpropamida, y de un 17,7% en la no aconsejable glibenclamida (glyburide en América) por año. En el Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) el 30% de los individuos del brazo de glibenclamida tuvieron síntomas de hipoglucemia leve durante los 5 años del estudio, aunque solo el 0,6% tuvieron alguna experiencia de hipoglucemia grave. Sin embargo, no todas las SU se asocian a hipoglucemias. La glibenclamida sería la que tendría más hipoglucemias en comparación con el resto de SU (incluidas la glipizida y la glimepirida). A su vez, la glibenclamida, en un metaanálisis, se asoció a un 1,44 mayor riesgo de hipoglucemias en general y 4,69 veces de incremento de hipoglucemias graves que el resto de SU. El riesgo de hipoglucemias está relacionado por lo general con la coexistencia de insuficiencia renal crónica o una edad avanzada del paciente, y como causas suelen señalarse a la mala nutrición o a la pérdida de alguna comida a lo largo del día. 
La relación entre las SU y los ECV data de los años 1970 con la tolbutamida. Sin embargo, la acción directa de precondicionamiento cardíaco de las SU como causa de ECV se ha mostrado in vitro en la glibenclamida, pero no suficientemente en la glimepirida o la glipizida. La afinidad de estas dos SU por los canales ATP de potasio de los miocitos cardíacos sería menor que la que tendría la glibenclamida.
Con todo, el UKPDS mostró una reducción no significativa del 16% en los infartos de miocardio (IAM) en el brazo intensivo con SU (glibenclamida). El ADOPT, por su parte, fracasó también en mostrar que el brazo de glibenclamida se asociaba a mayores ECV. El Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) no encontró tampoco diferencias en mortalidad cardiovascular (MCV) entre el grupo con ISN y SU.
Estudios retrospectivos basados en ingresos hospitalarios por IAM tampoco muestran mayor mortalidad en aquellos que toman SU en el momento del ingreso. Así como tampoco existen evidencias de que aumenten las tasas de insuficiencia cardíaca (ICC). Otro efecto secundario indeseable de las SU a tener en cuenta sería la ganancia ponderal que producen. Según algún estudio se cuantificaría en 3,5 kg, frente a 1,9-2,6 kg de las GTZ en comparación con la MET y de 2,4 kg cuando se añade a la MET.
En cuanto a la potencia de las SU, según un metaanálisis tendrían una potencia en la reducción de la HbA1c del 1,5% frente a placebo, y según 4 estudios sería del 1,6% cuando se añade a MET o glitazonas (GTZ). En el ADOPT al compararla con MET o GTZ (rosiglitazona) tuvo mayor potencia que estas a los 6 meses.
En el ensayo con liraglutide, el  Liraglutide Effect and Action in Diabetes 2 (LEAD 2) la glimepirida fue tan efectiva como ésta en la reducción de la HbA1c. Siendo además tan efectivas como los inhibidores DPP-4 cuando se añaden a la MET a un precio netamente inferior.
 La ventaja de las SU (la glibenclamida, en concreto), además, es que permiten reducciones rápidas de la HbA1c y tratamientos más agresivos, especialmente útiles en DM2 jóvenes recién diagnosticados.
En conclusión, según estos documentos, las SU son fármacos bien tolerados, seguros pues llevamos 60 años utilizándolos, con una cierta tendencia al aumento ponderal y un bajo/moderado riesgo absoluto de hipoglucemia . La realidad es que ningún ADO está libre de efectos secundarios y las SU, aun presentándolos, son leves. Se recomienda evitar la glibenclamida y utilizar preponderantemente a la glipizida o a la glimepirida, pues son más seguras. Se deberían evitar las SU  en pacientes ancianos por las posibles secuelas derivadas de las hipoglucemias clínicas o subclínicas:
Conviene leerse ambos artículos pues son muchos datos a favor y en contra, y que cada uno se haga su propia opinión.


Genuth S1. Should Sulfonylureas Remain an Acceptable First-Line Add-on to Metformin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes? No, It's Time to Move On!. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):170-5. doi: 10.2337/dc14-0565.

Abrahamson MJ. Should Sulfonylureas Remain an Acceptable First-Line Add-on to Metformin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes? Yes, They Continue to Serve Us Well!
Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):166-9. doi: 10.2337/dc14-1945.

A vueltas con el índice de masa corporal y la mortalidad en los pacientes con diabetes tipo 2

A vueltas con el índice de masa corporal y la  mortalidad en los pacientes con diabetes tipo 2


La diabetes tipo 2 (DM2) se acompaña con frecuencia de un índice de masa corporal (IMC) elevado. Se calcula que entre el  45-65% de los DM2 son obesos en EEUU. Sin embargo, siendo un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) la relación entre el IMC del paciente con DM2 y la mortalidad es aún hoy un asunto controvertido, existiendo estudios en donde esta relación es directa y en otras inversas (efecto paradójico). Así como, asociaciones en curva U, o no existiendo ninguna asociación con la mortalidad...
El efecto paradójico en el que la obesidad reduciría la mortalidad en general se ha observado en pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal terminal, hipertensión y en algún trabajo con pacientes con DM2.
Los estudios difieren en sus conclusiones debido a diferencias relativas a utilizar la IMC del inicio del estudio, o solo utilizar una medición simple del IMC, la situación física, la comorbilidad, la influencia del hábito tabáquico (menor peso pero mayor mortalidad), la raza y la duración de la DM2. También las diferencias se encuentran en el tamaño de las muestras (demasiado pequeñas), y en la falta de potencia estadística cuando los individuos son excesivamente obesos (IMC superior a 40 kg/m2),
En este sentido, presentamos dos trabajos, el de Tobias K et al  que evalúa la asociación entre el IMC y el riesgo de muerte en individuos recién diagnosticados de DM2 (incidentes) de dos grandes cohortes como son la Nurses’ Health Study (NHS) y la Health Professionals Follow-up Study (HPFS).
El segundo, de Zhao W et al, evalúa la asociación según la raza entre los niveles al inicio de IMC y durante un seguimiento con el riesgo de muerte entre los pacientes con DM2 del Louisiana State University Hospital- Based Longitudinal Study (LSUHLS).

El estudio de  Tobias K et al  estudia a 8.970 individuos del Nurses’ Health Study y 2.457 participantes del Health Professionals Follow-up Study, todos ellos libres de enfermedad cardiovascular (ECV) o cáncer en el momento del diagnóstico de la DM2. En éste hubieron 3.083 defunciones durante 15,8 años de seguimiento en el que se observó una significativa curva en “J” según las categorías de IMC para mortalidad por cualquier causa (MCC) hazard ratio (HR) 1,29 (IC 95% 1,05-1,59) en IMC 18,5-22,4; HR 1.00 en IMC 22,5 -24,9 (referencia); HR 1,12 (0,98 -1,29) en IMC 25,0-27,4 ; HR 1,09 (0,94-1,26) en IMC 27,5 -29,9 ; HR 1,24 (1,08-1,42) en IMC 30,0 -34,9; y HR de 1,33 (1,14-1,55) en IMC ≥ 35,0.  La relación fue lineal, sin embargo, en los individuos que nunca habían fumado, según IMC los HR 1,12, 1,00, 1,16, 1,21, 1,36, y 1,56, respectivamente. A su vez, también hubo una relación lineal entre los participantes que eran menores de 65 años cuando se les diagnostico la DM2. En general, concluyen en este análisis que para la población general existiría una curva en “J” entre el IMC y la mortalidad entre todos los participantes, pero lineal entre los que nunca habían fumado. Tampoco encuentran relación entre IMC en niveles de sobrepeso/obesidad a la hora del diagnóstico y menor mortalidad, como alguna vez se ha sugerido (no existe paradoja, por tanto).

El estudio de de Zhao W et al sobre 19.478 individuos de raza negra y 15.354 de raza blanca con DM2 estimando la asociación según los diversos niveles de IMC y la MCC, durante un seguimiento de 8,7 años, en los que se produjeron 4042 defunciones. Utilizando un modelo multivariante ajustado por edad, sexo, hábito tabáquico, ingresos y tipo de seguro sanitario) los HR de MCC asociados a los niveles de IMC al inicio fueron  2,12 (IC 95%, 1,80–2,49) en IMC 18,5–22,9, HR 1,74 (1,46–2,07) en IMC 23–24,9, HR 1,23 (1,08–1,41) en IMC 25–29,9, HR 1,00 en IMC 30–34,9 ( sería el grupo de referencia), HR 1,19 (1,03–1,39) en IMC 35–39,9, y de HR 1,23 (1,05–1,43) en IMC ≥40 kg/m2 en raza negra. Y HR de 1,70 (1,42–2,04), 1,51 (1,27–1,80), 1,07 (0,94–1,21), 1,00, 1,07 (0,93–1,23), y 1,20 (1.05–1.38) respectivamente en raza blanca.
Del mismo modo, al estratificarlo por edad, hábito tabáquico, situación física, uso de antidiabéticos orales... la curva “U” se mantuvo presente. En este estudio, diferente al anterior, se demuestra una asociación en curva U entre la IMC y la MCC entre pacientes DM2, fueran de raza blanca o negra.
Hubo un incremento significativo del riesgo de MCC entre individuos de raza negra con IMC inferior a 30 kg/m2 o  ≥ 35 kg/m2, en los de raza blanca con IMC inferior a 25 kg/m2 o  ≥40 kg/m2 en comparación con pacientes con IMC entre 30-34,9 kg/m2.
En fin, conclusiones sorprendentes, no queda claro lo de la “paradoja” pero sí mayor mortalidad en IMC bajos, que en opinión de este bloguero, estaría mediada por factores añadidos, sean tabaquismo, insulinopenia, cáncer, comorbilidad…siendo el sobrepeso, al parecer, la condición de normalidad en términos de salud del paciente con DM2. La obesidad extrema sería siempre un factor de riesgo.

Tobias DK, Pan A, Jackson CL, O’Reilly EJ, Ding EL, et al. Body-Mass Index and Mortality among Adults with Incident Type 2 Diabetes. N Engl J Med2014;370:233-44.
DOI:10.1056/NEJMoa1304501

Zhao W, MD, Katzmarzyk PT, Horswell R, Wang Y, Li W, Johnson J, et al. Body Mass Index and the Risk of All-Cause Mortality Among Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2014;130:2143-2151.

¿Es determinante el péptido-C en el diagnóstico de la diabetes tipo 1?

¿Es determinante el péptido-C en el diagnóstico de la diabetes tipo 1?

A veces tendemos a simplificar los conceptos, nos es más fácil recordarlos y con ello aplicar diagnósticos y  tratamientos precisos. Uno de ellos que es el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) que por definición al presentar una destrucción total de las células β-pancreáticas no tiene reserva insulínica y por ello debe ser siempre tratado con insulina (INS). La definición de DM1 por la American Diabetes Association se basa en una “absoluta deficiencia de INS”.

Sin embargo, no se conoce a ciencia cierta cuál es la secreción residual de INS en este tipo de pacientes y si varía con la edad del diagnóstico. A su vez tampoco se conoce su evolución. El estudio de Davis AK et al que comentamos evalúa la secreción de INS residual midiendo la concentración de péptido-C sin ayuno en 919 personas con DM1 y según grupos, la edad al diagnóstico y la duración de la enfermedad. Pacientes diagnosticados de DM1 autoinmune de 28 lugares distintos que participaron del  T1D Exchange Clinic Network con edades que fueron de los 6 meses a los 46 años (mediana de 14 años) y con una duración mínima de 3 años (mediana 13 años). Las concentraciones de péptido-C estimulado se determinaron en aquellos que los valores de este parámetro en situación de no ayuno no era detectable.

Según esto la frecuencia global de péptido-c sin ayuno detectable fue del 29% (niveles de 0,017 nmol/l o superiores) disminuyendo con el tiempo desde el diagnóstico e independientemente de la edad del diagnóstico de la DM1. El 10% tuvieron niveles de 0,2 nmol/l o superiores. Si bien es cierto que la frecuencia de péptido-c fue mayor en aquellos con un diagnóstico más allá de los 18 años en comparación con aquellos de menos de esta edad.

Un 19% de aquellos con péptido-C indetectable en situación de no ayuno, tuvieron péptido-C tras el test de estimulación. 

Aquellos pacientes con DM1 con una duración entre 3-5 años el péptido-C fue detectado en el 78% de aquellos con más de 18 años, y en 46% en aquellos con menos de 18 años.

Estos datos sugieren que existe una secreción residual de INS que se encuentra presente en uno de cada 3 individuos con DM1 y que se prolonga 3 o más años desde el diagnóstico de DM1. Sin embargo, los valores de péptido-C disminuyen a partir del momento del diagnóstico independientemente de la edad en la que se produce éste. Por otro lado, independientemente de la duración de la enfermedad, el diagnóstico en la edad adulta se asocia con mayor frecuencia y valores más altos de péptido-C. Esto es importante, puesto que conocer que el proceso autoinmune no destruye completamente las células beta hace posible que algún día se pueda añadir alguna terapéutica que haga revertir la funcionalidad de éstas. Máxime cuando la DM1 se produce en la edad adulta (algo posible, aunque se la llame juvenil) pues los niveles de péptido-C se mantienen mayor tiempo elevados que en los pacientes más jóvenes. Por otro lado, considerar la presencia de péptido-C como un criterio de exclusión de la DM1 puede confundir cuando se detectan anticuerpos positivos. Por eso, se postula no utilizar el péptido C exclusivamente para determinar si un paciente tiene o no el diagnóstico de DM1 o de DM2, pues este test puede salir positivo. El test fundamental tendría que ver con determinar que existen datos inequívocos de autoinmunidad. En este sentido, el primer test a utilizar sería el “anti–glutamic-acid-decarboxylase” (GAD) que se detecta en el 80% de los pacientes con DM1. Si éste fuera negativo y tuviéramos fundadas sospechas de DM1 se pueden utilizar otros alternativos más sensibles como el anticuerpo antitransportador de zinc (anti-ZnT8). En pacientes con un diagnóstico no claro y que llevan tiempo, la determinación del péptido-C podría tener valor como prueba coadyuvante.

Davis AK1, DuBose SN2, Haller MJ3, Miller KM2, DiMeglio LA4, Bethin KE5, Goland RS6, Greenberg EM6, Liljenquist DR7, Ahmann AJ8, Marcovina SM9, Peters AL10, Beck RW2, Greenbaum CJ11; for the T1D Exchange Clinic Network.Prevalence of Detectable C-peptide According to Age at Diagnosis and Duration of Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2014 Dec 17. pii: DC_141952. [Epub ahead of print]

La asociación entre insulina basal y los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide

La asociación entre insulina basal y los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide

Hace un par de meses comentamos un metaanálisis sobre la combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos. Comentamos como la  utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) se planteaba con el propósito de que a la vez que se disminuyeran las necesidades de unidades de ISN, se redujera el riesgo de hipoglucemia y el incremento ponderal generado por la insulinoterapia. 
Los GLP-1 son fármacos que prescribimos en el segundo o tercer escalón terapéutico en pacientes con DM2 con obesidad (≥ 30 IMC) habida cuenta que aumentan la sensación de plenitud posprandial (enlentece el vaciado gástrico) reducen la glucemia básicamente posprandial y el peso corporal. La INSB, por su parte, al actuar sobre la glucemia basal incrementando la insulina circulante  aumentan el peso. Así, mientras unos fármacos actúan sobre la secreción insulínica dependiente de la ingesta (GLP-1) y los otros sobre la glucemia basal, podríamos decir que serían fisio-patológicamente complementarios.
El metaanálisis de Eng C et al, que comentamos, sobre 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  y 4348 individuos  que se incluyeron en el análisis, mostró como en comparación con otros tratamientos antidiabéticos la combinación de ISNB+GLP-1 disminuyó la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29), y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% o menor, con un riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54).
La irrupción de nuevos análogos de los GLP-1 (albiglutide, dulaglutide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide y taspoglutide) hace que esta asociación sea cada vez de más actualidad. Si bien es cierto que hay que tener en cuenta que la actividad de los análogos de  los GLP-1 depende de la actividad de las células β y de la resistencia hepática y periférica a la insulina  que tenga el paciente, de ahí que sean fármacos a utilizar en asociación con otros antidiabéticos orales (ADO). Los efectos secundarios en forma de náuseas y vómitos, la necesidad de su inyección subcutánea, y su precio son efectos limitantes a su prescripción. El artículo que comentamos aborda esta cuestión discutiendo el papel de los análogos GLP-1 de corta duración (lixenatide, exenatide) o de acción posprandial de aquellos de larga duración o de efecto basal, como el exenatide semanal, liraglutide, albiglutide, y dulaglutide. A grandes rasgos, recomiendan añadir análogos GLP-1 de corta acción si  tras la normalización de la glucemia basal mediante asociación de INSB y ADO, los valores de glucemia posprandial se mantienen elevados. A su vez los análogos GLP-1 de acción larga pueden añadirse si la glucemia basal en sí es el problema.
Un monográfico sobre el tema que ayuda a entender la fisiopatología de esta asociación y las diferencias entre los distintos compuestos.

Scholz GH1, Fleischmann H2. Basal insulin combined incretin mimetic therapy with glucagon-like protein 1 receptor agonists as an upcoming option in the treatment of type 2 diabetes: a practical guide to decision making. Ther Adv Endocrinol Metab. 2014 Oct;5(5):95-123. doi: 10.1177/2042018814556099.

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print].

Actualización del algoritmo terapéutico de la Australian Diabetes Society

Actualización del algoritmo terapéutico de la Australian Diabetes Society

La Australian Diabetes Society (ADS) acaba de publicar una actualización de su algoritmo del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). En el 2009 (varios años antes de Inzucchi et al- 2012) la ADS publicó su documento de consenso en el que ya proponía la individualización de los objetivos glucémicos. Y si bien es cierto que un 7% (53 mmol/mol) de HbA1c es el objetivo que proponían para la mayoría de personas con DM2, en personas sin enfermedad cardiovascular (ECV), sin riesgo de hipoglucemia grave…o contraindicaciones, el objetivo, señalan, pudiera ser más estricto (6,5%, 48 mmol/mol), e incluso un 6,0%  (42 mmol/mol) en mujeres en previsión de gestación…; y, por el contrario, en aquellos con una percepción reducida de la hipoglucemia, comorbilidad…el objetivo podría ser superior (8%, 64 mmol/mol).
Son conscientes que como a pesar de las diversas familias farmacológicas que disponemos conseguir los objetivos glucémicos no es tarea fácil, se plantearon actualizar los algoritmos de tratamiento, según características, situaciones (insuficiencia renal, hepática,...) del paciente con DM2.
Para ello, primero hacen un repaso de las distintas familias de fármacos según su potencia, coste para el erario público australiano y los efectos secundarios. Metformina (MET), sulfonilureas, los inhibidores de la  Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), glitazonas (GTZ), la acarbosa, inhibidores de sodium–glucose cotransporter 2 (SGLT2), los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) y la insulina (INS).
Destaco como algo singular que comenten la posible asociación de acarbosa con MET, que si se tolera puede ser una combinación efectiva. Una asociación que no recomendamos habitualmente y que no se realiza, y que sin embargo, ellos incluyen, junto con el resto de familias, en el primer nivel (si la MET se contraindica o no se tolera), y en segundo o tercer nivel de su algoritmo. En éste incluso se la asocia además de a la MET, a la SU. 
La INS debe considerarse en el segundo nivel si tras utilizar un antidiabético oral la HbA1c se mantiene superior a 9% (75 mmol/mol).
En el tercer nivel, al margen de mantener la MET, deben valorarse las opciones alternativas a los fármacos ineficaces, no solo las opciones adictivas, un asunto que no deja de ser complicado, ¿Que hacer: ¿sustituir o añadir?  Siempre existe la opción de la triple terapia oral o añadir los análogos GLP-1 o la INS.
Repasan las evidencias en triple terapia, en el caso de insuficiencia renal o hepática y en el paciente anciano.
Un documento actual, conciso y muy claro.

Jenny E Gunton, N Wah Cheung, Timothy M E Davis, Sophia Zoungas and Stephen Colagiuri. A new blood glucose management algorithm for type 2 diabetes: a position statement of the Australian Diabetes Society.Med J Aust 2014; 201 (11): 650-653. doi:10.5694/mja14.01187

-Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. DiabetesCare Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015

Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015

Cada año antes de su finalización se publica  la actualización de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA). Las variaciones en sus recomendaciones suelen ser pocas, dado el corto espacio de tiempo, pero no por ello deben minusvalorarse. Unos cambios  que  sin afectar al conjunto básicamente suelen encontrarse en los niveles de evidencia de cada una de las recomendaciones, habida cuenta los estudios nuevos consultados. El formato de este año, además de estar dividido en diversos apartados, uno de ellos con lasmodificaciones que se han producido, tiene el atractivo de mantener el del año anterior, añadiendo la bibliografía al final de cada capítulo (14 secciones), no como antes al final del documento. Hacemos un pequeño repaso.
En cuanto a los criterios de diagnóstico (sección 2) se mantienen los mismos test para éste como para el cribado de la diabetes tipo 2 (DM2),  tanto la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl) como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl). Todas ellas repetidas en dos ocasiones, salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar de ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
Recomiendan practicar los test diagnósticos en aquellas situaciones que supongan un riesgo de debutar con DM2 (prediabetes), fueran individuos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso, índice de masa corporal (IMC) ≥  25 o 23 (en asiáticos americanos)  kg/m2 y algún factor adicional de DM2. En cualquier paciente si presentaran obesidad o sobrepeso a partir de los 45 años (B). Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).
Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, o una SOG a las 2 horas entre 144-199 mg/dl o una HbA1c entre 5,7-6,4% (si bien es cierto que al ser el riesgo continuo se extiende por debajo de estos límites, unos límites que no son iguales en todas las GPC).
En la diabetes gestacional (DG) se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) si se identifican algún factor de riesgo de DM  en la primera vista prenatal de la mujer (B). Practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas (o SOG con 75 gr, o en dos pasos de 50-100 gr en las mujeres sin DM previa) (A). Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E). Este cribado deberá prolongarse cada 3 años (B). Se añade una nueva sección (la 12) sobre el manejo de la DM en la mujer gestante, con consejos preconcepcionales, medicaciones, objetivos glucémicos y controles.
En cuanto a la actividad física recomiendan alentar a los niños con DM y con prediabetes a realizar al menos 60 minutos de actividad física diaria (B). En adultos se les debe advertir de practicar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días a la semana, y sin dejar dos días consecutivos sin practicarlo (A). Los ejercicios de resistencia (si no existen contraindicaciones) deben practicarse al menos dos veces por semana (A). En esta recomendación se ha incorporado el límite de tiempo en el que un paciente con DM2 debe romper su estado sedentario (ejemplo estado sedente) que lo cuantifican en 90 minutos (B).
Se hace hincapié en que la utilización de cigarrillos electrónicos no supone una alternativa al hábito tabáquico ni ayuda a evitar este hábito.
Se revisa e introduce la recomendación de añadir la vacunación antineumocócica conjugada (PCV13) y por polisacáridos (PPSV23) en la vacunación de los ancianos (mayores de 65 años) con DM2.
Como medidas preventivas de la DM2, a aquellos pacientes con glucosa basal alterada (GBA)  (E), intolerancia a la glucosa (ITG) (A), o HbA1c entre 5,7-6,4% (E) se les debe aplicar un programa que incluya cambios en su estilo de vida con consejos sobre su dieta y actividad física con el objetivo puesto en reducir un 7% de su peso corporal. Se aconseja incrementar la actividad física de intensidad moderada al menos 150 minutos por semana. La metformina (MET) puede ser utilizada en la prevención de la DM2 en ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2, menores de 60 años o mujeres con DG previa (A). El control de los pacientes con prediabetes debe ser anual (E) al tiempo que se sugiere un cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (B).
Se recomienda practicar autoanálisis previo a las ingestas y ocasionalmente posprandial y antes de acostarse, antes del ejercicio físico, y antes de actividades de riesgo (conducir) en los pacientes con múltiples dosis de insulina o que utilicen una bomba de insulina, y cuando exista la sospecha de hipoglucemia hasta que se consiga la normoglucemia. (B). La monitorización continua  puede ser una herramienta útil y suplementaria en aquellos con falta de conciencia a las hipoglucemias o que tengan episodios frecuentes de hipoglucemia (C).
Recomiendan disminuir la HbA1c hasta el 7% o  en adultos sin gestación (B), o menos pues con ello se reducen las complicaciones microvasculares, si esto se aplica inmediatamente tras el diagnóstico también reduce el riesgo macrovascular. Ajustes de HbA1c más estrictos (6,5%) pueden aplicarse en pacientes seleccionados (corta duración de la DM2, tratamientos con MET, larga esperanza de vida, no riesgo cardiovascular)  en los que no existan riesgos de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento (C). Aunque el ADA mantiene en adultos sin gestación la HbA1c al 7,0%,  modifica los valores objetivo de la glucosa capilar preprandial de 70-130 mg/dl  a 80-130 mg/dl dado que se relaciona mejor con el promedio glucémico real y  los niveles de HbA1c (sección 6). El pico máximo de glucemia posprandial se mantiene en 180 mg/dl. En cuanto a los objetivos en niños y adolescentes (sección 11), valoran los riesgos/beneficios de unos objetivos demasiados estrictos y proponen una HbA1c de 7,5% para todas las edades pediátricas, aunque sin olvidar la individualización en cada caso.
Recomiendan practicar la HbA1c al menos dos veces al año en pacientes bien controlados con un control glucémico estable (E). Y cada tres meses en aquellos a los que se les haya cambiado el tratamiento o no alcancen los objetivos (E). Recomiendan utilizar la MET, si no está contraindicada y tolerada, como terapia inicial del paciente con DM2 (A), pero en aquellos recientemente diagnosticados con síntomas de hiperglucemia o niveles de HbA1c muy elevados consideran iniciar el tratamiento con insulina (con o sin otros fármacos orales) (E ). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a los tres meses con antidiabéticos no insulinicos añadir un segundo fármaco, agonista de los GLP-1 o insulina basal (A). Se ha actualizado el algoritmo terapéutico con la incorporación de los inhibidores de los SGLT-2 en el segundo y tercer escalón terapéutico (sección 7).
En cuanto a la enfermedad cardiovascular (sección 8) se recomienda como objetivo el cambio de la presión arterial diastólica (PAD) de 80 mm a 90 mm Hg (A) como el resto de GPC, aunque objetivos más bajos podrían alcanzarse en pacientes con DM2  más jóvenes  (B). La presión arterial sistólica (PSA) se mantiene en 140 mmHg (A), aunque se podría ser más estrictos (130 mmHg) en pacientes jóvenes, pero teniendo en cuenta la carga de tratamiento (C). A partir del límite de 140/90 mm Hg con modificación de los estilos de vida (B) (pérdida de peso, dieta hiposódica, reducción ingesta de alcohol, aumento actividad física) puede iniciarse la introducción farmacológica (A). Para ello se recomiendan los IECA y los ARA2 (B), aunque habitualmente será preciso asociarlos a diuréticos tiazídicos. La determinación de la creatinina plasmática, la tasas de filtrado glomerular y los niveles de potasio deberán controlarse (E).
En mujeres embarazadas los IECA y ARA2 están contraindicados (E ).
Recomienda solicitar un perfil  lipídico al diagnóstico y periódicamente (cada uno o dos años) a partir de los 40 años de edad (E). Han sido modificadas las recomendaciones con el tratamiento con estatinas tras las últimas consideraciones de la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association (2013), planteando la iniciación de estos fármacos y dosis según el riesgo cardiovascular  más que los niveles LDL-c.  Con antecedentes de eventos cardiovasculares hay que hacer un tratamiento con estatinas de alta intensidad (A), si se tiene menos de 40 años pero existen FRCV deben prescribirse estatinas con moderada o alta intensidad que se añadirán a los estilos de vida (C). Si se encuentra entre 40-75 años sin FRCV se considera añadir estatinas con moderada potencia a los estilos de vida (A).
 Se ha de insistir en la modificación de los estilos de vida (grasas saturadas, trans, ingesta de colesterol, omega3, fibra, estanoles, pérdida de peso, actividad física) (A), y en alcanzar los objetivos glucémicos, cuando los triglicéridos  están altos (≥150 mg/dl) y las HDL-c bajas (≤40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres) (C). Si los triglicéridos superan los 500 mg/dl hay que evaluar las causas secundarias y considerar mediación con el objetivo de reducir el riesgo de pancreatitis (C).
La combinación de estatina con fibratos o niacina no ha demostrado beneficios cardiovasculares adicionales, señalan, que la utilización de estatinas solas, por lo que no se recomienda la asociación (A). Las estatinas están contraindicadas en el embarazo (B).
En el tratamiento antiagregante se mantienen las recomendaciones como hasta la fecha, considerando la utilización de aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria en DM1 y DM2 con un RCV a los 10 años superior al 10%), esto incluye a muchos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tiene al menos un FRCV (C). Se recomienda utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes DM2 con historia de eventos cardiovasculares (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día)  pude utilizarse (B). La terapia dual se puede utilizar hasta un año tras un síndrome coronario agudo (B).
En la sección 9 se aborda las complicaciones del pie diabético señalando que en aquellos pacientes con DM2 y riesgo de complicaciones en los pies (pies insensibles, deformidades, historia de úlceras plantares…) los pies sean examinados en cada contacto con el médico.
Se recomienda consultar el documento original (está en abierto) que se referencia.

AmericanDiabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015: Summary ofRevisions. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S4 | DOI: 10.2337/dc15-S003

Influye el control glucémico en la evolución de la patología periodontal

Influye el control glucémico en la evolución de la patología periodontal

Esta vez traemos a colación un tema distinto, colateral a las complicaciones del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), pero no menos importante. Se trata de los factores implicados en el tratamiento de la patología periodontal del paciente con DM2. La periodontitis es frecuente en ciertos pacientes con factores de riesgo (fumadores…) y también con DM2 y la terapia no quirúrgica periodontal es un método efectivo para mejorar o curar esta patología. Las características basales del paciente aunque parezca mentira tienen su importancia en éste y otros procesos infecciosos. Estudios anteriores no encontraron diferencias según las características basales, salvo el tabaquismo, pero sí diferencias en la flora, de tal manera que poseer ciertas bacterias como  Actinomyces viscosus o Treponema denticola mejorarían el pronóstico. 
Con todo se cree que la DM2 afecta negativamente a la respuesta del tratamiento periodontal pero la evidencia es poca, de ahí que este estudio valore la asociación entre las características basales de los pacientes con DM2 del estudio Diabetes and Periodontal Therapy Trial (DPTT) con la respuesta a este tipo de tratamientos odontológicos
El estudio DPTT es un estudio multicéntrico aleatorizado realizado en EEUU con el que evaluar qué factores influían en la terapia periodontal en paciente con DM2 con periodontitis moderada o avanzada y un mal control metabólico  (HbA1c 7-9%) del paciente con DM2 medido a los 3 y  6 meses de iniciado el estudio. Como objetivo secundario evaluar la eficacia de esta terapéutica según las condiciones del paciente. Para ello se incluyeron a 514 participantes que recibieron un tratamiento periodontal o inmediatamente o diferido entre noviembre del 2009 y marzo del 2012. El grupo con tratamiento periodontal recibió al menos 160 minutos de tratamiento específico entre 2 y 4 visitas utilizando clorhexidina tópica (enjuagues)  durante al menos un mes y un tratamiento de soporte periodontal entre 3 y 6 meses. Ambos grupos recibieron instrucciones de higiene dental y sobre estilos de vida saludables en la visita de inicio del estudio. Las mediciones se hicieron utilizando una técnica calibrada para evaluar la progresión de la enfermedad periodontal (University of North Carolina–15) a los 3 y 6 meses del inicio. Al final se incluyeron  los datos de 473 participantes (240 en el grupo de tratamiento y 233 controles).
Se exploró al asociación bivariante entre los cambios en la PD (profundidad del sondaje de la pieza dental), CAL (grado de afectación clínica) y BOP (sangrado al sondaje) y severidad de la patología al inicio, grupo de tratamiento, edad, sexo, raza, hábito tabáquico, nivel de HbA1c, índice de masa corporal (IMC), presión arterial diastólica… a los 3 y seis meses.
La peor situación basal en PD, CAL y BOP se asoció a mayores mejorías (p inferior a 0,0001). La raza hispánica tuvo mayores mejorías que los no hispánicos en PD  y CAL (p inferior a 0,0001). Los pacientes más obesos (IMC superior a 30) generaron mayores reducciones en la PD y BOP que los no obesos (p inferior a 0,001). La edad, sexo, valores basales de HbA1c, duración de la DM2, y el hábito tabáquico, no se asociaron a cambios en los resultados (p superior a 0,1).
Concluyen que la condición física inicial está asociada a la respuesta clínica al tratamiento no quirúrgico periodontal. Que el IMC, y la raza (hispanos), pero no el control glucémico, la duración de la DM2 o el tabaquismo influirían en los resultados. Sorprendente pero cierto.
Faltarían más estudios para afianzar estos resultados.

Michalowicz BS1, Hyman L2, Hou W3, Oates TW Jr4, Reddy M5, Paquette DW6, Katancik JA7, Engebretson SP; Diabetes and Periodontal Therapy Trial Study Team. Factors associated with the clinical response to nonsurgical periodontal therapy in people with type 2 diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2014 Dec;145(12):1227-39. doi: 10.14219/jada.2014.92.

Pihlstrom BL1, Buse JB2. Diabetes and periodontal therapy. J Am Dent Assoc. 2014 Dec;145(12):1208-10. doi: 10.14219/jada.2014.112.

Nuevos y contradictorios resultados en la asociación entre la pioglitazona y el cáncer de vejiga.

Nuevos y contradictorios resultados en la asociación entre la pioglitazona y el cáncer de vejiga.

La variabilidad en la incidencia del cáncer de vejiga (CV) es amplia según los países y esto ha sido achacado a diversos factores ambientales y de los estilos de vida, siendo más incidente en los países occidentales y en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). La relación en los fármacos agonistas de los receptores PPARγ (Peroxisome proliferator-activated receptor gamma) con el CV se explica por la mayor expresión de estos receptores en la vejiga y en los CV. La pioglitazona, la única glitazona (GTZ) comercializada en Europa en el tratamiento de la DM2,  ha sido relacionada con el riesgo de padecer esta patología. Relación mostrada en laboratorio (ratas), en un desequilibrio de casos (14 (0,5%) frente a 6 (0,2%) en los controles) en el estudio ProActive (2005, por el que se lanzó la molécula), y estudios observacionales a 10 años a instancias de la US Food and Drug Administration (FDA), que señalaron un riesgo acumulativo en el tiempo (dos o más años de exposición), y en una cohorte francesa (2011) cuyo riesgo aumentado instó la retirada de la sustancia en Francia y Alemania. Las recomendaciones de la FDA y de la European Medicine Agency –EMA-, como comentamos en otros post,  en 2011 señalaban evitar esta sustancia en pacientes con CV y prescribir con precaución en aquellos susceptibles de presentar CV. La EMA recomendó estudiar a aquellos pacientes con hematuria. A partir de este momento se han publicado diversos estudios observacionales con resultados diversos y contradictorios.
Un reciente estudio este año a instancias del FDA (KPNC study) en 193.099 pacientes no encontró asociación entre la utilización de pioglitazona y el riesgo de CV, ni mayor riesgo con la duración del tratamiento o acumulación de dosis.
Sin embargo, lo estudios, señalan, podrían tener defectos metodológicos (sesgos temporales, muestrales, de duración de la DM2, y de  control glucémico). El motivo de este estudio fue evitar las limitaciones de los estudios observacionales anteriores y evaluar el riesgo de exposición a la pioglitazona al CV según diversas cohortes. Para ello se aumentó el tamaño muestral y se aplicó un análisis agregado diseñado específicamente para detectar los efectos acumulativos de la exposición al fármaco según un modelo tiempo dependiente. 
El análisis de las prescripciones, casos de CV y de mortalidad fueron medidos se hizo en 6 poblaciones de distintos países (British Columbia, Finland, Manchester, Rotterdam, Scotland and the UK Clinical Practice Research Datalink),  utilizando los mismos métodos de análisis de los datos y con lo que homogeneizar la información y realizar el metaanálisis. En el análisis se incluyó la prevalencia e incidencia de DM2, sin restricción de edad, pero excluyendo los casos de CV anteriores al diagnóstico de DM2. Los casos de GTZ (desde el momento de la prescripción) fueron por lo general incidentes o de usuarios muy recientes. Los períodos de tiempo medidos fueron de 28 días y las covariables analizadas fueron el sexo, la edad, duración de la DM2, índice de masa corporal, y el hábito tabáquico.
Se recabaron datos de 1,01 millones de personas (5,9 millones de personas/año), entre los que hubo 3.248 casos de CV incidentes con 117 casos expuestos, en una mediana de seguimiento entre 4 y 7,4 años. Según esto no hubo evidencias en la asociación entre la exposición acumulativa de pioglitazona y CV en varones (tasa de frecuencia) “rate ratio” [RR] por 100 días de exposición acumulada de  1,01 (IC 95% 0,9-1,0), y en mujeres (RR 1,04; IC 95% 0,9-1,1) tras ajustarlo por edad, duración de la DM2, hábito tabáquico…Tampoco se encontró asociación entre la rosiglitazona y el CV en varones (RR 1,01; IC 95% 0,98-1,03) o mujeres (RR 1,00; IC 95% 0,94-1,07).
Concluyen que la dosis acumulada de pioglitazona o rosiglitazona no se asocia a mayor riesgo en la incidencia de CV en la población con DM2 que los consume.
El trabajo tiene el valor de los números, de la multicentricidad y de la homologación en la recogida y análisis de la información. Sin embargo, para estas conclusiones precisarían intervalos más largos de tiempo (hablan de 10 años para descartar la asociación) y mayor número de individuos y pacientes expuestos  Las conclusiones dan pie a la discusión, máxime cuando estas conclusiones se publican el año que las compañías farmacéuticas que comercializaban esta molécula han sido condenadas a pagar una suma millonaria por este motivo.

Levin D1, Bell S, Sund R, Hartikainen SA, Tuomilehto J, Pukkala E, Keskimäki I, Badrick E, et al; on behalf of the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group and the Diabetes and Cancer Research Consortium. Pioglitazone and bladder cancer risk: a multipopulation pooled, cumulative exposure analysis. Diabetologia. 2014 Dec 7. [Epub ahead of print]

Ryder RE1.  Pioglitazone has a dubious bladder cancer risk but an undoubted cardiovascular benefit. Diabet Med. 2014 Dec 3. doi: 10.1111/dme.12627. [Epub ahead of print]. 

Las estatinas en los pacientes con diabetes tipo 2

Las estatinas en los pacientes con diabetes tipo 2

Traemos a colación un metaanálisis de hace algún tiempo (2013) que tras una evaluación de la evidencia extrae conclusiones distintas a las generalmente aceptadas en este tema. Un artículo, a instancias de un compañero, que considera que es importante su comentario en este blog.
La relación del  LDL- colesterol (LDL-c) y los eventos (ECV) y la mortalidad cardiovascular (MCV) ha sido demostrada en multitud de estudios. A consecuencia de ello se ha recomendado disminuir este parámetro sin un umbral determinado, pues cuanto más bajo más beneficios se obtiene en este sentido. Desde la aparición de la primera estatina (lovastatina, 1987) se demostró la eficacia de este grupo de fármacos en el descenso de las LDL-c (objetivo intermedio) y con ello del descenso de los nuevos casos de ECV y de MCV (resultados finales). Desde el estudio 4S con simvastatina (prevención secundaria, 1994) y el WOSCOPS con pravastatina (prevención primaria, que recientemente ha mostrado sus bondades a los 30 años), han sido muchos los estudios publicados al respecto, FCAPS/TexCAPS, CARE, LIPID, LIPS, HPS, PROSPER, ASCOT-LLA, y el CARDS con atorvastatina, que ha demostrado las propiedades de las estatinas en la reducción de los ECV y de la MCV en personas con distintos riesgos cardiovasculares (RCV).
Sin embargo, aunque han existido estudios, como el ALLHAT-LLT y otros (4D, ASPEN, MEGA, y el AURORA) que han mostrado resultados distintos sobre todo en el subgrupo de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), el  CTT (Cholesterol Treatment Trialists) dejo claro las propiedades beneficiosas de estos fármacos. A partir de aquí, todas las sociedades científicas y guías de práctica clínica (GPC) recomiendan la utilización de estatinas en el paciente con DM2 con RCV y sobre todo si presenta la llamada dislipemia diabética.
Apuntan los autores que los resultados limitados de los metaanálisis previos al respecto deben interpretarse con precaución, dado que no incluyen a todos los estudios publicados (por ejemplo, el CORONA y el SPARCL) y que el análisis está hecho sobre subgrupos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mayores que por ello pueden contener sesgos. De ahí que propongan hacer un metaanálisis de “alta calidad” en ECA que incluya solo pacientes con DM2.
Para garantizar este propósito utilizan una metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses). La revisión sistemática de la literatura se hizo hasta agosto del 2012 en bases de datos médicas tipo Pubmed, y la Web of Science and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), sobre ECA que compararan la utilización de estatinas frente a controles y resultados finales a nivel de ECV y MCV (incluyendo accidente vásculo cerebral (AVC), infarto de miocardio (IAM) y revascularización coronaria): En el primer paso se hizo un metaanálisis de todos los estudios seleccionados seguido de un análisis de los subgrupos según la DM2 y su resultado en la prevención CV. En un segundo paso, se reevalua el efecto de las estatinas en la protección CV en ECA con solo pacientes con DM2.
De 7.061 artículos, 25 fueron evaluados, quedando al final 22 estudios. El metaanálisis de estos 22 estudios mostró una asociación protectora de ECV  en población general odds ratio (OR) 0,791 (IC 95 %  0,7-0,8, p inferior a 0,001), población con DM2 OR 0,7 (IC 95% 0,7-0,8, p inferior a  0,001) y en la población sin DM2 OR 0,7 (IC 95% 0,7-0,8, p inferior a 0,001).
En que el analisis del subgrupo de pacientes con DM2, las estatinas continuaron siendo útiles en prevención primaria (OR 0,7;  0,6 -0,8, p inferior a 0,001)  y secundaria (OR 0,8; 0,7-0,8, p inferior a 0,001) en ECV.
En ECA que evaluaron solo pacientes con DM2, solo 3 estudios (CARDS, 4D, y ASPEN), con 3258 pacientes con estatinas frente a 3245 controles, 475 y 550 ECV respectivamente y un coeficiente de heterogeneidad (Q  = 5.24, df(Q) = 2, p = 0,073, I2 = 61,84), las estatinas no redujeron los ECV de manera significativa (OR 0,817;  0,6 – 1,029, p = 0,086). No encontrado beneficios en prevención primaria (OR 0.7 95; 0,5-1,1, p = 0,240) ni en secundaria (OR 0,8; 0.7- 1,0, p = 0,262). Con todo, señalan los autores la limitación en los resultados referido a la heterogeneidad de los ECA y a los factores confusores.
En fin, poca cosa, nada nuevo, solo que faltan estudios para afianzar estos datos. Unos datos,  que no siendo concluyentes por falta de potencia del análisis, en mi opinión van en la línea de lo dicho hasta el momento.

Chang YH1, Hsieh MC2, Wang CY3, Lin KC1, Lee YJ1. Reassessing the benefits of statins in the prevention of cardiovascular disease in diabetic patients--a systematic review and meta-analysis. Rev Diabet Stud. 2013 Summer-Fall;10(2-3):157-70. doi: 10.1900/RDS.2013.10.157. Epub 2013 Aug 10.

¿Es segura la cirugía bariátrica?

¿Es segura la cirugía bariátrica?

Sobre la cirugía bariátrica (CB), o cirugía metabólica o de la diabetes, nombres que proponen los autores,  hemos hablado infinidad de veces. Sus efectos beneficiosos en reversión de la diabetes tipo (DM2) y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) son conocidos. Sin embargo, sigue preocupando la seguridad de la cirugía en sí, pues este tipo de operaciones arrastran la idea de que son peligrosas  y delicadas por el tipo de pacientes a los que se les aplica y la complejidad de la intervención. Los últimos estudios al respecto, de los cuales nos hemos hecho eco de alguno, muestran la seguridad de este tipo de operaciones. El estudio que comentamos examina los resultados de este tipo de cirugía en pacientes con DM utilizando una base de datos importante como es la del American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP).
De la ACS-NSQIP se extrajeron lo datos correspondientes a más de 150 variables, perioperatorias, de mortalidad a los 30 días, y de morbilidad tras estas operaciones en EEUU (374 instituciones participaron en el 2012).  Los datos fueron validados por el American College of Surgeons a partir de pacientes que con DM2 se les aplicó cirugía laparoscópica en bypass en Y de Roux (LRYGB) entre enero del 2007 y diciembre del 2012. Otro tipo de procedimientos menos utilizados no fueron evaluados (banda gástrica, gastrectomía en manga, derivación biliopancreática).
Como comparadores se utilizaron los datos provenientes de pacientes con DM2 que habían sido intervenidos de otros 7 procedimientos, tales como bypass coronario, revascularización infra-inguinal, procedimientos laparoscópicos (colectomía, colecistectomía, apendicectomía, e histerectomía), y/o artroplastia de rodilla.
Se definió como complicación postoperatoria si existió algún evento adverso, del tipo ICTUS, infarto de miocardio (IAM), insuficiencia renal aguda (IRA), trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP), neumonía, sepsis, shock séptico o necesidad de transfusión.
De 66.678 pacientes con DM2 a 16.509 se les sometió a LRYGB. Las tasas de complicaciones fueron del 3,4% tras la LRYGB, % similar a la colecistectomía laparoscópica o la histerectomía. La mortalidad por LRYGB (0,3%) fue parecida a la cirugía por artroplastia de rodilla. A su vez hubieron mejores resultados en la mayoría de variables si se comparaba con el by-pass coronario, la revascularización infrainguinal, o la colectomía por laparoscopia.
Concluyen que la LRYGB puede considerarse una cirugía segura en pacientes con DM2, con una mortalidad comparable en corto espacio de tiempo a la colecistectomía o la apendicectomía y con una mortalidad semejante a la artroplastia de rodilla. La mortalidad sería una décima parte de la generada por la cirugía cardíaca, al tiempo afirman, que una intervención precoz eliminaría la necesidad de asumir el riesgo de otro procedimientos a consecuencia de las complicaciones de la DM2.

Aminian A1, Brethauer SA, Kirwan JP, Kashyap SR, Burguera B, Schauer PR. How safe is metabolic/diabetes surgery?. Diabetes Obes Metab. 2014 Oct 29. doi: 10.1111/dom.12405. [Epub ahead of print]

Gloy VL, Briel M, Bhatt DL et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013; 347: f5934.  2014 doi:10.1111/dom.12405

Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes-3-year outcomes. N Engl J Med 2014; 370: 2002–2013.

¿Con qué velocidad se ha de perder peso?

¿Con qué velocidad se ha de perder peso?

Muchas veces nos preguntamos si la velocidad con la que se pierde el peso en un paciente condiciona su recuperación ponderal más temprana o si ésta es causa de algún problema de salud. Los estudios comentamos van en este sentido, uno está  basado en una intervención aleatorizada no enmascarada en dos fases en el que se plantea una pérdida de peso rápida o gradual, y el segundo se trata de una intervención según los postulados del Diabetes Prevention Program (DPP) que intenta valorar los diversos parámetros en la pérdida de peso con los casos incidentes de diabetes (DM) y la mejoría de los factores de riesgo cardio-metabólico (FRCM).
El primero, fue realizado en un hospital de Melbourne en 204 personas (51 varones y 153 mujeres) con edades comprendidas entre 18-70 años e índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 45 kg/m2. En la primera fase fueron aleatorizados (1:1) según un programa de pérdida rápida de peso en 12 semanas o un programa gradual de pérdida de peso en 36 semanas, ambos con una pérdida de 15% de peso. Se planteó que los participantes perdieran un 12,5% de peso durante la 1 fase y un mantenimiento del peso mediante dieta hasta las 144 semanas (fase 2º). Los 200 individuos fueron aleatorizados entre agosto del 2008 y marzo del 2010 a una pérdida gradual de peso (n= 103) o una pérdida rápida de peso (n= 97). Para ello se utilizaron dos tipos de dietas bajas en calorías, la primera con muy bajas calorías (DMVC) de 450-800 calorías diarias durante 3 meses, y el segundo menos restrictivo de 500 calorías diarias durante 9 meses. Con ello se compararon los efectos de un tipo u otro de dieta en corto y largo período de tiempo.  El objetivo primario fue la pérdida de peso media mantenida en la semana 144 de la fase 2º. Tras la fase 1º, 51 (50%) de los individuos de la pérdida gradual y 76 (81%) de la pérdida rápida de peso alcanzaron el 12,5% o más de pérdida ponderal en el tiempo asignado y empezaron la 2º fase, o de mantenimiento. Al finalizar la 2º fase, tanto los de un grupo como los del otro (43 de la pérdida gradual y 61 de la pérdida rápida) habían ganado peso más que aquel que habían perdido (en el grupo de pérdida gradual un 71,2% (IC 95% 58,1-84,3) frente a un 70,5% (IC 95% 57,8-83,2) del grupo de pérdida rápida). Por ello, según este ensayo la velocidad de pérdida de peso no afecta a la proporción de ganancia ponderal en un período de 144 semanas. O sea, una pérdida de peso rápida no permite alcanzar mayor pérdida de peso y mantenerla en el tiempo y tiene más efectos secundarios (en este ECA hubieron más patología biliar, señalan).
El segundo, tiene la ventaja de que es un estudio prospectivo, observacional dentro de una intervención sobre los estilos de vida tipo DPP en 1000 individuos que valora el peso de partida, la pérdida de peso en corto espacio de tiempo frente a largo tiempo, la recuperación de peso en corto espacio de tiempo frente a largo período de tiempo y los cambios cíclicos (definidos como número de cambios cíclicos de 2,25 Kg de peso) en el peso corporal, y  todo ello en relación con los casos incidentes de DM y la mejoría en FRCM en 2 años de seguimiento.
Según esto, aunque la pérdida de peso en los primeros 6 meses sería protectora de la DM2 hazard ratio (HR) 0,94 por kg, (IC 95% 0,90-0,98; p inferior a 0,01) y de los FRCM (p inferior a 0,01), la pérdida de peso entre 0 y 2 años sería más predictora en la reducción de la incidencia de DM2  HR 0,90 por kg (IC 95% 0,87-0,93; p inferior a  0,01) y en la mejoría de los FRCM, por ejemplo la glucemia en ayunas (GA) de 20,57 mg/dl por kg, (IC 95% 20,66-20,48; p inferior a  0,01). Sin embargo, los cambios cíclicos en el peso corporal entre 0 y 6 veces por participantes estuvieron asociado positivamente con la incidencia de DM2 HR 1,33 (IC 95% 1,12-1,58; p inferior a 0,01), una GA 0,91mg/dl por ciclo (p = 0,02), una HOMA-IR de 0,25 unidades por ciclo; p = 0,04, y una presión arterial sistólica (PAS) de 0,94 mmHg por ciclo; p = 0,01.
Tras ajustar por el peso de partida el efecto del peso cíclico supuso un riesgo de DM2 estadísticamente significativo, HR 1,22 (IC 95% 1,02-1,47; p = 0,03) pero no en los FRCM.
Concluyen que la pérdida de peso a los dos años era el mayor predictor para la reducción del riesgo de DM2 y en la mejoría de los FRCM. La pérdida e incremento de peso  de manera cíclica no mejoraría el riesgo más bien lo incrementaría. 
Ambos estudios irían en el sentido de pérdidas moderadas y mantenidas de peso son más eficaces y sanas.

Purcell K1, Sumithran P1, Prendergast LA2, Bouniu CJ1, Delbridge E1, Proietto J3. The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Oct 15;2(12):954-962. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70200-1. [Epub ahead of print]


Delahanty LM, Pan Q, Jablonski KA, Aroda VR, Watson KE, Bray GA, Kahn SE, Florez JC, Perreault L, Franks PW; Diabetes Prevention Program Research Group. Effects of weight loss, weight cycling, and weight loss maintenance on diabetes incidence and change in cardiometabolic traits in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care. 2014 Oct;37(10):2738-45. doi: 10.2337/dc14-0018. Epub 2014 Jul 14. 

Cuanto peor es el control glucémico mayor es la mortalidad en el paciente con diabetes tipo 1

Cuanto peor es el control glucémico mayor es la mortalidad en el paciente con diabetes tipo 1

De la diabetes tipo 1 (DM1) no hablamos mucho. Si la comparamos con la diabetes tipo 2 (DM2) a priori su comportamiento es distinto, pues el riesgo de complicaciones empieza en el momento cero del diagnóstico de la enfermedad. Es, por tanto, interesante conocer si su evolución en el tiempo llega a aproximarse al de la DM2. Con todo, el paciente con DM1, al igual que el DM2, tiene su esperanza de vida disminuida en comparación con la población general. Las causas del exceso de mortalidad en aquellos con un inicio antes de los 30 años se explican por complicaciones agudas del tipo aceto-acidosis, hipoglucemias, o crónicas del tipo enfermedades cardiovasculares. La mejoría glucémica en los pacientes con DM1 reduce sustancialmente el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares como han demostrado diversos estudios, y sobre todo el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).  En este sentido, ya vimos como el DCCT/EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), demostró a los 6,5 años de la finalización  y a  los  20 años de seguimiento, que la HbA1c es la principal variable relacionada con las complicaciones a largo plazo en el paciente DM1. Este estudio mostró que la terapia intensiva en el DM1  en un ensayo clínico con 1.441 DM1, redujo el riesgo de retinopatía diabética –RD- un 76%, de nefropatía diabética –NFD- un 50% y de neuropatía un 60%. A su vez se demostró que el control intensivo (durante 6,5 años) influyó en los objetivos cardiovasculares, fueran en la arteriosclerosis subclínica (menor grosor intima-media carotidea, menor calcificación coronaria…) como en los eventos cardiovasculares (ECV) (infarto de miocardio, ICTUS, mortalidad cardiovascular), lo que hizo  achacar al control intensivo en pacientes recién diagnosticados  un fenómeno de “memoria metabólica”.
De ahí que las Guías de Práctica Clínica (GPC) alienten a conseguir y mantener un control glucémico óptimo según los controles de HbA1c. Estos controles (que nos informan de la glucemia 2-3 meses anteriores) se ha propuesto que en general sean inferiores al 7.0% (53 mmol/mol) ya que se consideran que disminuyen el riesgo de complicaciones si se comparan con niveles superiores en largas series de pacientes. Si bien es cierto que apuntan que solo el 13-15% de los pacientes con DM1 llegan a estos objetivos, al tiempo que más del 20% tienen un pobre control metabólico (HbA1c superior a 8,8%, o ≥73 mmol/mol)
El estudio que comentamos es la evaluación de un registro poblacional sueco en la que se incluye el control glucémico de adultos con DM1 del Swedish National Diabetes Register (SNDR). Y la justifican por el hecho que la mortalidad de los pacientes con DM1 con diversos grados de control frente al riesgo en la población general es algo que, sorprendentemente, no se ha estudiado hasta el momento.
El SNDR, iniciado en el 1996, incluye información sobre factores de riesgo, medicaciones y complicaciones de la DM de pacientes mayores de 18 años. En este se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados de DM1 de Suecia (criterios como, tener el diagnóstico antes de los 30 años y el tratamiento hacerse mediante insulina (ISN) entre enero del 1998 y diciembre del 2011. A cada registro de paciente de DM1 se le aparejaron 5 controles según edad, sexo y localización, aleatorizados de la población general sueca. Todos ellos fueron seguidos hasta 31 de diciembre del 2011 o hasta la muerte según el Swedish Register for Cause-Specific Mortality. Tras exclusiones al final se evaluaron a 33.915 pacientes con DM1 y 162.249 controles. La mortalidad por cualquier causa (MCC) y la mortalidad cardiovascular (MCV) fueron evaluadas según categorías de la HBA1c media y comparadas con la MCC y MCV de los controles según los niveles de control glucémico. Los análisis en la mortalidad entre pacientes y controles se desarrollaron según variables de enfermedad renal crónica (ERC).
Según los grupos, la edad media fue de 35,8 años en el grupo de DM1 y de 35,7 años en los controles, y el 45,1% de cada uno de los grupos fueron mujeres. El seguimiento medio de los grupos fue de 8 y 8,3 años respectivamente.
Globalmente, 2701 de los 33.915 pacientes con DM1 (8%) murieron, frente a 4.835 de los 169.249 controles (2,9%), hazard ratio ajustado (HR) 3,52 (IC 95%  3,06 -4,04). Las tasas de MCV fueron de 2,7% para el grupo de DM1 y de 0,9% en los controles, HR 4,60 (IC 95% 3,47 -6,10).
Según un análisis multivariante los HR por MCC según los niveles de HbA1c  de los pacientes con DM1 frente a los control fue de  2,36 (IC 95% 1,97 -2,83)  en HbA1c  6,9% o menor; un HR de 2,38 (IC 95%  2,02 -2,80) entre 7,0 -7,8%; un HR de 3,11 (IC 95% 2,66 -3,62) entre 7,9 -8,7% ; un HR de 3,65 (IC 95% 3,11-4,30) entre 8,8 -9,6%; y de 8,51 (IC 95%, 7,24 -10,01) en niveles de 9,7% o superiores. Según MCV, los HR fueron de 2,92 (IC 95% ,2,07 -4,13), 3,39 (IC 95%  2,49 -4,61), 4,44 (IC 95%  3,32 -5,96), 5,35 (IC 95% 3,94 -7,26), y de 10,46 (IC 95% 7,62 -14,37), respectivamente.
El estudio concluye, lo evidente, que en los DM1, aún manteniendo una HbA1c en grado óptimo (inferior a 7%) el riesgo de MCC o MCV duplica al riesgo de los controles no diabéticos. A demás cuanto peor es el control mayor es el riesgo de MCC y MCV, algo previsible.

Lind M1, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, Wedel H, Dahlqvist S, Clements M, Rosengren A. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes.
N Engl J Med. 2014 Nov 20;371(21):1972-82. doi: 10.1056/NEJMoa1408214.

Gubitosi-Klug RA; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148.  

Guía de Principios para el cuidado de la persona con diabetes o con riesgo de serlo, de la National Diabetes Education Program

Guía de Principios para el cuidado de la persona con diabetes o con riesgo de serlo, de la National Diabetes Education Program

La National Diabetes Education Program (NDEP)  es una asociación relacionada en el National Institutes of Health de los  Centers for Disease Control and Prevention, y con más de 200 organizaciones públicas y privadas .
Recientemente acaba de publicar en su web una Guía de Práctica Clínica (GPC), la “Guiding Principles for the Care of People With or at Risk for Diabetes” para ayudar al manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM) con la que mejorar la calidad del cuidado que recibe el paciente con DM o con riesgo de serlo.
Las sociedades médicas americanas que respalda los principios de esta GPC son la American Diabetes Association, la American Association of Clinical Endocrinologists, la Endocrine Society, la American Geriatrics Society, la  American Association of Diabetes Educators, la American College of Obstetricians and Gynecologists, la American Association of Nurse Practitioners, y la American Heart Association. La American College of Physicians y la  American Academy of Family Physicians participaron en el comité de redacción aunque sus postulados no coincidieran con el documento. 
Intenta ser una GPC de rápida consulta -'Quick-Read'- que reúne elementos de diversas GPC sobre la DM y la prediabetes (PREDM), de fácil lectura y manejable.  No hace una revisión integral de toda la evidencia publicada, señalan, si no intentan plasmar lo aceptado en las diversas GPC y cuando existen discrepancias, señalan que es por falta de evidencias, intentan dar una visión centrada en el cuidado individual del paciente.
Integra 10 capítulos bajo la directriz de principios para el manejo de la DM en la que se integra listas (enlaces) sobre recursos y referencias útiles al respecto, lo que haría que más que una GPC fuera un portal rápido y útil en este tema. 
Los capítulos o principios versaron sobre:
1.- Identificar las personas con DM no diagnosticada y con PREDM
2.-  Manejo de la PREDM con la que retrasar el inicio de la DM2
3.- Proveer educación para el autocontrol y recursos para los pacientes con DM o riesgo de serlo y sus complicaciones.
4.- Proveer de una terapia nutricional individualizada para los pacientes con DM o riesgo de serlo.
5.-  Alentar la práctica de una actividad física regular en los pacientes con DM o riesgo de serlo.
6.- Control de la glucemia con el que prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones de la  DM y evitar la sintomatología derivada de la  hipo o hiperglucemia. 
7.-  Proveer de un cribado periódico sobre la presión arterial (PA), del colesterol, y del hábito tabáquico y utilizar terapias con las que reducir el riesgo cardiovascular.
8.- Proveer de una evaluación regular con la que detectar y vigilar las complicaciones microvasculares y añadir tratamientos para enlentecer su progresión .
9.- Considerar las necesidades de las poblaciones especiales, como niños, mujeres en edad de maternidad, ancianos, y grupos étnicos de especial riesgo.
10.- Proveer un cuidado de la DM centrada en el paciente.

http://ndep.nih.gov/hcp-businesses-and-schools/guiding-principles/