Documento sobre el manejo de las hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

Documento sobre el manejo de las hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)

Igual como hicimos con la American Diabetes Association and The Endocrine Society y su consenso sobre las hipoglucemias, que comentamos en este blog; ahora lo hacemos con el Documento de posicionamiento sobre la evaluación y manejo de la hipoglucemia (HG) del individuo con diabetes mellitus (DM) del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Se trata de un documento de consenso, en forma de Guía de Práctica Clínica (GPC)  con el que dar unas recomendaciones para el manejo y evaluación de la HG en la persona con DM. Para ello se  aplicó el sistema sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) con el que establecer el grado de evidencia y con el las recomendaciones.
Se hizo una búsqueda medline (PubMed) valorando los artículos médicos al respecto hasta el 15 de febrero del 2013. Tras ello recomiendan evaluar la presencia y gravedad de las HG sintomática y asintomáticas en cada contacto con el DM con riesgo de HG (tanto DM1 como DM2). Sugieren que los DM estén alertados de desarrollar una HG cuando al realizar la automonitorización glucémica capilar (AMGC) la glucemia descienda rápidamente o sea inferior a 70 mg/dl.
Definen en general a la HG como a cualquier episodio  de glucemia plasmática muy baja (con o sin síntomas) que exponen a la persona a padecer un problema patológico. El umbral a partir del cual definen como HG está aún sometido a debate, pero lo situan en 70 mg/dl en DM, que es superior al 55 mg/dl admitido en individuos no DM. Se define como HG grave cuando se necesita la intervención de una 3ª persona que ayude a administrar hidratos de carbono, oral o endovenoso (glucosmón), glucagón…
Definen como HG documentada sintomática cuando concurren los síntomas típicos de HG con una determinación de glucemia plasmática inferior a 70 mg/dl. Como HG asintomática cuando la glucemia plasmática es inferior a 70 mg/dl  sin síntomas acompañantes. HG sintomática  probable cuando los síntomas típicos no se acompañan de ninguna determinación de glucemia plasmática.  Y por último, HG relativa cuando existen los síntomas típicos de HG, pero la concentración de glucemia capilar  es mayor de 70 mg/dl.
Señalan que la frecuencia de consulta por HG en el DM2 es de 0,054 por paciente/año, siendo las tasas de HG grave muy variable, según un estudio los 11, 8 episodios/100 pacientes/año de los DM2  serían  parecidos a la de los DM1. Con todo, es un tema complicado.
Hace recomendaciones sobre el DM1, DM2, la HG y el ejercicio físico, el riesgo cardiovascular, el riesgo de fractura de cadera, manejo nutricional de la HG, situaciones especiales (gestación…)…
Un buen documento, claro, ceñido a la evidencia actual, que responde a todas las preguntas que esta complicación aguda del DM nos genera. Un artículo para leer, consultar y conservar.

Mezquita-Raya P, Reyes-García R, Moreno-Pérez O, Muñoz-Torres M, Merino-Torres JF, Gorgojo-Martínez JJ,et al; Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Position statement: Hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr. 2013 Nov;60(9):517.e1-517.e18. doi: 10.1016/j.endonu.2013.04.005. Epub 2013 Aug 1.


Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 Apr 15. [Epub ahead of print]

Pobre calibración del UKPDS Risk Engine en el riesgo coronario

Pobre calibración del UKPDS Risk Engine en el riesgo coronario

Hace 3 años justos ya comentamos sobre la validación de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Risk Engine (UKPDS RE) sobre una población distinta para la que fue diseñada (Holanda y Potsdam (Alemania) del European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-NL y EPIC-Potsdam).), y si bien la población estudiada fue importante (1622 personas con diabetes tipo 2 -DM2-), el hecho de no llegar a los 10 años impidió validar los riesgos en ese intervalo de tiempo. Con todo, mostró unos pobres resultados predictivos y una tendencia a sobrestimar riesgos de los eventos cardiovasculares (ECV). La tendencia a sobreestimar los ECV  se encontrarían en el hecho de que la ecuación no fue desarrollada para esta población, que la original de 1977 era distinta, según la edad, el tratamiento, los hábitos tóxicos (tabaquismo), los objetivos metabólicos … Sin embargo, tanto las ecuaciones de riesgo de la Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), como las derivadas del Framingham Risk Score (FRS) tienen una capacidad limitada para calcular el riesgo en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2), de ahí que, aún con sus defectos, aquellas ecuaciones de cohortes amplias exclusivamente de individuos recién diagnosticados de DM2 tengan que tenerse en cuenta. En este aspecto, UKPDS RE estima el riesgo absoluto cardiovascular mediante los factores de riesgo habituales (índice de masa corporal, edad, sexo, hábito tabáquico, tensión sistólica, ratio colesterol total/HDL-colesterol) y otros específicos de la DM2, tales como la duración de la DM2, la HbA1c y la fibrilación auricular. La UKPDS RE la componen dos modelos utilizando los datos de la cohorte del UKPDS. Uno es para la enfermedad coronaria (EC) y otro para el accidente cerebrovascular (AVC).
Decir que la cohorte inicial de la ecuación UKPDS-RE tenía una edad inferior a 65 años.
Del modelo UKPDS RE EC existen 10 estudios sobre dos validaciones externas del mismo que muestran un pobre calibración de la ecuación y sus resultados son distintos cuando se refieren a la  UKPDS RE aplicada al AVC.
El trabajo que comentamos es una evaluación externa retrospectiva del desarrollo del UKDPS-RE con  datos actuales provenientes de pacientes con DM2 de nuevo diagnóstico y  residentes en UK. Se llevó a cabo en base a los datos proporcionados por Clinical Practice Research Datalink (CPRD) y del Office for National Statistics and Hospital Episode Statistics. El CPRD recoge los datos de 700 centros de atención primaria que afectan a 11 millones de pacientes de UK (según datos de enero del 2012). Para este estudio, la cohorte estuvo formada por individuos con DM2 incidente (35-84 años de edad) registrados entre 1998 y 2011 e identificados por el CPRD.
Se determinó el riesgo sobre EC, EC fatal, AVC, y AVC fatal y se relacionó con los casos observados. Para cada uno de estos cuatro objetivos se calculó el riesgo a los 10 años utilizando la UKDPS-RE.
Se identificaron 79.966 casos que correspondieron a 383.025, 388.269, 381.833, y 388,004 personas/año de observación de casos de EC, EC fatal, AVC, y AVC fatal, que dieron tasas de incidencia de 59,2 (IC 95%  56,8–61,6) ) de EC,  de 16,8 (IC 95% 15,5–18,1) para EC fatal, de 71,2 (IC 95% 68,5–73,2) para AVC, y de 15,2 (IC 95% 14,0–16,5) casos por 1000 personas/año de  AVC fatal. Según esto, el riesgo observado y estimado a los 10 años de los eventos  por la UKDPS-RE sería de 6,1 frente al 16,5% para EC, del 1,9 frente al 10,1% en el EC fatal, del 7,0 frente al 10,1% en el AVC, y finalmente del 1,7 frente al 1,6% en el AVC fatal.
La UKPDS-RE mostraría con ello una discriminación moderada para los cuatro objetivos con un índice de concordancia entre 0,65-0,78.
Según los modelos el UKPDS-RE AVC mostraría un rango de calibración entre pobre a moderado y el UKPDS-RE EC la calibración sería pobre y por tanto sobrestimaría el riesgo de EC. En fin, siendo este el mayor estudio realizado (80.000 pacientes), con datos provenientes de DM2 recientes, para validar la predicción del riesgo cardiovascular la UKPDS-RE los resultados no son muy halagüeños.

Bannister CA, Poole CD, Jenkins-Jones S, Morgan CL, Elwyn G, Spasic I, Currie CJ. External Validation of the UKPDS Risk Engine in Incident Type 2 Diabetes: a need for new risk type 2 diabetes-specific risk equations. Diabetes Care. 2013 Oct 2. [Epub ahead of print]


Dieren SV, Peelen LM, Nöthlings U, van der Schouw YT, Rutten EHM, Spijkerman MW & D. L. et al. External validation of the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine in patients with type 2 diabetes. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1960-0

Las sulfonilureas y el riesgo cardiovascular

Las sulfonilureas y el riesgo cardiovascular

No hace mucho hablamos en base al metaanálisis de Monami M sobre la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas (SU). Como comentamos, la historia de los riesgos de las SU se remontan a la tolbutamina en la que se constató un aumento de la mortalidad antes de su retirada. En el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) el comportamiento cardiovascular de las SU fue peor que la metformina (MET) en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso, pero parecido a las insulinas. Sin embargo, comentamos como en el Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) en el que se evaluaban tres tipos de antidiabéticos la glibenclamida no se diferenció de la rosiglitazona en los eventos cardiovasculares, lo que dio que pensar. En el metaánalisis de Monami M et al con 20 885 pacientes con SU y 24 603 con comparadores y una duración media de 70 semanas mostró como la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) mayores no se encontró afectada pero sí la mortalidad, OR 1,22 (1,01–1,49), p =0,047. La explicación apuntada se encontraría en que las SU empeorarían la capacidad de los miocardiocitos a adaptarse a la isquemia a la vez que las posibles  hipoglucemias se podrían relacionar con mayor riesgo de ECV (algo que  Monami M et al no demostró).
En este caso Phung OJ et al, hace una búsqueda en las bases de datos de  MEDLINE y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios observacionales (cohortes y caso control) en individuos con DM2, en los que se compara la utilización de las SU frente a la no utilización de SU (comparadores o no) y que a su vez tengan como objetivos la mortalidad cardiovascular  (MCV), la morbimortalidad cardiovascular, el accidente vásculocerebral (AVC), el infarto de miocardio (IAM), y la  hospitalización por causa cardiovascular.
Se recogieron 729 citas bibliográficas hasta diciembre del 2011, de las que solo 160 textos fueron evaluados, y de los que solo 33 cumplieron los evaluados y que representaron a 12 ECA, 17 estudios de cohortes, y 4 estudios caso-control. Los 33 estudios comprendieron a 1 325 446 pacientes con un rango de edad entre 51,9-76,1 años (56% varones), una duración  media de la DM2 de 5,4 años, una HbA1c que varió de 6,1-9,5% (media 7,6%)  y  un seguimiento de 0,46 a 10,4 años. En cuanto a los comparadores que incluyeron a la MET se encontró en 2 ECA y 13 estudios de cohortes, a las glitazonas a  8 ECA, y 6 estudios de cohortes, a los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) a un solo ECA, a los análogos de glucagon-like peptido 1 (GLP-1) a un ECA, y aquellos  sin comparador a un ECA y un estudio de cohortes. Y a aquellos sin especificar dos estudios de cohortes y 4 casos-control.
Según este análisis la utilización de SU estuvo asociado con un significativo incremento de MCV, riesgo relativo (RR) 1,27 (IC 95%  1,18-1,34, n = 27), y de un objetivo compuesto de ECV (IAM, AVC, hospitalización, y muerte CV) RR 1,10 (IC 95%  1,04-1,16, n = 43). 
Si la comparación se hacía con la MET, los RR fueron de 1,26 (IC 95%  1,17-1,35, n = 17) para las SU y de  RR 1, 18 (IC 95% 1.13-1.24, n = 16) para la MET.
Se concluye, que las SU en comparación con otros antidiabéticos orales incrementa la mortalidad cardiovascular, aunque al contrario que lo  mostrado por el metaanálisis de  Monami M et al, también incrementaría, aunque ligeramente, los ECV, sobre todo la hospitalización por esta causa.

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.


Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]

La metformina mejora la supervivencia de pacientes diabéticos con cáncer

La metformina mejora la supervivencia de pacientes diabéticos con cáncer

Sobre el cáncer y la diabetes tipo 2 (DM2) ya hemos hablado en otras ocasiones, pues existiría una cierta conexión entre una y otra.  Habrían diversos mecanismos que aumentarían el riesgo de carcinogénesis  y proliferación neoplásica entre los pacientes con DM2, mecanismos  relacionados con la hiperinsulinemia, hiperglicemia, la obesidad, la producción de citoquinas inflamatorias  por los tejidos grasos … También hemos hablado sobre  la influencia de los distintos factores y de los fármacos utilizados para el control metabólico.  Específicamente de la metformina (MET) se han comentado sus efectos beneficiosos  sobre el peso, los factores de riesgo cardiovascular, y también sobre el cáncer. La MET, concretamente, inhibe la gluconeogénesis hepática, reduce la insulinoresistencia, mejora el control glucémico y disminuye la respuesta inflamatoria que de alguna manera influiría en la proliferación tumoral. 
Los estudios in vitro han mostrado como la MET puede actuar directamente sobre la actividad antitumoral al inhibir la proliferación de células tumorales y la formación de colonias  al inducir la detección de su ciclo y la apoptosis celular, en modelos animales. En humanos, los distintos metaanálisis sugieren que la MET estaría asociada con la reducción del riesgo de cáncer y de la mortalidad por esta causa en comparación con otros antidiabéticos (ADO).
Sin embargo, de lo que no se sabe con seguridad es si es efectiva con aquellos individuos con DM2 que a su vez han sido diagnosticados de cáncer. Existen estudios que comparan la supervivencia entre aquellos con DM2 y los distintos tipos de cáncer (mama, colorrectal, próstata, pulmón, hígado y ovario) que toman la MET frente a aquellos con tratamientos no-MET, aunque cada uno de ellos aisladamente no tendrían consistencia estadística.  De ahí que se hiciera este metaanálisis que valorara la asociación de MET y la supervivencia en pacientes que concomitantemente tuvieran DM2 y cáncer.
Se hizo para ello una búsqueda activa en bases de datos médicas electrónicas (Medline, PubMed) de artículos médicos publicados hasta julio del 2013 en base a términos del tipo: “metformin, diabetes, cancer, tumor, y survival”.
Se identificaron 210 estudios que tras aplicar los criterios de inclusión se analizaron 20 que incluyeron a 13.008 pacientes con DM2 y el diagnóstico de cáncer en los que se podía relacionar la asociación del tratamiento mediante MET y la supervivencia global por cáncer (SGC) o la supervivencia específica por cáncer (SEC). De los 13.008 pacientes, 6.343 recibieron MET sola o en combinación con otros ADO, y 6.665 recibieron tratamientos no-MET con insulina, sulfonilureas, glitazonas, inhibidores de las alfaglucosidasas, e inhibidores de las 4-dipeptidilpeptidasa, o análogos de los péptidos glucagón-like…
Se pudo demostrar un beneficio en la supervivencia relativa  (reducir el riesgo de muerte por esta causa) asociado a la utilización de la MET en comparación con otros tratamientos ADO, tanto en la SGC,  hazard ratio (HR) = 0,66 (IC 95% 0,55– 0,79) como en la SEC HR = 0,62 (IC 95% 0,46–0,84). Estas asociaciones también se observaron en los distintos subgrupos de clases de cáncer y por países. Así, la MET en un análisis  estratificado reduce el riesgo de muerte de los cánceres de mama, próstata, pancreático, colorrectal…pero no en el cáncer de pulmón.
Y por países, por ejemplo, en los países asiáticos la MET estuvo asociada a una reducción de muerte mayor, HR 0,49 (IC 95% 0,40 – 0,60).
Concluyen, que parece sugerirse que la MET sería el ADO de elección en individuos con DM2 que al mismo tiempo sufrieran un cáncer, aunque también se sugiere hacer estudio más grandes y potentes con los que poder confirmar estos resultados, habida cuenta la gran heterogeneidad entre los estudios y la sospecha de sesgos de publicación en este sentido.

Yin M, Zhou J, Gorak EJ, Quddus F. Metformin Is Associated With Survival Benefit in Cancer Patients With Concurrent Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis.Oncologist. 2013 Nov 20. [Epub ahead of print]

Disminuyen las restricciones para la prescripción de la rosiglitazona en USA

Disminuyen las restricciones para la prescripción de la rosiglitazona en USA

Según leemos, la US Food and Drug Administration (FDA), tal como adelantamos en un post de junio,  en el que nos hacíamos eco como este organismo se había pronunciado en moderar las restricciones sobre el uso de la rosiglitazona, se ha anunciado este lunes levantar ciertas restricciones para el uso de la rosiglitazona dado los nuevos datos aportados por ciertos estudios puestos en marcha y en los que se mostraría que los riesgos cardiovasculares de esta molécula no serían tan distintos a otros antidiabéticos. Algo que, por otro lado, hemos comentado en otras ocasiones.
Esta decisión implican cambios en las advertencias sobre la seguridad cardiovascular de la molécula y cambios en el registro en el programa americano “Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS)”, sobre restricciones en su uso. Las restricciones que tenía impuestas la rosiglitazona tenían que ver que solo se prescribiera a pacientes en los que otros fármacos no pudieran controlar la diabetes tipo 2 (DM2), y que habían sido informados sobre sus posibles efectos secundarios cardiovasculares.
Habrá que ver cómo reacciona la Agencia Europea del Medicamento (EMA) con estos datos y si mantienen su decisión de retirarla del mercado. Con todo, el daño está hecho, pues como comentamos, aún su permanencia en EEUU las prescripciones cayeron en picado de 117.349 pacientes que lo utilizaban en 2009 (tras la controversia en el 2007, ya se había reducido sus ventas) a sólo 3.405 durante los años 2011-13.
Al parecer la reevaluación de los resultados del ensayo clínico Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes (RECORD)  con respecto a las conclusiones previas hechas en el 2009, habían sido el motivo de este cambio de parecer. 
Por otro lado, se hacen eco de que en combinación con metformina o sulfonilureas, frente a metformina más sulfonilureas solas, no se puede demostrar que exista mayor riesgo de muerte cardiovascular o por otras causas, leemos. Datos que irían en contra de los postulados por Steven Nissen, que tanto revuelo crearon y los metaanálisis hechos en su momento (2007).
“Tarde piaches”, como diría un gallego. Pues, al margen de la caída en el mercado, la compañía ha perdido recientemente la patente en ese país.

FDA lifts some safety restrictions on GlaxoSmithKline's Avandia 

La Guía de Práctica Clínica del ACC/AHA para el cálculo del riesgo cardiovascular

La Guía de Práctica Clínica del ACC/AHA para el cálculo del riesgo cardiovascular

En el anterior post ya hablamos de uno de los documentos que han publicado recientemente la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), una revisión sistemática de la evidencia en el tratamiento del colesterol.
En éste, tal como exponen en el preámbulo, el objetivo de esta guía de práctica clínica (GPC) de la ACC/AHA para reducir el riesgo cardiovascular (RCV) (nótese que título no pone para el cálculo o “de riesgo de” si no para “reducir el RCV”) es la de prevenir las enfermedades cardiovasculares (ECV), mejorar el manejo/tratamiento de las personas que tienen esas enfermedades mediante la investigación y educación de los profesionales promoviendo directrices  y políticas que mejoren el cuidado del paciente con ECV. Para llegar a estos objetivos, apuntan, han instado la colaboración del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y de otras organizaciones profesionales al respecto con el propósito de desarrollar diversas GPC, como la sobre el RCV que nos ocupa, la modificación de los estilos de vida, la del manejo del colesterol (que ya comentamos), y la el sobrepeso y la obesidad en los adultos.
Las evidencias que se recogen son aquellas que corresponden hasta el 2011, dejando abierto nuevas actualizaciones con la evidencia que se vayan produciendo hasta el 2014.
Se trata de una nueva ecuación con la que evaluar el riesgo de ECV y de ICTUS a los 10 años, partiendo de la ecuación de Framingham Risk Score (FRS) y teniendo en cuenta diversas cohortes como la del Framingham Heart Study (FHS), propiamente dicha, la del  Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, la del  Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),  y la del  Cardiovascular Health Study (CHS), poblaciones representativas de los EEUU de la década de 1990. Publicado al tiempo que las nuevas directrices para el manejo del colesterol (anterior post), plantea como hecho diferencial que el riesgo en pacientes sin diabetes tipo 2 o ECV (prevención primaria) cuyo LDL- colesterol (LDL-c) se encuentre entre 70-189 mg/dl con un riesgo por dicha ecuación que supere el 7,5% sean tratados con estatinas.
Las críticas a esta nueva tabla de riesgo provienen de su inexactitud que podría generar problemas de sobreestimación, tal como firman en el reportaje que el New York Times se publicó hace escasos días (17 de noviembre) y que ya referenciamos en el anterior post, y que da cuenta como que aplicando esta tabla de riesgo a otras cohortes como el Women's Health Study (WHS), el Physicians' Health Study (PHS), o el  Women's Health Initiative Observational Study (WHI-OS)— se observa una sobreestimación del riesgo del 75-150%, lo que es preocupante (Ridker & Cook). Leemos, que también se ha intentado validar a las cohortes del Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) y en el Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) y también se ha observado cómo se sobrestima el riesgo.
Posiblemente de aplicarlo a nuestra población, la diferencia entre casos observados y los estimados por dicha ecuación de un sobreestimación que la haga inaplicable en nuestro entorno. 
Y es que la principal crítica, al margen de la población utilizada en su análisis, sería en mi opinión,  en que minusvalorar por un lado el papel de la LDL-c en la GPC para el tratamiento del colesterol, y poner al tiempo un umbral de tratamiento farmacológico de un 7,5% de riesgo según estas tablas, desplazando con ello la importancia del tratamiento en el RCV haría que se tratara a mucha más gente de la que hasta ahora se hubiera tratado.
En nuestro caso, mientras no se haga una validación de esta ecuación a nuestra población, su utilización no sería recomendable, y por ende la GPC para el tratamiento del colesterol, tampoco. Es una opinión.

Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]

GINA KOLATA, Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed

Nuevas recomendaciones para el tratamiento del colesterol de la American College of Cardiology/American Heart Association

Nuevas recomendaciones para el tratamiento del colesterol de la American College of Cardiology/American Heart Association

Hace más de diez años que el Adult Treatment Panel (ATP) dió sus recomendaciones para la evaluación y tratamiento del colesterol elevado. Esto días ha salido publicado en las revistas norteamericanas de la American College of Cardiology  y en Circulation una actualización al respecto. Un panel de expertos compuesto por 16 miembros del ATP IV  y de la National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) han realizado, mediante el amparo de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), una revisión sistemática de la evidencia.
Esta actualización es un cambio bastante drástico sobre lo que recomendaba la ATP-3 hasta el momento.
Básicamente, se abandonan los objetivos específicos referentes al LDL-colesterol (LDL-c)(100 mg/dl, o 70 mg/dl) al no encontrar evidencias claras en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta la fecha. Los ECA hasta el momento no se han diseñado de forma que se estudie la dosificación de un determinado fármaco hipolipemiante para conseguir un determinado nivel de la LDL-c que esté parejo a unos resultados cardiovasculares. Por ello, en esta actualización no se muestran recomendaciones específicas en el LDL-c y en el no HDL-colesterol  en cuanto a prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular (ECV). En su descargo se identifican, y se hace hincapié en  cuatro grupos de riesgo en prevención primaria y secundaria sobre los que se han de utilizar las estatinas, con el objetivo puestos en conseguir reducciones relativas (%) del LDL-c.
El tema se encuentra, señalan, en que la utilización de fármacos hipolipemiantes con el objetivo de conseguir unos objetivos específicos de LDL puede conducir a un sobretratamiento innecesario pues, otros fármacos al margen de las estatinas, no han conseguido resultados cardiovasculares a pesar de conseguir los objetivos lipídicos. De modo, que si se utiliza una estatina a dosis máximas  correctas que no produzcan perjuicio secundario para el paciente no se necesitará añadir otros fármacos para conseguir un determinado nivel  de LDL-c.
Los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, según la evidencia acumulada en los ECA, y en los cuales los beneficios superan a los efectos adversos, son: 
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica 
2,- Individuos con un LDL-c >190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECV arteriosclerótica 
4,- Individuos sin evidencia de ECV arteriosclerótica o diabetes pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECV arteriosclerótica de más del 7,5%.

Comentan que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECV arteriosclerótica a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
Entre individuos entre 40-75 años sin ECV arteriosclerótica o DM2 pero con un riesgo de ECV a los 10 años superior al 7,5% y su LDL-c entre 70-189 mg/dl se aconseja utilizar estatinas de moderada o alta potencia (A). Se puede consultar la tabla al respecto en cada grupo.
Fuera de los cuatro grupos propuestos, el tema se complica pues faltan evidencias. En principio, factores de riesgo marginal como una historia familiar de ECV prematura en primer grado, niveles de proteina C-reactiva ultra sensible superiores a 2 mg/dl, la presencia de calcificación coronaria, o un índice tobillo/brazo inferior a 0,9, también aconsejarían el tratamiento,
Para evaluar el riesgo de ECV se ha desarrollado una ecuación al respecto teniendo en cuenta diversas cohortes como el Framingham Heart Study (FHS), the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, el  Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),  y el  Cardiovascular Health Study (CHS), de lugares geográficos distintos e incluyendo distintas razas.  Aunque al parecer, leemos, no tienen en cuenta la historia familiar de ECV prematura, los triglicéridos, el índice de masa corporal, el perímetro de cintura, los hábitos de vida...Y la principal crítica se encontraría en poner un umbral de corte del un 7,5% de riesgo, lo que hará que se trate a mucha más gente que hasta ahora (millones de personas en EEUU, señalan). Se ha estimado que sobreestima el riesgo de infarto de miocardio en un 75%  y de ICTUS en 150%, lo que no es baladí. Al respecto existe una cierta polémica. Adjunto carta del NY times.
 A partir de ahora la importancia de ese umbral de riesgo está por encima de los valores considerados como normales de la LDL-c para iniciar el tratamiento con estatinas. Sin embargo, esta estimación de riesgo depende de factores de riesgo no modificables como la edad, u otros modificables como el hábito tabáquico, la presión arterial ...Por lo que podrán tratarse muchas veces con estatinas individuos con LDL-c completamente normales (si sabemos lo que es “normalidad” en este tema). Así, probablemente se crearán reticencia a la hora de tratar pacientes no DM2 con estatinas  con un umbral de LDL-c de 70 mg/dl si el riesgo de ECV supera el 7,5%.
Con esta GPC se propugna casi la universalización de las estatinas, se confían en su bondad, se facilita el tratamiento con estas, y se minimizan los objetivos a largo plazo, todas estas razones influirán probablemente en incremento la inercia clínica por un lado, y en el innecesario sobretratamiento por otro. 

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


GINA KOLATA, Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed

La dieta mediterránea con baja carga glucémica disminuye el riesgo de diabetes tipo 2

La dieta mediterránea con baja carga glucémica disminuye el riesgo de diabetes tipo 2

Desde el estudio Predimed no quedan dudas sobre las bondades de la dieta mediterránea (meddiet). Este estudio ha mostrado que la meddiet no solo disminuye el riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), sino que es capaz de disminuir el riesgo macrovascular e incluso el accidente vásculo-cerebral (AVC).
La influencia del índice glucémico de los alimentos (IG), o la capacidad de los alimentos de influir en los niveles glucémicos, incremente la demanda de insulina postprandial, afecta a la insulino-resistencia y afecta a la función pancreática, por lo que estaría implicada en la génesis de la DM2. En este sentido, la carga glucémica (CG) estaría en relación al IG y a la cantidad de los alimentos con carbohidratos que se consumen, y ha sido relacionada con la DM2 en ciertos estudios epidemiológicos.
El estudio que comentamos va en este sentido, e intenta investigar dos aspectos distintos, como son la adherencia a la meddiet y la carga CG en relación a la aparición de la DM2.
Para ello se analizaron los datos de una cohorte griega del conocido estudio poblacional European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). De 22.295 individuos seguidos durante 11,34 años  se descubrieron 2.330 casos incidentes de DM2. A todos ellos se les pasó antes de la introducción en el estudio, una encuesta alimentaria validada semicuantitativa sobre la frecuencia en la ingesta de los alimentos, y realizada mediante un entrevistador. A través de ésta se calculó la puntuación (puntuación sobre 10 puntos de meddiet) que la caracterizaba como meddiet, reflejando la adherencia a esta dieta y la proporción de  CG ingerida.
De ello, tras ajustar el análisis por diferentes factores confusionales, en los que se encontraba el índice de masa corporal, con el que descartar que la reducción del riesgo de DM2 se debiera a la pérdida de peso, resultó que la meddiet está inversamente asociada al riesgo de DM2, hazard ratio (HR) 0,88 (IC 95% 0,78-0,99, para una puntuación de meddiet de  ≥6 frente a ≤3). La CG estuvo asociada directamente con la DM2, HR 1,21 (IC 95% 1,05-1,40,  entre el mayor y menor cuartil de CG). A su vez se constató un factor protector de la DM2  de alrededor del 20% cuando a una alta puntuación de  meddiet se le asociaba una menor de CG. 
Concluyen que una dieta con baja CG sería compatible con las características de la meddiet y todo ello sería capaz de prevenir la DM2. Nada nuevo, pero conviene recalcarlo.

Rossi M, Turati F, Lagiou P, Trichopoulos D, Augustin LS, La Vecchia C, Trichopoulou A. Mediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes: results from the Greek cohort of the population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Diabetologia. 2013 Nov;56(11):2405-13. doi: 10.1007/s00125-013-3013-y. Epub 2013 Aug 22.

Umbrales tensionales de la Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Umbrales tensionales de la  Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Sigue la polémica sobre cuál es el mejor objetivo tensional en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Y sigue la polémica porque una cosa son los deseos preventivos, otra las extrapolaciones de otras poblaciones y otra son las evidencias con las que se cuentan para hacer dichas recomendaciones. Y lo que nos encontramos es lo que hay, ni más ni menos. Si los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  utilizados son los ya conocidos, las conclusiones no pueden diferir demasiado de lo ya publicado.
Las diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), tales como la JNC 7 2003; WHO/ISH 2003; BHS 2004; AHA 2007; European guideline (ESH-ESC) 2007; LA 2009; CHEP 2011; American Diabetes Association (ADA) 2012 recomendaron mantener los umbrales tensionales en el DM2  inferiores a 130/80 mmHg, o lo que es lo mismo, iniciar la terapia farmacológica cuando la TA supere dicho umbral.
Sin embargo, estudios recientes han mostrado que, si bien la TA es un marcador de enfermedad cardiovascular y un factor de riesgo de eventos cardiovasculares, mantener la TA por debajo de un umbral no solo no mejora  el riesgo cardiovascular si no que lo puede incrementar (el fenómeno de la curva “J” en personas mayores).  Además, fijar unos umbrales muy estrictos tiene la consecuencia de incrementar innecesariamente el número de fármacos con el consiguiente riesgo de efectos secundarios y de coste económico.
En revisiones de la evidencia anteriores de este mismo organismo (2009) sobre población general mostraba como mantener  umbrales por debajo del  130/85 mmHg con tratamiento farmacológico no disminuían la mortalidad en comparación con objetivos más laxos (por debajo de140 - 160 mmHg, y por debajo de 90 - 100 mmHg en TA diastólica).
La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y la  British Hypertension Society (NICE 2011) definieron como objetivos mantener la TA por debajo de 140/90mmHg en personas más jóvenes de 80 años en tratamiento y sin diferencias si se tuviera a su vez DM2. 
Los últimos standards de la ADA recomienda en DM2 con HTA mantener la TA por debajo de 140/080 mmHg (ADA 2013). Y por último las ESH/ESC 2013 recomiendan unos objetivos inferiores a 140/85 mmHg en personas con DM2
Los objetivos primarios  de esta revisión fueron determinar los límites de TA más bajos (inferiores a 130/85 mmHg) que estuvieron asociados con reducción de la mortalidad y morbilidad en comparación con límites convencionales (standards) (menos de 140-160/90–100 mmHg)  en personas con DM2. 
Se identificaron 597 citas, de las cuales 235 fueron publicaciones tras identificar las duplicidades. De ellas solo se dejaron 11 referencias que fueron las que se utilizaron en esta revisión.
Según esto, analizando los distintos estudios (5 ECA y 7314 participantes, con un seguimiento medio de 4,5 años) y con las evidencias que se disponen (ACCORD BP 2010, ABCD-H 1998; ABCD-N 2002; ABCD-2V 2006, HOT 1998 y BPLTTC 2003 ) no se apoya la idea de que en los individuos con DM2 los objetivos deban de ser más estrictos -más bajos- que aquellos utilizados en el individuo con HTA. 

Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;10:CD008277. Doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2.

¿El ayuno intermitente puede ser útil en el control del peso corporal?

¿El ayuno intermitente puede ser útil en el control del peso corporal?

Uno de los temas de los que no se habla, o se habla poco, es de la realización de ayunos intermitentes como forma de control del peso, de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) y de prevención de problemas cardiovasculares. ¿Es sano, es efectivo realizar ayunos para mejorar la condición física, previniendo la DM2 y mejorando la condición cardiovascular?
Hablamos de ayunos programados intermitentes y con una supervisión médica. Existen diversas estrategias, como hacer días alternos de alimentación normocalórica con otros de una gran restricción calórica,  a una estrategia 5/2 (que es la que  preconizan), dos días de cada semana de restricción calórica (menos de 600 calorías en varones y menos de 500 mg en mujeres) por cada 5 días de alimentación “normocalórica” (2500 en varones o 2000 calorías en mujeres).
Al parecer hacer ayunos intermitentes puede ser una práctica que permita la pérdida de peso y mejore el riesgo cardiovascular. El documento que comentamos es una revisión sucinta al respecto sobre este abordaje dietético mostrando las ventajas pero no las limitaciones de su puesta en práctica en el tratamiento de la obesidad y de la DM2.
El tema se fundamenta que existen evidencias que períodos de ayuno en animales de laboratorio mejoran la supervivencia y mejoran la salud cardiovascular, del cáncer, …de estos. Así que una pauta 5/2 es igual o más efectiva que la restricción calórica diaria en la pérdida de peso, en la mejora de la sensibilidad a la insulina y de otros biomarcadores (leemos). En estos períodos se limitan los marcadores inflamatorios, el estrés oxidativo, se mejoran los niveles de glucosa y de lípidos y se reduce la presión arterial.
En la obesidad los días de ayuno intermitente mejoran la adherencia a la dieta a la vez que disminuyen el peso, con lo que a priori no sería una pauta desacertada.
En la DM2, el tema se complica en el tratamiento, tal como cuando hablamos del Ramadam en los musulmanes, sin embargo, en la prevención pues puede ser una eficaz terapia en el tratamiento de la obesidad, principal causa de la aparición de esta patología. Se apunta a su vez que podría revertir a la DM2 sin los problemas que genera la cirugía bariátrica, aunque con una sola cita bibliográfica.
El ayuno intermitente parece ser cardioprotector en animales relacionado con el incremento de la adipoquina adiponectina; una adipoquina relacionada con la composición corporal, señalan. Otras que se afectarían en este tipo de dietas serían la leptina, IL-6, TNF-α y la IGF-1, que se traducirían en reducciones del LDL-colesterol y del colesterol total.
En el tratamiento, sin embargo, cuando existe tratamiento farmacológico el tema se complica y más cuando existen fármacos con riesgo de hipoglucemias y otros con riesgo de aumento de peso. Sobre este tema no se pronuncian. Tendría que valorarse en cada caso su utilidad
Una pequeña revisión sin más pretensiones pero que tiene el valor de poner el dedo en la llaga de una práctica que se realiza sin control médico y de la que la evidencia es más bien escasa.
El texto se encuentra en abierto

James E Brown, Michael Mosley, Sarah Aldred.  Intermittent Fasting A Dietary Intervention for Prevention of Diabetes and Cardiovascular Disease?
British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2013;13(2):68-72. 

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina serían los mejores antihipertensivos en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina serían los mejores antihipertensivos en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2

Siempre es interesante encontrar un análisis comparativo sobre cúal es el mejor antihipertensivo a utilizar en los pacientes afectos de DM2. Pues en la DM2 coinciden no solo alteraciones metabólicas si no alteraciones micro y macro vasculares que pueden afectarse según el tipo de fármaco utilizado. En este sentido, está admitido que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), al actuar bloqueando el sistema renina-angiotensina, tendrían además de un efecto antihipertensivo, un efecto reno-protector.  Por ello, están posicionados en la primera línea del tratamiento antihipertensivo de la  DM2. Sin embargo, no existen muchos estudios que comparen las distintas familias de moléculas antihipertensivas en el DM2, al tiempo que tampoco existen aquellas que distingan las diferencias en cuanto a los efectos reno-protectores de los IECAS con respecto a los ARA2. 
Para estudiar estos aspectos se diseñó un metaanálisis sobre diferentes comparaciones de tratamientos con las que determinara las diferentes interrelaciones entre ellos, utilizando un sistema  de red Bayesiana. Se evaluaron, por tanto, las diferentes clases de IECA y ARA2 y otros tratamientos antihipertensivos  en monoterapia o tratamiento combinado sobre sus efectos renales y sobre la supervivencia en pacientes afectos de DM2.
De bases de datos como Medline, PubMed, Scopus, y de la biblioteca de la Cochrane ... se extrajeron  aquellos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) entre  1970  y final del 2011 que contuvieran tratamientos antihipertensivos en individuos con DM2 con un seguimiento mínimo de 12 meses, y que documentaran tres objetivos:  la mortalidad por cualquier causa, la posibilidad de tratamiento con diálisis (enfermedad renal terminal), y los niveles de creatinina plasmática (en dos ocasiones).
De las diferentes fuentes, y tras eliminar duplicidades, se identificaron 2150 artículos, de los cuales 1642 fueron excluídos por el resumen, y 508 tras su evaluación. Según esto se identificaron al final  63 ECA  (36.917 participantes) que cumplieron con las condiciones de inclusión. Así como se identificaron  2400 fallecimientos, 766 pacientes con diálisis  y 1099 que tuvieron niveles de creatinina en dos ocasiones. Se evaluaron, con ello 11 tratamientos antihipertensivos diferentes incluido el placebo.
Comparando los efectos beneficiosos entre los IECA con los ARA2 no se encontró ninguna significación estadística, sin embargo, los IECA tuvieron mayores probabilidades de ser superiores en los tres objetivos evaluados.
En comparación con el placebo solo los IECA reducen significativamente la creatinina (en dos ocasiones), odds ratio (OR) 0,58 (IC 95%, 0,32 -0,90) y solo los betabloqueantes mostraron una  diferencia significativa en la mortalidad OR  7,13 (IC 95% 1,37 -41,39). En este sentido, los betabloqueantes fueron los peores en el ranking de mortalidad en comparación con otros tratamientos (69,4% de probabilidad de estar en la última posición).
En comparación con otros tratamientos no hubieron diferencias estadísticas en cuanto a enfermedad renal terminal  -diálisis. Los IECA estuvieron en la mejor posición del ranking (29,6, 37,5% en los dos modelos) seguido por los ARA2  (26,6  y 35,0%, respectivamente). Sin embargo, la combinación de IECA + diurético fue el tratamiento con mejor comportamiento (41,9%).
En cuanto a las combinaciones de antihipertensivos, aunque los efectos beneficiosos de la asociación de IECA con bloqueadores de los canales de calcio (BCC) frente a placebo no fueron estadísticamente significativos, esta combinación en comparación con los betabloqueantes  en el ranking de tratamientos antihipertensivos se posicionó como la mejor (73,9%) en la reducción de la mortalidad, seguido de los IECA más diuréticos (12,5%), IECA solos (2,0%), BCC solos (1,2%) y ARA2 (0,4%).
Concluyen que los IECA serían los antihipertensivos con mayores efectos reno-protectores en individuos con DM2.  No existen evidencias de que los ARA2 sean superiores a los IECA, por ello teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad los IECA se posicionarían como los primeros antihipertensivos a utilizar en este tipo de pacientes.  La combinación de estos con los BCC sería la mejor combinación si fuera necesario añadir otro fármaco para alcanzar los objetivos en TA.

Wu HY, Huang JW, Lin HJ, Liao WC, Peng YS, Hung KY, Wu KD, Tu YK, Chien KL. Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis. BMJ. 2013 Oct 24;347:f6008. doi: 10.1136/bmj.f6008.

La intervención sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de diabetes tipo 2

La intervención sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de diabetes tipo 2

Comentamos una revisión sistemática en forma de metaanálisis sobre la repercusión de las intervenciones sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2) y en las complicaciones de aquellos afectos de DM2.
Dentro de este problema la prediabetes (PREDM2), definida por la American Diabetes Association (ADA) como o una glucosa basal alterada (GBA) o una intolerancia a la glucosa (ITG), sería el principal factor de riesgo de DM2. Sin embargo, otros factores de riesgo enmarcados en el conocido síndrome metabólico (SM) serían predictivos en la identificación de aquellas personas susceptibles de debutar como DM2. Ambos, PREDM2 y el SM estarían asociados a su vez con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Dentro de los factores  de riesgo de DM2  modificables que intervendrían en esas condiciones  se encontrarían la obesidad y  la inactividad física. Tanto uno como otro factor han sido abordados en múltiples estudios que han estudiado la modificación de los estilos de vida (MEV), en forma de intervención sobre la dieta o el ejercicio físico, en la prevención de la DM2 y de las complicaciones relacionadas con esta condición.
El objetivo de este metaanálisis fue evaluar los efectos de las intervenciones sobre MEV en la prevención de la DM2 en individuos adultos que habían sido identificados como con mayor riesgo de debutar con DM2 (PREDM2, SM) y en la prevención de las complicaciones relacionadas con la DM2 (micro y macrovasculares) en adultos ya diagnosticados de DM2.
Se trataron de estudios controlados y aleatorizados (ECA) con una duración mínima de 3 meses y un seguimiento mínimo de 6 meses, que se identificaron a partir de las bases de datos de MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, EMBASE, y SCOPUS desde  1980 a mayo del 2010. Y actualizados con aquellos de MEDLINE y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta Julio del 2012 y junio del 2013, respectivamente. En los pacientes definidos como de “alto riesgo” (PREDM2, SM) se evaluó la MEV referentes al ejercicio físico, dieta y otros componentes como consejos sobre el hábito tabáquico, modificación del comportamiento…Como objetivo primario se determinó la progresión a DM2 en pacientes con riesgo de generar complicaciones micro o macrovasculares cuando debutaran como DM2. Y como secundarios, aquellas variables intermedias relacionadas con el desarrollo de complicaciones vasculares (glucosa basal, HbA1c, presión arterial, actividad física, nutrientes en la ingesta…).
Se identificaron 1.289 citaciones, de las cuales se evaluaron 20 ECA de 58 publicaciones. De ellos, 9 ECA (entre 6-72 meses con seguimiento entre 3-20 años) se referían a pacientes con  riesgo elevado de DM2 y 11 en pacientes con DM2.
Siete estudios, con entre 39-3.234 participantes, edad media entre 44-85 años, y un IMC 26,2 (DE 3.9)-38,3 (DE 5,9) kg/m2, documentaron de que la intervención sobre la MEV disminuye el riesgo de debutar como DM2 desde el final de la intervención hasta  10 años, RR, 0,35 (IC 95% 0,14 -0,85).
En los dos únicos ECA que se evaluaron los resultados cardiovasculares, ni el Finnish Diabetes Prevention Study (RR 1.02) a los 6 años, ni el Da Qing Diabetes Prevention Trial  a los 6 y 20 años encontraron diferencias entre los grupos (HR 0,96 y 0,98 respectivamente). A los 20 años el Da Qing Diabetes Prevention Trial, como señalamos en otro post, no mejoró la nefropatía ni la neuropatía, pero si tuvo alguna repercusión en la retinopatía grave. 
En los individuos con DM2, la duración de los 11 ECA estuvo entre 6-48 meses, con un seguimiento entre 6-93 meses (5 ECA), con entre 72-5.148 participantes y una edad media entre 53-63.4 años. La mortalidad por cualquier causa no se modificó entre los grupos de intervención o control tras al menos 10 años de seguimiento RR 0,75 (IC 95% 0,53 -1,06]). No pudieron extraerse conclusiones sobre la enfermedad cardiovascular al ser el conjunto de los ECA demasiado heterogéneo. El Look AHEAD, del que ya hablamos, no encontró diferencias entre los grupos en los objetivos primarios (muerte cardiovascular,  infarto miocardio, AVC…)  RR 0,96, sin embargo el  Steno-2 sí que encontró diferencias, RR 0,51,  aunque el tamaño de ambos no era comparable.
Sin embargo, un ECA documentó mejoría de la MEV en los resultados microvasculares tras 13 años de seguimiento.
Señalan que muchos de los estudios estaban enfocados en variables intermedias (peso, presión arterial, lípidos...) en los que su relevancia clínica no quedó clara.
Concluyen, que la MEV disminuye la incidencia de la DM2 en individuos de alto riesgo de debutar con esta condición.  En los individuos con DM2,  no existe una evidencia clara que reduzca la mortalidad por cualquier causa y escasa evidencia que sugiera que es beneficiosa en la mejora de los resultados micro y macrovasculares. 
En fin, un dato más que se acumula al del estudio Look AHEAD, que como comentamos,  fue detenido prematuramente al no conseguir la MEV en individuos con DM2 con sobrepeso u obesidad, reducir las tasas de eventos cardiovasculares.

Schellenberg ES, Dryden DM, Vandermeer B, Ha C, Korownyk C. Lifestyle Interventions for Patients With and at Risk for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013 Oct 15;159(8):543-51. doi: 10.7326/0003-4819-159-8-201310150-00007.

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica

A veces no solo se trata de la calidad de la evidencia científica con la que hacer tal o cual recomendación en las Guías de Práctica Clínica (GPC), si no de quién la localiza y la interpreta. La interpretación de estas evidencias generará recomendaciones que modelarán la práctica clínica de los sanitarios, de ahí, que los conflictos de interés (CI) en estos temas sean tan importantes. Un tema que por regla general no se le da la debida importancia.  Y es que, aunque no se quiera, los CI son fuente de importantes sesgos en la interpretación de las conclusiones de los ensayos clínicos (EC) y con ello de las recomendaciones ulteriores.
Los CI se definirían como aquellas condiciones secundarias o colaterales que puedan afectar al buen juicio del evaluador en una causa primaria. Dentro de estas condiciones secundarias se encontrarían las relaciones con la industria farmacéutica (IF) como la participación en investigaciones promovidas por ésta... Así, existen datos que sugieren que existe una asociación entre los promotores de los estudios y los resultados, entre la relación de la IF y el comportamiento de los médicos y las opiniones de éstos, y entre los CI y las conclusiones de las revisiones sistemáticas. Y aunque es palpable que las relaciones con la industria de los autores de las GPC son importantes, existe una carencia en la difusión de estos CI. Hay algún trabajo que muestra que solo el 60% de las GPC recogerían estos CI, y que en éstas el 60% tendrían autores con uno o más CI.
Por ello, los objetivos de este estudio fueron el de evaluar la prevalencia de los CI entre los autores de las GPC relacionados con el control glucémico en la diabetes tipo 2 (DM2), si han existido pagos de compañías de la IF y han estado registrados en las GPC. Si existen intereses crematísticos relacionados con la medicación específica recomendada en la GPC. 
Se identificaron  las GPC a partir de la National Guideline Clearinghouse (NGC ) norteamericana entre  febrero del 2012 y junio del 2012,  excluyendo aquellas que no dieran información sobre los CI. De ellas se identificaron los diferentes antidiabéticos recomendados y se relacionaron con los CI específicos de los autores y si éstos fueron o no recomendados.
En las  13 GPC evaluadas el porcentaje de autores con una y más declaraciones de relaciones financieras con la IF estuvo entre el 0-94% (media del 44,2%). En dos GPC  hubo un alto porcentaje (91% para la  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y un 94% para la American Diabetes Association (ADA)) y en tres no hubo ningún autor con CI económicos  (National Institute for Clinical Excellence (NICE), Qatif Primary Health Care (QPHC), y la 
Wisconsin Diabetes Prevention and Control Program (WDPCP)).
El porcentaje de autores con declaraciones de CI económicos con la IF en los medicamentos recomendados en las GPC fue de un 30% (media), dentro de ellas la AACE un 83% , y el ADA un 63% . Lo que da que pensar.
En este aspecto, el 56% de las IF con antidiabéticos recomendados tuvo uno o dos autores con una vinculación financiera con la empresa. Si bien es cierto, que no se encontró una relación significativa entre los intereses económicos y el hecho de que un cierto antidiabéticos fuera recomendado.
Concluyen, que los autores de las GPC tienen intereses económicos directamente relacionados con los antidiabéticos que ellos recomiendan, aunque no existió una asociación entre los CI y los fármacos recomendados en esas GPC. De todo ello se desprende que es difícil asegurar la validez de las recomendaciones de las GPC, al tiempo que la credibilidad de muchas de esas GPC se podrían poner en entredicho.  En este sentido, bien para NICE y un suspenso para el ADA y la AACE.

Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU, Fu R. Conflicts of Interest among Authors of Clinical Practice Guidelines for Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One. 2013 Oct 14;8(10):e75284. doi: 10.1371/journal.pone.0075284.

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuando aparecieron los cartuchos, plumas, o bolígrafos de insulina se nos dijo que por su mecanismo y seguridad no se podían utilizar con las jeringas, es decir, que no podías sacar la insulina del bolígrafo e inyectártela con una jeringa. ¿Pero esto realmente es así?
El problema que se plantea en ciertos centros de salud, es de ¿Se puede utilizar el mismo bolígrafo o pluma en diferentes pacientes solo cambiando la aguja?. O para evitar contaminaciones se podría extraer la insulina del bolígrafo o pluma como si fuera un vial e  inyectarla mediante una jeringa. Pues, al parecer según me comunican mis compañeros, solo se podría utilizar un pen (virgen) como vial uno para paciente, pero no si hubiera sido utilizado por otro diabético por el peligro de contaminación.
Según nos indica la carta, de la que adjuntamos el link, publicada en Diabetes care, es que desde hace 10 años que se introdujeron estos mecanismos de administración, estos se diseñaron para que se pudieran utilizar múltiples veces pero con una aguja distinta en cada inyección, y para un solo paciente. Sin embargo, como leo, la utilización de estas de manera distinta o indebida a su diseño ha ido creciendo, con el consiguiente riesgo para la salud. Informan que, en relación a la utilización por múltiples pacientes, de que pudiera existir un  retroceso dentro del dispositivo (cartucho, pen…)  de sangre o restos biológicos tras la inyección, lo que supondría un riesgo serio de infección.  Por eso advierten que los dispositivos reservorios de insulina actuales nunca deben ser utilizados por más de una persona.
Los datos que se tienen de una utilización inadecuada de estos dispositivos en US señalan que en el 2011 se consultaron por  6 incidentes al respecto (múltiples pacientes), en algunos de los cuales la mala práctica (reutilización) duró años.  Y todo a pesar que en las instrucciones del envase especifica claramente que estos dispositivos no deben ser compartidos por más de un paciente, y todo ello por recomendación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y otras organizaciones sanitarias, en ese país.
Incidentes recientes al respecto en unidades del  Veterans Health Administration (VHA) ha levantado la alerta en esta organización y ha prohibido la utilización de cualquier sistema de inyección de multidosis, incluyendo los dispositivos de insulina.
En este sentido el CDC, en EEEUU, desarrolló (2012) una campaña educativa al respecto alertado que estos dispositivos nunca deben ser utilizados por más de una persona, incluso con una aguja distinta. Que cada dispositivo debe tener el nombre de la persona que la utiliza y que este dispositivo debe alertar que es para un uso exclusivamente individual.
En el caso que se detectara una mala práctica con la exposición de varios pacientes debe ser rápidamente notificada a las autoridades sanitarias, hacer un seguimiento adecuado de estos pacientes e identificar los posibles patógenos infecciosos trasmitidos por la sangre.

Schaefer MK, Kossover RA, Perz JF.  Sharing insulin pens: are you putting patients at risk?
Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):e188-9. doi: 10.2337/dc13-1522.

CDC Clinical Reminder: Insulin Pens Must Never Be Used for More than One Person

Se necesitan más factores de riesgo que la presión arterial para el cribado de la diabetes tipo 2

Se necesitan más factores de riesgo que la presión arterial para el cribado de la diabetes tipo 2

En el 2003 la US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó practicar el cribado de la diabetes tipo 2 (DM2) en personas adultas asintomáticas con hipertensión arterial (HTA) o dislipemia (DLP). Sin embargo, en revisiones posteriores a partir del 2008 recomendó, al contrario que otras organizaciones, que como la American Diabetes Association (ADA) recomiendan hacer el cribado según diversos factores de riesgo de presentar la DM2 (obesidad, historia familiar, edad...), que estas iniciativas se aplicaran a aquellos individuos asintomáticos con presión arterial (TA) mayor de 135/80 mm Hg, al tiempo que no recomendaba el cribado según la edad, raza, sobrepeso u obesidad, niveles lipídicos u otros factores de riesgo conocidos.
El trabajo que comentamos evalúa la sensibilidad y especificidad de estas recomendaciones y  examina la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la comorbilidad entre las personas no diagnosticadas mediante estos criterios del  USPSTF.
Para ello se realizó una encuesta en 7.189 individuos adultos no diagnosticados de DM2, que participaban en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), entre el 2003-2010. Entre los años 2011-12 los individuos que su glucosa basal (GB) estuvo por ≥126 mg/dl o su HbA1c ≥6.5% que no habían declarado que tenían DM2 fueron clasificados como que tenían una  “DM2 no diagnosticada”.
Del total de personas estudiadas sin diagnóstico de DM2 un 4,0% tuvieron “DM2 no diagnosticada”, en las que el 2,2%  la TA fue  ≤135/80 mmHg  y el 1,8%  mayor de 135/80 mm Hg.
La proporción de individuos con “DM2 no diagnosticada” que fueron identificados (sensibilidad) por tener una TA  mayor 135/80 mmHg en el cribado fue el 44,4% (55.6% falsos negativos). En los individuos sin “DM2 no diagnosticada” el 74,8% (25.2% falsos positivos) tuvieron una TA ≤135/80 mmHg  (especificidad).
Aquellos con “DM2 no diagnosticada” con una TA de ≤135/80 mmHg  la prevalencia de una HbA1c entre el 7-7,9% fue del 10,6%, y del 12,8% cuando la HbA1c fue ≥ 8% .
A su vez, un 16,7% de los individuos con TA inferior a ≤135/80 mmHg (que no participarían en el cribado) tuvieron una historia de eventos cardiovasculares, un 22,9% una enfermedad renal crónica, y el 58,7% su índice de masa corporal (IMC) fue ≥ 30. Y un tercio tomaban medicaciones hipolipemiantes.
Con respecto a la LDL-colesterol (100-160 mg/dl) este no varió el punto de corte de la TA  (52-53%).
Concluyen, que aplicando estos criterios de la USPSTF se pierden la mitad de aquellas personas que tendrían una •DM2 no diagnosticada”, y gran cantidad de estas personas tendrían valores de LDL-c elevados y otros FRCV. Por lo que estas recomendaciones se quedarían cortas

Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, Fu R; U.S. Preventive Services Task Force.
Screening adults for type 2 diabetes: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008 Jun 3;148(11):855-68.

Casagrande SS, Cowie CC, Fradkin JE. Utility of the U.S. Preventive Services Task Force criteria for diabetes screening. Am J Prev Med. 2013 Aug;45(2):167-74. doi: 10.1016/j.amepre.2013.02.026.