La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y heterogénea que constituye uno de los principales determinantes del desarrollo de DM2, enfermedad cardiovascular y múltiples comorbilidades metabólicas. A pesar de ello, el tratamiento farmacológico se aplica de forma uniforme, sin considerar la variabilidad entre pacientes. El artículo que comentamos propone un cambio de paradigma hacia una medicina de precisión en obesidad, basada en la identificación de fenotipos clínicos y fisiopatológicos que permitan seleccionar de manera más racional los tratamientos farmacológicos.
Los autores parten de la idea de que la obesidad no es una entidad única, sino un conjunto de síndromes con mecanismos dominantes distintos, como alteraciones en la regulación del apetito y la saciedad, hiperfagia hedónica, bajo gasto energético o alteraciones neurohormonales. (Sigue leyendo...)
La propuesta que realizan se basa en la identificación de cuatro grandes fenotipos clínicos de obesidad. El primero es el fenotipo de “hambre anormal” o señal de saciedad deficiente, caracterizado por una ingesta elevada y persistente sensación de hambre. El segundo corresponde a la “saciedad precoz alterada”, en el que los pacientes tardan en alcanzar plenitud gástrica y consumen grandes volúmenes de comida. El tercer fenotipo es el de “alimentación hedónica o emocional”, dominado por mecanismos de recompensa cerebral y factores conductuales. El cuarto fenotipo es el de “bajo gasto energético en reposo”, menos frecuente pero relevante en determinados pacientes.
A partir de esta clasificación, se proponen abordajes farmacológicos específicos para cada fenotipo. En pacientes con alteraciones de la saciedad y hambre excesiva, los arGLP-1 o los agonistas duales GLP-1/GIP serían especialmente eficaces al mejorar la señalización central de saciedad y reducir la ingesta. En aquellos con saciedad precoz alterada, estos fármacos también serían eficaces. En el fenotipo de alimentación hedónica, se plantean fármacos que modulan circuitos de recompensa, como la combinación bupropión-naltrexona. Para los pacientes con bajo gasto energético, se sugieren estrategias dirigidas a aumentar el consumo energético.
El artículo apoya este enfoque con estudios previos que muestran una gran variabilidad interindividual en la respuesta a los tratamientos. En algunos análisis, la diferencia de pérdida ponderal entre respondedores y no respondedores a un mismo fármaco supera el 10–15% del peso, con implicaciones sobre el control glucémico, la reversión de prediabetes y la reducción del riesgo cardiovascular. Desde la perspectiva de la DM2, los autores destacan que una selección más precisa del tratamiento de la obesidad podría mejorar el control metabólico y reducir la necesidad de intensificar tratamientos.
Los autores defienden que este enfoque de medicina de precisión debería integrarse progresivamente en la práctica clínica habitual y no limitarse a unidades altamente especializadas. No obstante, el propio artículo reconoce que este marco es fundamentalmente conceptual y que aún falta evidencia clínica.
La propuesta que realizan los autores está alineada con la tendencia actual hacia una medicina de precisión, pero corre el riesgo de adelantarse a la evidencia disponible y a la realidad asistencial en atención primaria. El concepto de fenotipado es correcto fisiopatológicamente, pero actualmente su utilidad práctica es limitada. Muchas de las herramientas necesarias para clasificar a los pacientes no están disponibles en consultas de atención primaria, y el tiempo asistencial necesario para aplicarlo es imposible con la carga asistencial diaria.
Además, el enfoque puede generar una falsa expectativa de personalización extrema cuando, en la práctica, los fármacos más eficaces (arGLP-1 y duales) funcionan razonablemente bien en la mayoría de los pacientes con obesidad y DM2. Existe el riesgo de complejizar en exceso la toma de decisiones sin un beneficio claramente demostrado frente a un enfoque más práctico y escalonado.
Por último, el artículo apenas aborda barreras clave como la accesibilidad, el coste, la adherencia o la medicalización creciente de la obesidad, aspectos que en atención primaria son prioritarios. Antes de hablar de medicina de precisión, quizá deberíamos asegurar que las herramientas actuales para la obesidad y la DM2 lleguen de forma equitativa a todos los pacientes.
Lamento concluir que la medicina de precisión aplicada a la obesidad es hoy más una propuesta teórica atractiva que una realidad clínica viable en la práctica asistencial cotidiana.
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