miércoles, 24 de febrero de 2021

¿La metformina siempre debe ser la primera en el tratamiento?

¿La metformina siempre debe ser la primera en el tratamiento?

En ocasiones hemos hablado de la metformina (MET) como el primer fármaco antidiabético que además de su función hipoglucemiante es capaz de mejorar los eventos cardiovasculares (EvCV), sin embargo, este hecho, como sabemos solo se demostró en un pequeño grupo de pacientes nuevamente diagnosticados de diabetes tipo 2 (DM2) afectos de sobrepeso del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y comparado con la dieta.

La realidad es que metaanálisis posteriores  (Griffin et al) los resultados son variables dada la heterogeneidad de los estudios y que ninguno de ellos llegó a la significación estadística. Según éste análisis la muerte por cualquier causa (MCC) tendría un riesgo relativo (RR) de 0,96 (IC 95% 0,84-1,09); la muerte cardiovascular (MCV) de  0,97 (IC 95% 0,80-1,16) y el infarto de miocardio (IAM) de 0,89 (IC 95%: 0,75-1,06). Lo que nos deja la sensación de un comportamiento neutro en la enfermedad cardiovascular (ECV), pero no contraproducente.

Con todo, la MET es el primer antidiabético no insulínico (ADNI) recomendado por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC), si bien es cierto que en el paciente con ECV este tema esta candente desde que ciertas GPC como la de la European Society of Cardiology (ESC), entendiendo que según los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de los últimos 5 años, se debería prescribir los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (SGLT2) en aquellos individuos con DM2 de alto o muy alto riesgo cardiovascular (RCV) que, o no han recibido tratamiento anterior, o están en tratamiento con MET. 

En este sentido las evidencias de los ECA son más fuertes en los iSGLT2 y en los aGLP1 que con las MET, de modo que estos últimos reducirían las complicaciones cardiorrenales en pacientes con alto o muy alto  RCV más que la MET con independencia del control metabólico. Sin embargo, en la mayoría de los estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) los participantes ya tomaban un ADNI y/o MET por lo que no se conoce con seguridad la eficacia CV de estas familias de fármacos como primera intención (en solitario) en pacientes sin tratamiento previo en comparación con la MET. Faltarían estudios al respecto.

Existen análisis de subgrupos de grandes ECA (Zaccardi et al) que sugieren que la asociación de iSGLT2 con MET podría reducir la eficacia CV de los primeros. En el estudio Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME), sin embargo la empagliflozina redujo la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) tanto si los pacientes tomaban MET como no, pero no así en los resultados renales que empeoraron en el grupo de con MET.

En el estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), en este sentido, hubo un mayor efecto en la admisión por IC en los que no tomaban MET pero un efecto semejante a nivel renal. Hay que decir que las poblaciones de ambos estudios  eran distintas.
Con todo, es difícil llegar a conclusiones pues estos subgrupos podrían seleccionar a poblaciones distintas, tanto en evolución de la DM, como en el control de esta, en la función renal...algo que se muestra en los estudios EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58), el Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of  cardiovascular Outcome Results (LEADER)...

Por todo ello, el artículo que comentamos echa en falta estudios que evalúen el comportamiento head-to-head de la MET con los iSGLT2 y los aGLP-1 en el tratamiento de primera línea en pacientes con DM con o sin alto RCV.

Francesco Zaccardi, Kamlesh Khunti, Nikolaus Marx, Melanie J Davies First-line treatment for type 2 diabetes: is it too early to abandon metformin?. Lancet . 2020 Nov 28;396(10264):1705-1707. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X. PMID: 33248483 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32523-X

Petrie JR, Rossing PR, Campbell IW. Metformin and cardiorenal outcomes in diabetes: A reappraisal. Diabetes Obes Metab. 2020;22(6):904-915. doi:10.1111/dom.13984

Griffin, S.J., Leaver, J.K. & Irving, G.J. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 60, 1620–1629 (2017). https://doi.org/10.1007/s00125-017-4337-9


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