domingo, 9 de septiembre de 2018

¡Cuidado con el control estricto de la tensión arterial en el paciente con diabetes!

Efecto del control estricto de la tensión arterial sobre las complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Estudio retrospectivo de cohortes.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro
Réplica del administrador del blog

Existe un gran debate sobre los objetivos de control de la prensión arterial (PA) en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este artículo repite mensajes ya aceptados por la comunidad médica, quizás no nos aporte mucha novedad, pero es interesante porque nos sirve de recordatorio sobre la relevancia de otro objetivo fundamental en el control de nuestros pacientes DM2: la hipertensión arterial (HTA).
Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) han demostrado que tratar la PA inferior a 140/90 mmHg reduce los eventos cardiovasculares (EvCV) así como las complicaciones microvasculares. Por lo tanto, los pacientes con DM2 que tienen HTA deben, como mínimo, ser tratados con objetivos de PA de ≤ 140/90 mmHg. La intensificación del tratamiento antihipertensivo para obtener PA ≤  a 130/80 o a 120/80 mmHg puede ser beneficiosa para pacientes con riesgo cardiovascular (RCV). 
Las guías de práctica clínica (GPC) los objetivos de presión arterial sistólica (PAS) recomendados se manejan en un rango de  ≤ 130 o a 140 mmHg; aunque actualmente no hay consenso sobre el objetivo ideal.
El Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure (ACCORD BP), el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y el Hypertension Optimal Treatment (HOT), son ECA multicéntricos que exploran el efecto de reducir las cifras de PAS, comparando la incidencia de EvCV  de una estrategia de intervención intensiva (PAS ≤  a 120 mmHg) frente una estrategia estándar (PAS ≤  a 140 mmHg)
SPRINT demostró que un objetivo de tratamiento PAS ≤ a 120 mmHg se asocia con disminuciones significativas en mortalidad y RCV en comparación con PAS ≤  a 140 mmHg; pero al realizarse en pacientes con alto RCV y sin DM2 no se sabe si los hallazgos del SPRINT se pueden trasladar a pacientes con DM2. 
El estudio ACCORD BP demostró que el control intensivo (PAS ≤ a 120 mmHg) comparado con el control estándar (PAS ≤  a  140mmHg) tenía un RCV similar pero que había mayor riesgo de eventos adversos graves atribuidos a los medicamentos antihipertensivos. Los resultados de ACCORD BP sugieren que los objetivos PAS más intensivos no mejoran el RCV en personas DM2.
La última actualización de la Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association (AHA/ACC) sobre la HTA en el paciente con DM2 recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con PA 130/80 mmHg y establece este umbral como el objetivo a alcanzar.
En la última revisión de los “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA 2018) sugiere cifras objetivo PAS ≤  a 140 mmHg en el paciente con DM2. Sin embargo, recomienda un control intensivo ≤  a  130 o a 120 mmHg en pacientes DM2 y alto RCV. En base a la evidencia actual, la ADA recomienda tratar la HTA enfatizando en la individualización de los objetivos de PA.
  El objetivo del estudio que hoy comentamos fue comparar la incidencia de la enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con DM2 e HTA que alcanzan un control de PAS después de incrementar su tratamiento antihipertensivo.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 28.014 pacientes de atención primaria con DM2 sin diagnóstico previo de EvCV. Se realizó una categorizaron en tres objetivos de PAS inferior a 120, a 130, y a 140 mmHg. El PAS alcanzado inferior a 120 mmHg se definió como el 0,50% y de manera similar para el PAS inferior a 130 mmHg y PAS inferior a 140 mmHg. Utilizando “propensity score” se obtiene una muestra de 2.079 pacientes con PAS inferior a 120 mmHg, 10.851 pacientes con PAS inferior 130 mmHg y 15.084 pacientes con PAS inferior a 140 mmHg.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con DM2 e HTA atendidos en consultas externas de la Hong Kong Hospital Authority (HA). La HA es la organización gubernamental que coordina el servicio público sanitario a nivel hospitalario y atención primaria, y es responsable de la gestión del 90% de todos los pacientes diagnosticados con DM2 en Hong Kong.
El objetivo primario fue la incidencia de EvCV: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca (IC) o derrame cerebral (AVC). El objetivo secundario fue la incidencia de enfermedad cardiaca coronaria, IC, AVC  y mortalidad por todas las causas (MCC).
Tras un seguimiento medio de 4,8 años, tomando PAS inferior a140 mmHg como grupo de referencia, en el grupo PAS inferior a 120 mmHg la incidencia de EvCV se asoció con un incremento significativo: HR 1,67 (p 0,001), mientras que el grupo PAS inferior a 130 mmHg fue asociado con una disminución no significativa: HR 0,95 (p 0,213). 
Tanto los grupos PAS inferior a 120 mmHg y PAS inferior a 130 mmHg se asociaron con un aumento significativo de la incidencia de MCC, con HR de 2,28 (p 0,001) y 1,19 (p 0,003), respectivamente, comparadas con las del grupo PAS inferior a 140mmHg. 
Estos hallazgos indican que objetivos PAS inferiores a 120 o a 130 mmHg pueden estar asociados con un aumento de RCV y mortalidad cuando se comparan con una PAS de inferior a 140 mmHg.
La PAS alcanzada inferior a 120mm Hg se asoció con un mayor riesgo de EvCV en comparación con la PAS inferior a 130 mmHg, cociente de riesgos: 1,75 (IC del 95%: 1,53-2,00) y PAS inferior a 140 mmHg (cociente de riesgos: 1,67 [IC del 95%: 1,46-1,90]). Pero curiosamente, se detectó una importante reducción del riesgo de ECV en pacientes menores de 65 años; cociente de riesgos: 0,81 (IC del 95% 0,69-0,96) que sugiere que objetivos PAS más estrictos podrían ser aplicables a pacientes más jóvenes.
Los resultados de este estudio difirieron respecto a los ECA: SPRINT y ACCORD; pero existen diferencias metodológicas que lo explican: 
-En SPRINT y ACCORD las mediciones de PA se realizaron por el propio paciente con equipos automáticos, registrando valores de PAS entre 5 y 10 mmHg más bajos que la medida convencional en consulta, lo que puede llevar a la vida real protocolos de ECA mal registrados.
-Los niveles basales de PAS en el SPRINT fueron de 139 mmHg y en el ACCORD de 140 mmHg, es lógico pensar que los pacientes con dificultad en el control de PA pueden haber sido excluidos.
-Además, el nivel de PAS alcanzados en el grupo inferior a 120 mmHg fue 121,5 mmHg en SPRINT y 118,9 mmHg en ACCORD, lo que indica que una proporción de pacientes fracasan en lograr el objetivo de PAS inferior a 120 mmHg.
En resumidas cuentas, este estudio apoya un objetivo de PAS de 140 mmHg para pacientes DM2 sin complicaciones, los pacientes >65 años podrían no recibir más protección contra el RCV con un objetivo PAS agresivo (inferior a 130 mmHg) e incluso puede haber una aumento de complicaciones. Estos pacientes ancianos comúnmente tienen polifarmacia, dificultad para lograr cifras PAS más estrictas y múltiples comorbilidades, y en consecuencia mayores riesgos de complicaciones iatrogénicas. Los pacientes más jóvenes, por otro lado, pueden beneficiarse de objetivos más estrictos del PAS (inferior a 130 mmHg). Por lo tanto se postula que la edad es un factor clave para determinar los objetivos individualizados de la PAS.
Trasladándolo a nuestra práctica clínica habitual: en la mayor parte de nuestros pacientes puede ser más apropiado objetivos PAS inferior a 140 mmHg para reducir los riesgos de resultados adversos que PAS objetivos más estrictos (inferior a 120 mmHg). 
Probablemente la sensatez es lo que deba pesar es nuestras decisiones terapéuticas. En línea con lo que la ADA promulga en sus últimas ediciones, si ya estamos asumiendo en nuestros pacientes con DM2 la individualización del tratamiento hipoglucemiante y la individualización en los objetivos de control glucémicos, es más que lógico extender esta individualización a los objetivos de control en las cifras tensionales, por supuesto, siempre dentro de unas cifras razonables, ¿Y porque no puede ser una cifra razonable TAS inferior a 140 mmHg?

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Wan EYF, Yu EYT, Chin WY. Effect of Achieved Systolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Diabetes Care. 2018 Jun;41(6):1134-1141. doi: 10.2337/dc17-2443. Epub 2018 Mar 28.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes—2018. January 2018 Volume 41, Supplement 1


COMENTARIO del Administrador del Blog:

Es de agradecer este comentario ponderado sobre un tema, el de los niveles de PA a partir de los cuales hay que establecer tratamiento farmacológico en el paciente con DM2, sobre los que aún no existe un criterio claro. Un criterio que debería ser incuestionable en cuanto a los límites, pero no en cuanto a las medidas que se pueden emplear para alcanzar estos objetivos que por lo que se ve pueden empeorar los resultados. Y he aquí el quid de la cuestión,  que deja abierta  las diferencias de objetivos según la edad, tal como señalas. Y es que la DM, por su trasfondo fisiopatológico (sd metabólico, renal…)  tiene la tendencia a condicionar una refractariedad en el tratamiento de la HTA que implica la utilización de 2-3 o más fármacos, un número que va aumentando con la edad.
Ya vimos en el 2016 como con el metaanálisis de Brunström M et al,  no había duda en el tratamiento farmacológico en el intervalo de PA de 140-150 mmHg pues éste reducía el riesgo de MCC a RR 0,87 (IC 95% 0,78 a 0,98), de IAM RR 0,84 (IC 95% 0,76 a 0,93), y de IC RR 0,80 (IC 95% 0,66 a 0,97), pero no así cuando la PA de partida era inferior 140 mmHg en el que el tratamiento médico aplicado incrementa el riesgo de MCV RR 1,15 (IC 95% 1,00 a 1,32), y una tendencia a incrementar el riesgo de MCC RR 1,05 (IC 95% 0,95 a 1,16), lo que se refuerza con este estudio actual publicado. 
Por ello, tal como indicas, la edad sería un factor clave a la hora de individualizar los objetivos de PA.
A modo de postura ecléptica el ADA tras años de fluctuar sus cifras tensionales se ha postulado  en una PAS ≤ 140 mmHg (A), e inferior si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (C). Y es que como nos recuerda la reciente GPC de la European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) (que próximamente comentaremos) la relación entre los valores de PA y de ECV o de enfermedad renal (ER) son continuos  por los que la distinción entre la normotensión y la HTA son puramente arbitrarios, siendo los valores recomendados unas cifras con las que simplificar el diagnóstico y las decisiones terapéuticas a tomar; pues  la relación entre la PA y el RCV empieza mucho antes, a partir de PAS de un nivel de 115 mmHg, lo que a priori condicionaría una PAS cuanto más bajas mejor.
Y aunque las conclusiones de este estudio, de acuerdo con el ADA, son las de mantener el umbral del nivel superior a 140/90 mmHg para iniciar el tratamiento farmacológico, aún hoy, como recuerdas las la Guía de la AHA/ACC,   las GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) del 2018 o la más reciente Diabetes Canada se siguen apostando por objetivos más estrictos en el paciente con DM2.
No cabe duda que con la evidencia en la mano reducir las PAS por debajo de 140 mmHg sería lo correcto a nivel general, sin embargo, como nos recuerda más reciente  GPC de la ESC/ ESH si el tratamiento es bien tolerado alcanzar PAS inferiores a 130 mmHg podrían considerarse dado sus incuestionables beneficios en la prevención del AVC; aunque no así por debajo de 120 mmHg, que deberían ser evitados (señalan).

Mateu Seguí Díaz
Administrador del Blog de la redGDPS

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 1 January 2018



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