Sarcopenia y enfermedad cardiovascular
Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf
En sus primeros tiempos se propuso que la sarcopenia era un estado relacionado con el envejecimiento. Actualmente esta concepción ha cambiado. Coexisten varias definiciones con pequeños matices, pero todas coinciden en señalar que es la coexistencia de baja fuerza (dinapenia), masa y función muscular generando mayor riesgo de discapacidad, caídas y mortalidad. En definitiva, la sarcopenia no es exclusiva de la edad avanzada y se ve exacerbada por enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad renal y otras enfermedades crónicas, así como con la desnutrición y la inmovilidad. Si nos centramos en la fisiopatología, para mantener la homeostasis muscular es necesario un equilibrio entre la señalización molecular anabólica (estimulada por serine/threonine kinase -Akt-/mTOR (mammalian target of rapamycin)] Akt/mTOR) y catabólica (estimulada por Forkhead O, NF(nuclear factor)-kB/proteasoma de ubiquitina, cascada de caspasas y vía de la miostatina, una miocina del músculo esquelético). (Sigue leyendo...)
Su disregulación condiciona atrofia o hipertrofia muscular. La edad, la inflamación y la ECV se han relacionado con “resistencia anabólica” que implica, entre otras, la aparición de mioesteatosis o infiltración grasa del músculo esquelético. Las fibras musculares tipo II y las unidades motoras son sustituidas por grasa condicionando fragilidad, deterioro de la movilidad y por ende, mayor riesgo de caídas.Es de gran importancia detectar la sarcopenia precozmente para poner en marcha intervenciones que permitan revertirla o enlentecer su progreso. Para ello se aconseja emplear algoritmos como el del Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSO, del inglés European Working Group on Sarcopenia in Older People) o el del Grupo Asiático de trabajo de Sarcopenia (AWGS del inglés: Asian Working Group for Sarcopenia). El primero, reconoce la baja fuerza muscular como el principal indicador de sarcopenia. Habla de sarcopenia aguda o crónica dependiendo de si la evolución es mayor o menor a 6 meses. Utiliza el algoritmo FACS (Find cases, Assess, Confirm, and Severity) basado en: 1) Aplicación del cuestionario SARC-F (Strength, Assistance Walking, Rise from a Chair, Climb Stairs, and Falls), 2.-evaluación de la fuerza muscular mediante la prueba de la empuñadura o levantamiento de silla, 3) confirmación diagnóstica con absorciometría de rayos X (DXA), y 4) valoración de la gravedad de la sarcopenia (con la velocidad de la marcha, ejercicios de rendimiento físico corto SPPB (Short Physical Performance Battery), el tiempo para levantarse y comenzar a caminar -TUG, del inglés time up and go- o la caminata de 400mg). El segundo, utiliza la medición de la circunferencia de pantorrilla.
Dado que la sarcopenia es una situación modificable que con intervención adecuada y temprana permite regresar a un estado normal, una vez identificada hay que poner en marcha intervenciones adecuadas. El primer paso es tratar las comorbilidades. En personas con insuficiencia cardiaca (IC) es imprescindible el inicio del tratamiento fisiopatológico óptimo. En personas con obesidad habrá que abordar la pérdida de peso y masa grasa no solo con dieta y ejercicio, sino también con fármacos y/o cirugía, si es posible. Respecto al ejercicio físico, hay que abordar la resistencia puesto que, como hemos indicado previamente, la “resistencia anabólica” es una causa de sarcopenia frecuente en personas con ECV y enfermedades proinflamatorias como la obesidad. Las sesiones irán aumentando progresivamente en intensidad y duración hasta alcanzar el máximo tolerado. Se presenciará un aumento significativo de fibras musculares tipo 1 y 2. También se aconsejan programas de actividades aeróbicas. En personas que han sufrido un evento cardiovascular (EvCV) están indicados los programas de rehabilitación cardíaca en los que se promueve la salud CV con educación sobre el manejo de factores de riesgo CV, la salud psicosocial y el ejercicio físico sin olvidar la intervención nutricional.
Se han estudiado numerosas dietas (proteicas, ricas en antioxidantes, creatina, ácidos grasos o vitamina D) pero solo se ha demostrado beneficios con las suplementadas con proteínas como la del suero de la leche, y aminoácidos de cadena ramificada como leucina.
Clásicamente el aporte proteico diario aconsejado para prevenir la pérdida de masa muscular en cualquier adulto sano era 0,8 g/kg/día, pero este aporte no es suficiente para el 40% de personas. Por ello, la Sociedad europea de nutrición clínica y metabolismo aconseja entre 1,0-1,2 g/kg/día a personas mayores sanas aumentando hasta a 1,2-1,5 g/kg/día en aquellas con desnutrición, pudiendo superar estas cantidades en ciertas situaciones como estrés importante.
Respecto a las intervenciones farmacológicas sobre sarcopenia mencionar: 1) testosterona, aunque su uso no está claramente indicado a personas con ECV, se ha visto relacionada a aumento de masa muscular y disminución de grasa corporal en hombres mayores; 2) fármacos moduladores selectivos de los receptores de andrógenos como enobosarm, aunque se han relacionado con hepatotoxicidad y precisan de más estudios de eficacia y seguridad, podrían reflejar mejora de masa magra total y del rendimiento físico; 3) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) utilizados clásicamente en el tratamiento de la IC y la hipertensión arterial (HTA), se han visto relacionados con mejoría funcional musculoesquelética aunque no se sabe bien si este hecho se debe al tratamiento de las comorbilidades o a su implicación directa sobre el músculo. Tendría que analizarse bien con más estudios.
Con lo comentado podemos concluir tres ideas básicas: se debe concienciar al clínico sobre sarcopenia para que ponga en marcha algoritmos y herramientas que permitan detectarla de manera precoz y tratarla lo más adecuadamente posible para revertirla o evitar su progresión. No obstante, sería interesante poner en marcha más estudios que permitan obtener conclusiones más específicas sobre las mejores terapias.
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