Cálculo del riesgo cardiovascular en personas con DM2. SCORE2-Diabetes
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
Como todos saben, el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) en personas con diabetes tipo 2 (DM2) es un tema complicado. La razón de ser del tratamiento de la DM2 es la disminución de ese RCV elevado y por tanto, su estimación es un punto a destacar en el manejo de la enfermedad.
Hace tiempo que la DM2 fue comparada con un “equivalente coronario” a la hora de establecer el RCV y por ello existían tablas de cálculo de riesgo que excluían a esos pacientes, considerándolos directamente como de muy alto RCV. De esta forma, el SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) excluía del cálculo a las personas con un evento cardiovascular (EvCV) previo y a las personas con DM2.
Hace escasos 2 años que se recalibró el SCORE al SCORE2, que como ya comentamos en el blog ampliaba los eventos finales para una mejor aproximación del RCV, estimando el riesgo de muerte cardiovascular (MCV) y el riesgo de EvCV no fatal a 10 años, no así como hacía su versión previa que sólo estimaba el riesgo de MCV.
El artículo que hoy trabajamos en el blog es la ampliación del SCORE2 a las personas con DM2 (SCORE2-Diabetes) realizada por grupo de diabetes de la European Society of Cardiology (ESC). Aunque los datos han sido presentados, aún no tenemos acceso a la calculadora SCORE2-Diabetes. En conjunto la herramienta SCORE2-Diabetes permitirá la estimación del riesgo a 10 años, de MCV y de EvCV no fatal en personas de más de 40 años, con DM2 y sin EvCV previos.
Para la realización de esta herramienta, los autores han calibrado el SCORE2 a las diferentes regiones europeas con bajo, moderado, alto y muy alto RCV y luego lo han adaptado a los individuos con DM2 ampliando los datos necesarios previos con: tiempo de evolución de la DM2, el valor de HbA1c y el filtrado glomerular estimado (FGe). Para ello han empleado datos de 229.460 pacientes provenientes de UK Biobank (Banco de datos de Reino Unido), CPRD (Clinical Practice Research Datalink), ERFC (Emerging Risk Factors Collaboration) y SCID (Scotish Care Information Diabetes).
Una vez calibrado, han realizado una validación externa usando datos de 4 países europeos con diferentes riesgo, Suecia, Malta, Croacia y España -donde han usado la base de datos de SIDIAP (Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària)- sobre otros 217.036 pacientes más.
Para los autores, la recalibración en estas cuatro regiones europeas permite mejorar la garantía de predicción teniendo en cuenta las tasas de enfermedad cardiovascular (ECV) de cada población. Además, se han empleado datos más actualizados y con una representatividad mayor que la anterior versión.
Mientras que la recalibración aplicada tiene en cuenta la sustancial variación en los niveles de riesgo de toda la población en Europa, SCORE2-Diabetes también parece demostrar una buena capacidad para discriminar y proporcionar estimaciones de riesgo individuales en personas con DM2. Por lo tanto, SCORE2-Diabetes puede ayudar a guiar a los médicos y a los pacientes a considerar la intensidad del tratamiento existente (como terapias hipolipemimantes) o las intervenciones adicionales para prevenir ECV (uso de fármacos cardio-reno-protectores).
Los datos aportados de validación externa indican que el SCORE2-Diabetes tiene una concordancia amplia con el SCORE en cuanto a la estimación de RCV. Las diferencias del índice C (concordancia de Harrell) para el modelo sueco y el español son de 0,009. Sin embargo, cabe destacar que los modelos predictivos SCORE2 y SCORE2-Diabetes tiene un índice de concordancia para predecir el evento por debajo de 0,7. Lo que hace que la predicción del SCORE2 y SCORE2-Diabetes tenga aún margen de mejora.
En conclusión, la calculadora SCORE2-Diabetes permitirá la estimación a 10 años del riesgo de MCV y de EvCV en personas con DM2 de más de 40 años y en prevención primaria. Pero por el momento, como insistía antes, tendremos que esperar para usarla.
Cuídense.
NOTA DEL REDACTOR (22/10/23): Ya está disponible la calculadora SCORE2-Diabetes, dentro de la app de la ESC, facilitando así su uso en nuestras consultas.
12 comentarios:
Pues creo que estamos ante un articulo que muestra un paso adelante en la validadción del RCV en las personas con diabetes. Es cierto que globalmente el indice C es menos de 0,7, pero por ejemplo la validación hecha para paises de bajo riesgo como el nuestro con SIDIAP muestra un indice C de 0,660 (en hombres 0,643 y en mujeres 0,674).
No es infalible, pero por el momento creo que es la mejore herramienta que tenemos para valorar el riesgo CV de nuestros pacientes con DM, claramente mejor que las previas como REGICOR u otras
Creo que es una herramienta que ya deberiamos empezar a utilizar para apoyar nuestras decisiones, entre otras cosas, porque es la mejor que tenemos, si exceptuamos el juicio clínico del que nunca se debe prescindir.
¿Creéis que la escala disponible actualmente en la plataforma u-prevent (https://u-prevent.com/) "Advance risk score" indicada para ser aplicada en personas con DM es menos adecuada que la nueva escala mencionada en el comentario?
La escala a la que hago referencia y que está disponible actualmente, tiene en cuenta varios criterios (algunos comunes con la SCORE2-Diabetes). El conjunto de criterios que tiene en cuenta son: la edad, sexo, tiempo de evolución de la DM, presencia de comorbilidades (FA, HTA, retinopatía), cifras de HbA1c, CAC y perfil lipídico y a lo mejor podría seguir siendo más específico para predecir el RCV.
Sin ninguna duda. Quizá se me haya malinterpretado en el comentario.
La herramienta no es infalible (sería imposible llegar al 100%), pero desde luego es la que mejor recoge el riesgo de las persona con DM2.
Como cualquier tabla de riesgos, juega con probabilidades.
EL SCORE2-DM es un avance a la hora de dar un riesgo específico (más allá del alto y muy alto RCV) y supondrá una ventaja en nuestras consultas para tomar decisciones
Hola Fátima.
Las calculadoras de RCV son herramientas matemáticas, basadas en la mayoría de los casos en BigData. Incluir más variables, muchas veces no supone un beneficio a la hora de predecir, y sin embargo, se dejan pasar otras variables que pudieran parecer menos interesantes.
Por ejemplo, las aseguradoras usan herramientas de cálculo de riesgo para valorar la probabilidad de tener un accidente con el coche, por ejemplo. Aunque pueda parecer ilógico, el color del coche, el estado civil del asegurado o la calle en la que vive, influyen en ese riesgo. No tanto así, si hace las revisiones pertinentes al coche o si mira la presión de los neumaticos antes de salir de viaje.
Muchos equipos médicos y de investigación están integrando de forma habitual a matemáticos en sus filas, que sin duda nos dan una mejor visión de ciertas herramientas
Entonces Score2-diabetes o U-prevent ?
Pues hasta donde sé no tenemos una comparativa de SCORE2-diabetes con el U-prevent, pero SCORE2 es en mi opinión uno de los mejores aproximadores de riesgo CV.
El ánimo de este blog es ser críticos con los fármacos y herramientas sanitarias que van llegando, y por eso es importante analizar la precisión que pueda tener una calculadora de riesgo. Esto no significa que sea mala.
Debemos ser críticos con la ciencia para que la ciencia sea crítica consigo misma.
Una pregunta.Qué valor de hemoglobina glicada introduciremos, la previa a iniciar tratamienfo?
La que tenga el paciente en ese momento. Su riesgo CV cambiará a medida que los parámetros analítico vayan cambiando.
El cálculo de RCV no es para esa persona en concreto, sino para una "persona tipo" con las características que introduzcas. Los riesgos al fin y al cabo, son estadísticos, y, como decía mi profesor de estadística, la estadística es mentira.
Recientemente en unas jornadas de rcv, nos comentaban que en Score tendriamos que meter el valor de presion arterial que el paciente tenía en el momento del diagnóstico de HTA, y que si no teniamos ese valos, pusieramos 141 de sistólica. Entendí que con la glicada era igual. Es algo que todo el mundo se plantea
Recientemente en unas jornadas de Rcv comentaban que el valor de tensión aryerial que teníamos que introducir en el Score erael valor al diagnóstico de la misma,y que si no teniamos ese dato, pusieramos 141. Comentaba que el valor de rcv obtenido,se mantwnía siemprwe. Yo.lo recalculaba cada año. Pensé que con la glicada era igual.
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