Standards of Medical Care in Diabetes 2013

Standards of Medical Care in Diabetes 2013

Años ha, en los que por mi condición de médico al servicio de la sanidad local, hacía inspecciones sanitarias de locales, acababa resaltando en las actas la coletilla de “en seguimiento del acta del … no se han subsanado las anomalías anotadas en el acta anterior”, dando entender que lo visto en su día se mantenía sin haber cambios. Con los standards del American Diabetes Association (ADA) de este y otros años,  casi podríamos decir lo mismo, se mantiene lo recomendando en el anterior documento y solo se han hecho pequeños cambios, para ello existe un documento de los principales cambios producidos en el año. Cambios por otro lado previsibles dadas las evidencia (o la carencia de ellas), admitidos por todos, como el de los valores de referencia de la tensión arterial (TA), pero que a este organismo le está costando asumir.
Como sabemos, los standards del ADA no son más que una puesta a punto de la evidencia en forma de  Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), clasificando la evidencia según niveles (A,B,C, o E), con  sus correspondientes recomendaciones según temas. Las recomendaciones van desde aspectos diagnósticos, preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), tratamiento, complicaciones...
Dentro de ellos, destacamos algunos.
En cuanto a la prevención, entre otras recomendaciones, se hace hincapié sobre cribado como parte de la prevención cardiovascular de los DM (B). Los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), recibiendo consejos con los que perder al menos un 7% del peso corporal e incrementar la actividad física hasta 150 minutos semanales.  Pudiéndose añadir la metformina (MET)  en las glucosa basal alterada GBA (E ), intolerancia a la glucosa (ITG) (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en aquellos con  IMC ≥35 kg/m2, mayores de 60 años o mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (DG) (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E).
En cuanto al autocontrol glucémico se recomiendan practicarlo en los DM1 con múltiples dosis de insulina, antes de las comidas o aperitivos y ocasionalmente, de manera postprandial, antes de acostarse, previo a la práctica de ejercicio físico, cuando se sospeche que la glucemia puede encontrarse baja, en situaciones intercurrentes críticas...(B). También se recomienda como parte de un programa educativo (E). La monitorización continua puede reforzar el autoanálisis  en casos en los que haya episodios de  hipoglucemia frecuentes y/o con falta de conciencia de los mismos.
La utilización del autocontrol glucémico en no insulinodependientes se mantiene, según lo conocido, que en el mejor de los casos supone una reducción del 0.25% en el valor de la HbA1c a los seis meses, un  pequeño beneficio según la Cochrane.
El tema, que aun resistiéndose, ha hecho acercar algo la postura de la ADA al resto de GPC, son los valores de referencia (diagnóstico, cribado y objetivos) de la tensión arterial, dada la falta de evidencia que apoyen valores más reducidos con los que prevenir eventos cardiovasculares (no así las cerebrovasculares). Así, se sugiere que la tensión arterial sistólica (TAS) debe ser de 140mm Hg (B), aunque se podría ser más estrictos en individuos jóvenes (130mm Hg) (C). Sin embargo, en  la tensión arterial diastólica  (TAD), señalan, que deben ser tratados si esta supera los 80mm Hg.  De tal modo que en individuos con DM2 con TA superior a 140/080mm Hg, recomiendan que además de las recomendaciones en los estilos de vida se añada terapia farmacológica (B). Se mantiene la recomendación, puesta el año anterior, de administrar uno o más antihipertensivos a la hora de acostarse (A).
En cuanto a la dislipemia se han revisado los criterios y se profundiza en la terapia mediante estatinas según los objetivos en LDL-colesterol (LDL-c), sobre todo en individuos de alto riesgo. Pues se hacen eco de metanálisis sobre individuos DM2 en los que durante 4,3 años muestran reducciones de un 9% en cualquier causa de mortalidad y de un 13% en mortalidad cardiovascular por cada mmol/l de reducción de las LDL-c.
En bajo riesgo los objetivos son LDL-c inferiores a 100 mg/dl, HDL-c superiores a 50 mg/dl y triglicéridos inferiores a 150 mg/dl, con evaluaciones cada dos años (E). Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B), utilizando altas dosis de estatinas (B). En este aspecto la terapia combinada no ha mostrado ningún valor adicional cardiovascular a la terapia estatínica por lo que no se recomienda (A).
En cuanto a la aspirina dosis de  75–162 mg/día en prevención primaria, cuando en el DM2  existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores de 50 años y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). De la misma forma, no debe ser utilizada en individuos DM2 de bajo riesgo cardiovascular (5% a los 10 años, sin FRCV). Si existen FRCV o pacientes mayores (riesgo entre 5-10%) no existen reglas fijas (E). Utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A). La combinación de aspirina  (75–162 mg/día) con clopidogrel (75  mg/día) se recomienda durante un año tras un síndrome coronario agudo (B)
Se hace una revisión del cribado de la nefropatía y del tratamiento de la misma.
En fin, como cada año un update con el sello del ADA, que siempre es garantía.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes 2013
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013