En octubre del año pasado comentamos como el estudio Look AHEAD (Action For Health in Diabetes) había sido detenido prematuramente. Estos días en la última sesión de la American Diabetes Association (ADA) en Chicago fueron presentados los resultados finales, al mismo tiempo estos datos fueron publicados en el último número del N Engl J Med .
El Look AHEAD era un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico (16 centros de EEUU) diseñado en el 1997 por el National Institutes of Health (NIH) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) con el que evaluar los efectos de la intervención sobre los estilos de vida (IEV), sobre los resultados cardiovasculares en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad durante un seguimiento máximo de 13,5 años.
La IEV con la que conseguir una pérdida de peso durante largo del tiempo, mediante la restricción calórica (1200-1800 kcal/d) y el ejercicio físico (175 minutos semanales de moderada o intensa actividad) en individuos con DM2. Para ello se aleatorizaron a 5.145 individuos DM2 en dos ramas; unos en tratamiento IEV, mediante intervención sobre la ingesta calórica y el ejercicio físico, y otro en tratamiento convencional (consejos estilo de vida, CAE). El Look AHEAD fue detenido a los 9.5 años de media al no poder reducir el objetivo primario (infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) u hospitalización por angina de pecho) en el brazo intensivo frente al convencional. Y esto a pesar de conseguirse la pérdida de peso (10% el primer año, 6,5% los tres años siguiente y un 5% a los 11 años del seguimiento) y la mejoría en la condición física del grupo de la IEV. En éstos mejoró el control glucémico (HbA1c), y la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como la tensión arterial (TA), el HDL-colesterol y los triglicéridos, no sin embargo el LDL-colesterol que no se modificó entre los grupos. Se generaron 403 eventos cardiovasculares en el IEV y 418 en el grupo control, o 1,83 y 1,92 eventos por 100 personas y año respectivamente, no siendo sin embargo, la diferencia estadísticamente significativa. El hazard ratio (HR) en el grupo de IEV fue del 0,95 (IC 95% 0,83-1,09; P = 0,51).
En una publicación posterior comentamos como el grupo de IEV generó más remisiones (parciales o completas) de la DM2, con prevalencias del 11,5% (IC 95%, 10,1-12,8%) durante el primer año, y del 7,3% (IC 95%, 6,2-8,4 %) al cuarto año, comparadas con un 2,0% en el grupo del CAE en ambos puntos de corte temporal. Señalando que en adultos con DM2 y sobrepeso la IEV con pérdida de peso se asoció con una mayor probabilidad de remisión parcial de la DM2 en comparación con el grupo CAE. Si bien es cierto que las remisiones absolutas de la DM2 fueron muy discretas.
Otro resultado marginal fue que el brazo de IEV estuvo asociado con una reducción del 31% en el riesgo de enfermedad renal avanzada, y una reducción en un 14% en el riesgo de retinopatía diabética aunque no hubo diferencias en cuanto a la neuropatía. Tambien hubieron mejorías en cuanto a la depresión asociada a la DM2.
Al margen de estos beneficios marginales, el fracaso del Look AHEAD, apuntan que se debió, en primer lugar, a la selección de la población estudiada, a la intervención en ambos grupos y a las expectativas puestas en los resultados. Se comenta que se identificaron a individuos más sanos de lo esperado, excluyendo a aquellos con alto riesgo cardiovascular, al tiempo que con ambas intervenciones mejoraron los FRCV en ambos grupos (así se utilizaron menos estatinas, antihipertensivos e insulina en el grupo IEV, algo que en la editorial se apunta como la causa principal del fracaso), a la vez mejoró el cuidado de los eventos cardiovasculares agudos de ambos grupos.
Tal vez de haberse continuado (los cambios a nivel cardiovascular precisan hasta 20 años) las diferencias podrían haberse notado, hemos oído apuntar a algún experto del ADA.
Las conclusiones, son las apuntadas en el momento de su detección, que las IEV con pérdida de peso en individuos con DM2 con sobrepeso u obesidad no reducen las tasas de eventos cardiovasculares.
The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]
Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, Kahn SE, Knowler WC, Yanovski SZ; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003 Oct;24(5):610-28.
Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012; 308(23):2489-96
Gerstein HC. Do lifestyle changes reduce serious outcomes in diabetes? N Engl J Med 2013; DOI:10.1056/NEJMe1306987.
2 comentarios:
Javier Díez:
¿Para reducir la mortalidad y morbididad es igual un programa e control de la diabetes que cambios de hábitos dietéticos intensivos? las conclusiones de los autores en el último párrafo parecen expresar una derrota.
Se trataba de un grupo relativamente joven con una media de 5 años de evolución. Sabemos que mejoraraon sus indicadores intermedios. Pero los eventos vasculares precisan de 20 años para hacerse presentes. Se analizan los datos por intneción de tratar que es lo ortodoxo. Pero si bien con ello eliminamos los sesgos con la aleatorización, nos quedamos sin saber si aquellos que verdaderamente cumplieron los objetivos del estudio en cuanto a adhesión al protocolo obtuvieron los mismos o mejores beneficios.
Es decir: ¿aquellos que perdieron más peso y lo mantuvieron tuvieron la misma tasa de eventos que los que no bajaron o bajaron menos?. Sería interesante saberlo.
Si no dejan morir a este estudio igual en 5 o 10 años de seguimiento igual nos llevamos una sorpresa
Tenemos que entender que el principal problema de la diabetes NO es la hiperglucemia, esta solo empeora la retinopatia y algo la nefropatia.
Asi lo muestra el estudio
El problema es LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Y con dieta LOW FAT LOW CAL, NO mejora la insulina elevada, y mantenemos insulinas altas
A esto le agregamos que el ejercicio indicado NO es el que dice la evidencia que hay que hacer
Tenemos que entender la diabetes como una INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO REFINADOS, y asi lo demuestran TODOS los estudios
Recientemente la unica droga que demostro reducir eventos fue la epigliflozina, que DISMINUYE LA INSULINEMIA!!
Nadie dudaria de tratar sin TACC a un celiaco...No entiendo la resistencia del mainstream en diabetes en tratar con dietas bajas en carbohidratos
Las series que la uaron, hablan de remision de diabetes
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