Dificultades para explicar la actual epidemia de obesidad

Dificultades para explicar la actual epidemia de obesidad

Puede ser sorprendente que a estas alturas aún no tengamos claro cuál es la causa de la actual epidemia de obesidad en los países occidentales. Parecía plausible pensar que un balance positivo en entre las calorías ingeridas (dieta) y las gastadas (ejercicio físico) sería la razón principal o única; pero al parecer no es así, según esta revisión que comentamos.

La realidad es que desde el 1990 la prevalencia de la obesidad en EEUU en general se ha disparado desde el 12 al 42% dejando la idea que la única explicación era que esta sociedad ingería cada vez más alimentos, más calorías un año tras otro.

Huelga recordar, como hemos comentado en otros post,  que hablamos de obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) es superior a 30 Kg/m2; un umbral a partir de cual esta condición  se encuentra asociada con la mortalidad por cualquier causa (MCC), la cardiovascular (MCV),  por el cáncer y con las enfermedades cardio-metabólicas, como la diabetes tipo 2 (DM2).
La realidad es que la obesidad en los adolescentes y adultos jóvenes americanos (Ellison-Barnes A  et al 2019, como comentamos en un post anterior) aumentó entre el 1979 y el 2018  de manera importante. Así entre el período del 1976-1980 y del 2017-2018 la prevalencia pasó del 6,2% (IC 95%: 4,9%- 7,9%) al 32,7% (IC 95%: 24,7%-41,8%; p 0,007) lo que es a todas luces preocupante. 

Sin embargo, según las diferentes encuestas de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y la información recabada por la United Nations Food and Agricultural Organization (FAO) en cuanto a la tendencia en la ingesta calórica en dicho país no demuestran un aumento en la ingesta calórica durante los 20 años que ha ido aumentado la prevalencia de la obesidad en dicho país. Incluso los datos de la NHANES sugieren que hay una reducción en la ingesta de energía durante dicho período, unos datos que se ha sugerido pudieran estar infraestimados por las encuestas, pero que van a la par de lo apuntado por la FAO, sea midiendo las calorías consumidas por el peso, sea normopeso, sobrepeso u obesidad o por la edad; así, en los niños americanos en los que la obesidad ha crecido de forma alarmante.

La segunda hipótesis va en la línea de que la actividad física de sus ciudadanos se ha reducido en estos años al aumentar el sedentarismo. Sin embargo, esta suposición no tiene respaldo documental. Si que es cierto que los niveles de actividad física están por debajo de lo niveles considerados óptimos, pero éstos se han mantenido estables o no han empeorado desde el 1990.

De ahí que apunten en este artículo que deben ser otras causas, otras explicaciones, que en este caso apuntan a modificaciones biológicas que interaccionen entre sí y que vayan desde los alimentos procesados (industriales) que produzcan nutrientes acelulares (hidratos de carbono, proteínas procesadas), carencia de prebióticos, aditivos...a cambios en la composición y la función de la flora intestinal (la microbiota, pues consume entre un 7 a un 22% de la energía ingerida), del gasto metabólico (la influencia de la grasa parda), y del aumento de la transmisión intergeneracional del riesgo (obesidad en la infancia) a padecer esta condición (epigenética, los ARN no codificantes, y las especies microbianas).

Todo ello se analiza en este artículo. Muy recomendable su lectura.

Ariush Mozaffarian. Obesity – An Unexplained Epidemic. Am J Clin Nutr . 2022 Jun 7;115(6):1445-1450. doi: 10.1093/ajcn/nqac075.

Ellison-Barnes A, Johnson S, Gudzune K. Trends in Obesity Prevalence Among Adults Aged 18 Through 25 Years, 1976-2018. JAMA. 2021 Nov 23;326(20):2073-2074. doi: 10.1001/jama.2021.16685. PMID: 34812876; PMCID: PMC8611474. 

Tratamiento hipolipemiante en ancianos y el riesgo cardiovascular

Tratamiento hipolipemiante en ancianos y el riesgo cardiovascular

Hoy traemos aquí una revisión sobre el tratamiento hipolipemiante en las personas mayores; un tema en continua discusión. En discusión, habida cuenta la falta de evidencias por la falta de cohortes que permitan aplicar tablas de riesgo cardiovascular (RCV) válidas, como por la eficiencia (coste-efectividad) y seguridad de la aplicación de dichas medidas farmacológicas. El tema es pertinente pues la esperanza de vida está haciendo que en la actualidad el 15% de la población en EEUU (parecido en nuestro país) tiene más de 65 años que llegará a los 22% en el 2050 y la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) sigue y probablemente seguirá siendo la principal causa de muerte.
Mucho de lo expresado en este documento tiene que ver con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2018 para el manejo de colesterol sanguíneo aunque razonado y actualizado por los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que lo fundamentan.

Hay que recordar que no hace mucho ya comentamos que según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) las evidencias son aún hoy insuficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la utilización de las estatinas en la prevención de eventos cardiovasculares (EvCV) y en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en adultos de 76 años o más sin historia previa de ECVa. En realidad ya existen tablas de RCV entre 20 y 79 años pues ya existen algunas cohortes al respecto que permiten hacer ecuaciones de RCV, pero no a partir de los 79 años; pues faltan.

Si que es cierto que el principal condicionante del RCV, como no podría ser de otra forma, es la edad, de modo que la crítica que se les hace es que dentro de estas haya muchos ancianos sanos con pocos FRCV que puedan falsear o complicar el cálculo del RCV, máxime cuando a esta edad otros factores se añaden a la esperanza de vida (fragilidad, comorbilidad no CV...). Esta incertidumbre en el RCV  hace que  la prescripción de estatinas a partir de los 75 años sea menor de la que probablemente correspondiera (comentan en el texto).

En este sentido la GPC del 2018 ACC/AHA valora como una recomendación IIb en personas entre 76-80 años medir el calcio coronario (CC) para excluir del tratamiento estatínico a aquellos con una puntuación de 0 en este parámetro. Otros autores (Mortensen et al) incluyen a la placa carotídea en esta valoración (BioImage Study).

A su vez se han propuesto (Saeed et al) añadir biomarcadores para calcular el RCV en estas edades, como las N-terminal pro-hormone B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT), y la proteína C reactiva de alta sensibilidad, en la predicción enfermedad coronaria (ECC), del accidente vásculocerebral (AVC) y en la  insuficiencia cardíaca (IC) durante un período de 4 años. Las lipoproteínas por su parte, como la hipertrigliceridemia también se han propuesto introducir para la evaluación de este riesgo, al relacionárselas en el  ECC (EPICNorfolk study) con el RCV y que de alguna manera modifican (reducen el valor) el cálculo de la low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) ( en la ecuación de Friedewald )..

Otro aspecto de los ancianos mayores de 75 años es la alta prevalencia (3%) de estenosis aórtica que empeora el pronóstico al condicionar una disfunción ventricular izquierda.
En este documento, que recomiendo encarecidamente su lectura, se analizan todos los fármacos hipolipemiantes que se pueden o deberían usar en estas personas, así desde los inhibidores de las 

HMG-CoA reductasa (estatinas), en la actualidad las menos costosas y mejor toleradas (sorprenden ambas afirmaciones, pero en la actualidad es así), los inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimibe), los inhibidores del proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) (evolocumab,  alirocumab), y el  etil icosapent. Y otra medicación más reciente en la reducción de la LDL-c como el ácido  bempedoic, el incliseran, y el evinacumab. Todas ellas con una revisión pormenorizada. 

Otros hipolipemiantes como los secuestradores de los ácidos biliares, la niacina, y los fibratos tienen escasas evidencias en el tratamiento del RCV a estas edades.

Una revisión muy recomendable.

Lauren J. Hassen, Steven R. Scarfone and MichaelWesley Milks *Lipid-Targeted Atherosclerotic Risk Reduction in Older Adults: A Review. Geriatrics (Basel) . 2022 Mar 25;7(2):38. doi: 10.3390/geriatrics7020038. PMID: 35447841 PMCID: PMC9028818  DOI: 10.3390/geriatrics7020038  

US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement  August 23/30, 2022. JAMA. 2022;328(8):746-753. doi:10.1001/jama.2022.13044

Empagliflozina en pacientes con Enfermedad renal Crónica. EMPA-KIDNEY

Empagliflozina en pacientes con Enfermedad renal Crónica. EMPA-KIDNEY

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

En la Enfermedad Renal Crónica (ERC ) la reducción progresiva de la tasa de Filtración Glomerular (FGe) y el aumento de la albuminuria (Cociente Albumina-Creatinina -CAC-) incrementan el riesgo de la Enfermedad CardioVascular (ECV) y de la mortalidad. 

En la actualidad el tratamiento de la albuminuria con inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (ISRAA), los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los Antagonista del receptor Mineralocorticoide (ARM) no esteroideos, la fineronona reducen el riesgo de progresión a insuficiencia renal (IR).

El estudio Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) con Canagliflozina (CANA), en pacientes con un FGe de 30 a 90 ml/min/1.72 m2 y un CAC de 300 a 5.000 mg/g, demostró una protección renal y cardiovascular (CV) en pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2) y ERC. Los datos basales del estudio: 4.401 pacientes, con un seguimiento medio de 2,62 años, 60% un FGe 30-60 ml/min/1,72 m2, FGe medio 56,2 ml/min/1,72 m2 y CAC medio 923 mg/g). 

El estudio Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) con Dapagliflozina (DAPA), en pacientes con FGe 25-75 ml/min/1,72 m2 y CAC 200-5.000 mg/g, mostró beneficios consistentes en pacientes con o sin DM, FGe (inferior y superior o igual a 45 ml/min/1,72 m2) y CAC (inferior o igual y superior a 1gr). Los datos basales: 4.304 pacientes, 2,4 años de seguimiento, 67,5% DM, 37,4% con ECV, FGe medio 43,1 ml/min/1,72 m2, 14,5% FGe inferior a 30 ml/min/1,72 m2, CAC medio de 949,3 mg/g, 10,3% CAC inferior a 300 mg/dl).

El estudio Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD), con Finerenona en pacientes con DM2 y FGe 25 a 90 ml/min/1,72 m2  y CAC 30-300 mg/g  o  un FGe inferior a 60 ml/min/1,72 m2 y CAC 300 a 5.000 mg/g,  redujeron el riesgo de progresión con mejora de los objetivos CV. Datos basales: 7.437 pacientes, 3,4 años de seguimiento, FGe medio de 67,6 ml/min/1,72 m2  y CAC medio de 302 mg/g. 

Hasta ahora los estudios publicados se centraban en pacientes con ERC y algún grado de albuminuria, se desconocía los resultados en pacientes con niveles muy bajos o normales de albuminuria. Es de agradecer la valentía a la Universidad de Oxford por dirigir el diseño y análisis del estudio. 

-Presentamos el Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin (EMPA-KIDNEY) randomizado (1:1), doble ciego con empagliflozina (EMPA) (10 mg una vez al día) comparado con placebo. 

Criterios de inclusión: adultos con FGe al menos 20 ml/min/1,72 m2 pero inferior a  45 ml/min/1,72 m2  independiente del nivel de albuminuria o un FGe al menos 45 ml/min/1,72 m2 pero menos de 90 ml/min/1,72 m2 con CAC de al menos de 200 mg/g. Se requería que los pacientes estuvieran tomando una dosis clínicamente apropiada con ISRAA. Se excluyeron los pacientes con poliquistosis renal y los que habían recibido un trasplante renal. 

El objetivo primario fue un compuesto de muerte cardiovascular (MCV) o progresión de la Enfermedad Renal (definida como enfermedad renal terminal -ERT-, una reducción mantenida de FGe mayor o igual al 40 %  o inferior a 10 ml/min/1,72 m2 desde el inicio o muerte por causa renal). También, la progresión de la enfermedad renal, la MCV y un compuesto de ERT o MCV. 

Los objetivos secundarios fueron un compuesto de la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) o MCV,  hospitalización por cualquier causa y muerte por cualquier causa (MCC) .
Se aleatorizaron 6.609 pacientes, edad media de 63,8 años, 33,2 % mujeres y 54 % sin DM.  La FGe media de 37,3 ml/min/1,72 m2 y 34,5 % tenían un FGe inferior a 30 ml/min/1,72 m2. El CAC medio de 329 mg/g, y 48,3 % un CAC de 300 mg/g o menos. Un comité independiente, sobre la base de 624 eventos, interrumpió el ensayo (ECA) al cumplirse ambas condiciones. El seguimiento fue de 2 años (rango intercuartil, 1,5 a 2,4).

El objetivo primario combinado de MCV o progresión de la enfermedad renal, una reducción del riesgo relativo estadísticamente significativo del 28 %, con una razón de riesgo (HR) 0,72 (IC 95%; 0,64 a 0,82, p inferior a 0,001). La progresión de la enfermedad renal, hubo una clara reducción del 29 % en el riesgo relativo, con un HR 0,71 (IC 95 %, 0,62 a 0,81) y la tasa MCV fue bajo e inferior al esperado, un HR 0,84 (IC 95 %; 0,60 a 1,19). El tiempo hasta la primera diálisis, trasplante renal o MCV fue de 0,73 (IC del 95 %, 0,59 a 0,89).
Los objetivos secundarios: la tasa de hospitalizaciones por cualquier causa fue menor en el grupo de EMPA (24,8 frente a 29,2 hospitalizaciones por 100 pacientes-año), HR 0,86 (IC 95 %, 0,78 a 0,95; P = 0,003).  El resultado compuesto primera HIC o MCV,  HR 0,84 (IC 95 %, 0,67 a 1,07; P  0,15) y la MCC , un HR 0,87 (IC 95%, 0,70 a 1,08; P = 0,21).
Hubo 3 subgrupos clave analizados : resultados consistentes en pacientes con y sin DM,  independientemente del FGe inicial (inferior a 30 ml/min/1,72 m2 , (una nueva evidencia en este grupo menos estudiado), 30 a 45 ml/min/1,72 m2, superior o igual a 45 ml/min/1,72 m2 ) y reducción del riesgo solo en los pacientes con niveles más altos de albuminuria (superior a 300 mg/g).

La tasa anual de cambio en FGe: la diferencia del FGe fue de 0,75 ml/min/1,72 m2 (IC 95 %; 0,54 a 0,96) por año, a favor de EMPA. La EMPA ralentizó la progresión en un 50 %. Un análisis exploratorio de subgrupos (Supplementary Appendix) demuestra que el grupo de EMPA, la tasa de disminución de FGe se ralentiza en todos los subgrupos de albuminuria frente a placebo. Las tasas de eventos adversos graves fueron similares en los dos grupos.
Las fortalezas del ensayo: elevado número de pacientes, un alto nivel de adherencia (90%) y el seguimiento casi completo de todos los pacientes. También, analizar un perfil de pacientes muy diferenciado de los estudios publicados con anterioridad (niveles muy bajos o normales de albuminuria). 

La interrupción temprana del estudio (es el de menor duración) y los pocos eventos presentados redujo el poder estadístico para la evaluación de los resultados CV. 

Restamos a la espera de  posteriores análisis de subgrupos que “aporten luz” a los resultados. 

EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 Nov 4. doi: 10.1056/NEJMoa2204233. Epub ahead of print. PMID: 36331190.

Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al; CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1811744. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30990260.

Wheeler DC, Stefánsson BV, Jongs N, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of dapagliflozin on major adverse kidney and cardiovascular events in patients with diabetic and non-diabetic chronic kidney disease: a prespecified analysis from the DAPA-CKD trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Jan;9(1):22-31. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30369-7. PMID: 33338413.

Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Rossing P, et al; FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2252-2263. doi: 10.1056/NEJMoa2110956. Epub 2021 Aug 28. PMID: 34449181.

A vueltas con la infusión de hierro endovenoso y la insuficiencia cardíaca

A vueltas con la infusión de hierro endovenoso y la insuficiencia cardíaca

Una de las preguntas que me quedó en el tintero en mi moderación de la mesa de Insuficiencia Cardíaca (IC) del primer Congreso de la redGDPS en la que participaron los Drs Martinez Selles y Fran Adan Gil  es ¿cuál es el papel que juega el hierro en el tratamiento de esta entidad?. 

Hace poco que hice un post en un blog personal mio sobre el hierro y el riesgo de infecciones; de  cómo existen evidencias que muestran que existe una relación entre el suplemento de hierro en la anemia ferropénica y el crecimiento de determinados gérmenes (Cusick et al). En un estudio retrospectivo sobre datos del  Nationwide Inpatient Sample (NIS) Database entre el 2016-2019 (Mubarak Yusuf et al) concluyeron que en pacientes ingresados por neumonía bacteriana la deficiencia de hierro podría sería un factor protector de la misma. De modo que es un tema a tener en cuenta.

En el tema de la IC, sin embargo, la ferropenia pudiera no ser una ventaja, pues la anemia ferropénica aumenta la sintomatología de la IC independientemente de la fracción de eyección (FE), tolerancia al ejercicio e ingreso hospitalario por IC (HIC). Así el estudio AFFIRM-AHF en 1108 pacientes ingresados con IC con deficiencia de hierro  aleatorizados a recibir carboximaltosa férrica intravenosa o placebo mostró un risk ratio (RR) del objetivo primario HIC y muerte cardiovascular (MCV) a los 12 meses del 0,79 (IC 95% 0,62–1,01; p 0,059), por lo que suponía una ventaja.

Este es el sentido por el que se diseñó y realizó el Effectiveness of Intravenous Iron Treatment versus Standard Care in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency (IRONMAN): valorar si la inyección endovenosa de derisomaltosa férrica intravenosa repetida y a largo plazo  mejoraba la calidad de vida, la capacidad al ejercicio físico a las 24 semanas en pacientes ambulatorios con IC y FE reducida (ICFER) y la HIC más allá de un año. Esta investigación era pertinente pues las inyecciones repetidas tienen el riesgo de producir strés oxidativo y de infección, como hemos comentado. 

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) abierto realizado en 70 hospitales del Reino Unido (UK) aunque ciego en el criterio de la evaluación (resultados enmascarados). Se reclutaron pacientes mayores de 18 años con una FE ≤45% y una saturación de la transferrina de menos de un 20% o ferritina sérica inferior a 100 μg/l, aleatorizados 1:1 a recibir las inyecciones de derisomaltosa férrica intravenosa o seguir con el tratamiento habitual.  El objetivo primario fue la HIC recurrente y  la MCV. Se evaluó la seguridad.

Se eligieron a 1.869 pacientes entre agosto del 2016 y octubre del 2021 de los cuales 1137 se les asignó aleatoriamente a 569 a  recibir las inyecciones de derisomaltosa férrica intravenosa o seguir con el tratamiento habitual (568).  Durante un seguimiento medio de 2,7 años (rango intercuartil 1,8-3,6), 336 pacientes del grupo de la derisomaltosa férrica intravenosa (22,4 por 100 paciente-años) cumplió el objetivo primario y 411 (27,5 por 100 pacientes-años) del grupo control, siendo la tasa de riesgo RR de 0,82 (IC 95% 0,66 a 1,02]; p 0,070), no llegando a la significación estadística. 

En el análisis COVID-19 (entre el 2020-21 se perdieron pacientes por la pandemia) 210 del grupo de la derisomaltosa (22,3 por 100 paciente-año) y 280 del grupo de tratamiento habitual (29,3 por 100 paciente-años) siendo el RR de  0,76 (IC 95%  0,58 a 1; p 0,047). 

No se encontraron diferencias en las muertes o en los ingresos debidos a infecciones entre los grupos.
Pocos pacientes del grupo de la derisomaltosa tuvieron eventos cardíacos graves 200 (36%) siendo inferiores al grupo placebo 243 (43%) siendo la diferencia –7 % (IC 95% 12,69 a –1,32; p 0,016); si bien es cierto que  al parecer no mejoró la puntuación en capacidad física, pero sí la calidad de vida a los 4 meses evaluada por el test Mapping the Minnesota living with heart failure questionnaire (MLHFQ) pero no más allá del 20 mes.

De estos datos concluyen que existe un amplio margen de pacientes con ICFER con ferropenia en los que el tratamiento con derisomaltosa intravenosa es seguro (no mayor riesgo de infección) y bien tolerado y se asoció con un menor riesgo de HIC y MCV aunque sin llegar a la significación estadística, lo que pudiera respaldar el uso de esta medicación en esta población.

En cuanto a su comparación con los resultados del AFFIRM-AHF los pacientes de este ECA se introdujeron en el estudio durante el ingreso por IC mientras que en el IRONMAN la mayoría no tenían en sus antecedentes un ingreso reciente por esta patología. En éste además los pacientes eran de mayor edad y el ECA fue de mayor duración ( media de 2,7 años frente a 12 meses del AFFIRM-AHF).

Paul R Kalra, John G F Cleland, Mark C Petrie, Elizabeth A Thomson,  Philip A Kalra, Iain B Squire, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial Open AccessPublished: November 05, 2022 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02083-9

Piotr Ponikowski, Bridget-Anne Kirwan, Stefan D Anker, Theresa McDonagh, Maria Dorobantu, Jarosław Drozdz, et al.Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial Published: November 13, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32339-4

Mubarak Yusuf, Faridat Abdulkarim, Mohammad Aldiabat, Saba Gogolauri, Abdullahi Madan, Jennifer Agbo.  Is the presence of iron deficiency anemia a poor prognostic factor in hospitalizations for bacterial pneumonia? An analysis of the nationwide inpatient sample chest infection| volume 162, issue 4, supplement , a650-a651, october 01, 2022  DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.08.509

Estudio GRADE, objetivos micro y macrovasculares.

Estudio GRADE, objetivos micro y macrovasculares.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Llegamos al final de la Sinfonía No. 8 en si menor, la “incompleta”.Es un “trial”, que se compuso en el 2013, pero solo se estrenaron dos movimientos en algún congreso (American Diabetes Association -ADA- y European Association for the Study of Diabetes -EASD-)  y comentados en nuestro blog. Finalmente, el compositor ha esbozado un final que, en mi opinión, ha perdido su interés por su estructura dramática y su orquestación poco ajustada. 

Por fin se publican los resultados del estudio Glycemia Reduction Approaches in Type 2 Diabetes: A Comparative Effectiveness (GRADE). 

Los grupos terapéuticos son: sulfonilureas (glimepirida -SU-), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4- sitagliptina -SITA-), agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP-1 -liraglutida -LIRA-) e insulina basal glargina (INSG) y se asignaron al azar en combinación con la metformina (MET), resultados referentes a complicaciones micro y macrovasculares en personas con diabetes tipo 2 (DM2).

Se incluyeron hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, incidencias acumuladas del Cociente Albúmina-Creatinina (CAC) superior o igual a 30 mg/g , CAC superior o igual a 300 mg/g, una tasa de filtrado glomerular (FGe) de menos de 60 mL/min/1,73 m2, neuropatía diabética (NPD), eventos cardiovasculares (EvCV) (eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) o un resultado agregado de cualquier EvCV), y muerte cardiovascular (MCV). 

La edad media (± desviación estándar -DE-) de la cohorte fue de 57,2 ± 10 años, y el 41,5% de los participantes tenían 60 años o más. El 63,6 % de los participantes eran hombres (centros médicos de Veterans Affairs). La duración media de la diabetes (DM) fue de 4,2 ± 2,7 años y la dosis diaria de MET fue de 1.994 ± 205 mg. El índice de masa corporal medio (IMC) fue de 34,3 ± 6,8 Kg/m2 y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) media  fue de 7,5±0,5% (58,3±5,3 mmol por mol). La prevalencia de HTA y dislipidemia fue del 77 % y el 96 %, respectivamente. La prevalencia de NPD al inicio del estudio fue del 42 % y el 6,4 % han tenido un infarto de miocardio (IAM)  o un accidente cerebrovascular (ACV), ninguno de los participantes había tenido un evento dentro del año anterior a la aleatorización.

En los resultados metabólicos, HTA y dislipidemia : el nivel de HbA1c a los 4 años fue del 7,1 % en los grupos de INSG y LIRA, en comparación con el 7,2 % en el de SITA y el 7,3 % en el de SU. El ensayo clínico (ECA) mostró diferencias significativas entre los cuatro fármacos. 

Los grupos de SU e INSG tuvieron la mayor concentración acumulada de incidencia de HTA y el grupo de LIRA el más bajo. Durante el primer año de seguimiento, se desarrolló HTA en el 25 % de los participantes sin HTA previa, el 60% a los 6 años. No hubo diferencias significativas entre las intervenciones con respecto al desarrollo de HTA o dislipidemia o con respecto a resultados microvasculares.

Los resultados cardiovasculares (CV): la tasa global de cualquier EvCV fue de 1,79 eventos por 100 pacientes-año, con una incidencia que alcanzó del 10 al 15% entre los grupos de tratamiento al final del período. El grupo de LIRA tuvo pocos casos de EvCV durante el primer año y la incidencia acumulada aumentó linealmente a partir de entonces, a diferencia de los otros presentaron un aumento lineal desde el inicio y alcanzando aproximadamente el 14 % al final del ECA, frente al 10 % con LIRA. En análisis del cociente de riesgo para cualquier Enfermedad CardioVacular (ECV), la comparación de LIRA con los otros tres grupos fue de  0,71 (IC 95 %, 0,56 a 0,90). La tasa de MACE fue de aproximadamente 0,98 eventos por 100 pacientes-año, con una incidencia acumulada hasta un 6 a 8 % entre los grupos de tratamiento al final del ECA, sin diferencias entre los grupos. La tasa de HIC (0,4 por 100 pacientes-años). Unas tasas por ECV  y por cualquier causa correspondientes de 0,27 y 0,59 por 100 pacientes-año, respectivamente. Las incidencias de muerte CV (MCV)  y todas las causas de muertes (MCC) fueron similares entre los grupos.

No hubo diferencias entre los análisis por intención de tratar y por protocolo con respecto al aumento grave del CAC, la insuficiencia renal o la NPD; sin embargo, el análisis por protocolo mostró pequeñas diferencias a favor de los grupos de LIRA y SITA sobre los grupos de INSG y SU. 

En conclusión: este ECA involucró a participantes con DM2 de duración generalmente breve, las incidencias de complicaciones microvasculares y muerte no fueron significativamente diferentes entre los grupos de tratamiento. También la cohorte presenta un riesgo relativamente bajo de MACE u otros EvCV. Este ECA no fue diseñado para detectar diferencias entre los grupos de tratamiento con respecto a los EvCV o MCV. A pesar de todo, LIRA muestra un efecto beneficioso con respecto a la ECV. 

En la orquesta, echamos en falta el concertino (iSGLT2) de la sección de violines primeros. La afinación y la ejecución es correcta, pero falto de sentimientos y emociones. La apreciación de un “músico” retirado….  

GRADE Study ResearchGroup, Nathan DM, Lachin JM, Bebu I, Burch HB, Buse JB, Cherrington AL, Fortmann SP, Green JB, Kahn SE, Kirkman MS, Krause-Steinrauf H, Larkin ME, Phillips LS, Pop-Busui R, Steffes M, Tiktin M, Tripputi M, Wexler DJ, Younes N. GlycemiaReduction in Type 2 Diabetes - Microvascular and Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1075-1088. doi: 10.1056/NEJMoa2200436. PMID: 36129997.

Nathan DM, Buse JB, Kahn SE, Krause-Steinrauf H, Larkin ME, Staten M, Wexler D, Lachin JM; GRADE Study Researc Group. Rationale and design of the glycemia reduction approaches in diabetes: a comparative effectivenes sstudy (GRADE). Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2254-61. doi: 10.2337/dc13-0356. Epub 2013 May 20. PMID: 23690531; PMCID: PMC3714493.

La intervención sobre los estilos de vida y la prevención de la diabetes post parto

La intervención sobre los estilos de vida y la prevención de la diabetes post parto en la diabetes gestacional

Hoy volvemos sobre la diabetes gestacional (DG), una situación definida como “cualquier forma de intolerancia a la glucosa (ITG) que se detecta durante la gestación” y que es causa de macrosomia (recién nacidos grandes para su edad gestacional -GEG). Este hecho, los niveles de la hiperglucemia materna, como hemos comentado en otras ocasiones, es causa de problemas perinatales (mayor número de cesáreas) y maternales en el parto. Pero, también, de otra cosa de la que no se habla, y es que aumenta el riesgo de adiposidad en la vida adulta del niño y con el tiempo de la madre. En este sentido la madre con DG tiene hasta 10 veces más riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2), lo que nos tiene que hacer recapacitar.

En este sentido, la modificación de los estilos de vida (MEV) ha demostrado, como hemos visto, influye en la progresión a DM2 en individuos de alto riesgo (prediabetes-PRED) y dentro de éstos en las mujeres que han sufrido una DG, si bien es cierto que las evidencias en este sentido son escasas, no muy consistentes y a veces contradictorias.

Así el estudio RADIEL (the Finnish Gestational Diabetes Prevention Study), en el que se basa este comentario, con intervención en la MEV en la prevención de la DG, solo tuvo éxito en ciertos subgrupos y no en aquellas mujeres reclutadas e intervenidas antes de la gestación. Una revisión de la Cochrane (Shepherd E et al, 2017) solo evidenció modestos cambios con la MEV.

De ahí que se planteen en este posthoc que pudiera haber una susceptibilidad genética de las mujeres detrás de estos datos discordantes. Pues en el estudio RADIEL demostraron que existía un polimorfismo específico (MTNR1B) en la respuesta a la MEV de ciertas mujeres, por lo que se propuso aplicar una puntuación de riesgo poligénico (PRP) de presentar la DM2 tras el parto con el que calcular el riesgo genético.

Se plantearon el objetivo de si el riesgo genético de presentar DM2 mediante la utilización del PRP afectaba a la respuesta individual de la MEV durante el embarazo en la prevención de la DG y la DM2 precoz tras el parto.

Se trató de un análisis secundario del ensayo clínico aleatorizado (ECA) RADIEL que se realizó entre los años 2008-13 en el hospital de Helsinki, el Helsinki University Hospital, y en el South Karelia Central Hospital de Lappeenranta, ambos en Finlandia.
Se trataba de mujeres mayores de 18 años un índice de masa  corporal (IMC) ≥30 kg/m2 y/o una historia de DG. Se incorporaron al estudio antes de la 20 semana de gestación y distribuyeron en dos grupos uno de MEV y otro grupo control.

Las visitas de control empezaron cada 3 meses antes de la gestación, una vez cada trimestre, y cada 6 semanas y 12 meses tras el parto.
El grupo de intervención recibió consejos individualizados de incrementar la actividad física de moderada intensidad a 150 minutos por la semana y limitar la ganancia ponderal durante el embarazo. Los consejos dietéticos se basaron en incrementar la ingesta de fibra, vegetales, frutas, bayas y reducir la  ingesta de grasas saturadas. El grupo control recibió una atención antenatal habitual. Se calculó el  PRP según 50 variantes de riesgo de presentar la DM2.

Así se pudo recabar de 516 mujeres sus datos genéticos y de su DG.
Según este análisis el PRP estuvo asociado con unos mayores niveles de glucosa basal (GB) y de HbA1c y menores en el índice de secreción de insulina (INS) en el segundo y tercer trimestre y a los 12 meses tras el parto, así como con una mayor incidencia de DG y de anormalidades glucémicas a los 12 meses tras el parto (n =356):

Se encontró una interacción entre el PRP y la MEV (p 0,016 durante la gestación y del p 0,024 tras el parto) cuando el análisis se hacía en participantes que no tenían DG en la primera visita del estudio durante el embarazo (n=386).

Cuando se analizaban las mujeres en terciles según el PRP la intervención fue efectiva en la reducción  de los casos de DG ajustados por la edad pero solo en aquellas que tenían un riesgo genético mayor, odds ratio (OR) 0,37 (IC 95% 0,17-0,82). 

El riesgo de presentar anormalidades glucémicas a los 12 meses postparto se redujo en el mismo grupo tras ajustarlo además por el IMC, paridad, tabaquismo, y educación OR 0,35 (IC 95% 0,13- 0,97).
Concluyen que si bien en el estudio RADIEL en la población general la MEV no fue efectiva en la prevención de la DM2 en mujeres con DG,  se demostró aplicando el PRP y analizando la predisposición genética a presentar DM2,  que ésta modifica la respuesta a la MEV dirigida a la prevención de la DG y la DM tras el parto.

Se sugiere con ello que la intervención en MEV puede beneficiar a las mujeres adaptándolo a su riesgo genético de presentar DM2 en el futuro.

Emilia Huvinen & Jari Lahti2 & Miira M. Klemetti3 & Paula H. Bergman & Katri Räikkönen2& Marju Orho-Melander &Hannele Laivuori6, & Saila B. Koivusalo. Genetic risk of type 2 diabetes modifies the effects of a lifestyle intervention aimed at the prevention of gestational and postpartum diabetes. Diabetologia . 2022 Aug;65(8):1291-1301. doi: 10.1007/s00125-022-05712-7. Epub 2022 Apr 30.

Shepherd E, Gomersall JC, Tieu J, Han S, Crowther CA, Middleton P (2017) Combined diet and exercise interventions for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 11(11): Cd010443. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010443.pub3

Koivusalo SB, Rono K, Klemetti MM et al (2016) Gestational diabetes mellitus can be prevented by lifestyle intervention: the Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL) arandomized controlled trial. Diabetes Care 39(1):24–30.
https://doi.org/10.2337/dc15-0511

Caroline A. Crowther ,Deborah Samuel,Ruth Hughes,Thach Tran,Julie Brown,Jane M. Alsweiler,on behalf of the TARGET Study Group. Tighter or less tight glycaemic targets for women with gestational diabetes mellitus for reducing maternal and perinatal morbidity: A stepped-wedge, cluster-randomised trial. Randomized Controlled Trial PLoS Med . 2022 Sep 8;19(9):e1004087. doi: 10.1371/journal.pmed.1004087. eCollection 2022 Sep. Published: September 8, 2022

 

Estudio DISCOVER. Seguimiento tras 3 años.

Control glucémico en personas que inician su segunda línea de tratamiento. Estudio DISCOVER. Seguimiento tras 3 años. 

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Si nos atenemos a las últimas mesas y simposios de los prestigiosos congresos en diabetes, podemos observar cómo la “medicina de precisión” copa la mayoría de los grandes paneles. Esta forma de analizar y proponer un tratamiento certero y eficaz a nuestros pacientes, es una realidad muy cercana en nuestro medio y que veremos implementada en un futuro cercano. Sin embargo, como tantas otras veces, nos olvidamos que nuestra realidad no es la realidad en otros muchos países.

Hace dos años comentábamos en este blog el primer análisis del estudio GLOBAL DISCOVER (DISCOVERing Treatment Reality of Type 2 Diabetes in Real World Settings) donde se ponía de manifiesto las desigualdades de los diferentes países a la hora de solicitar analíticas con valores de HbA1c o de iniciar tratamiento con una doble terapia. En él, los autores concluían además que la inercia terapéutica (IT) es un fenómeno global particularmente importante en los países con bajos y medios recursos. 

El artículo que hoy comentamos es el seguimiento a los 3 años del estudio GLOBAL DISCOVER. Recordemos que se trataba de un estudio prospectivo y observacional a lo largo de 37 países que contó en su inicio con 14.687 pacientes.
El objetivo principal era la valoración del manejo, control y tendencias terapéuticas en el momento de iniciar una segunda línea de tratamiento (definida como la adición o cambio de un antidiabético a su terapia inicial, ya fuera farmacológica, de remedios a base de plantas o “remedios naturales”). Casi un 20% de los participantes no tenían acceso de la HbA1c como medida de control glucémico.

Tras 3 años de seguimiento, se sigue manejando una cohorte de 11.592 pacientes (78,9%). Los autores justifican la pérdida de más de un 20% de los pacientes por los problemas con pacientes perdidos en China y la imposibilidad para hacerles seguimiento.
La HbA1c al inicio era 8,3% de media, y tras una segunda línea terapéutica, se objetivó una bajada en el primer medio año hasta 7-7,6% que luego se estabilizó hasta el tercer año. 

Un 43% de los participantes presentó un cambio en el tratamiento durante el seguimiento del estudio, suponiendo en su mayor parte la adición de un fármaco (oral o inyectable) más al tratamiento, y permitiendo que se alcanzaran cifras de HbA1c inferiores a 7% en la mayoría de los casos.
En cuanto a las terapias al tercer año, el 12,1% presentaba monoterapia farmacológica como segunda línea, el 62,5% doble terapia y el 17% triple terapia. Hay que remarcar que en este punto existe grandes diferencias entre países y continentes. 

Las combinaciones más frecuentemente empleadas como segunda línea fueron metformina (MET) + inhibidor de dipeptidil peptidasa-IV (iDPP4) en un 18,7%, y MET + sulfonilureas (SU) en un 15,6% de los casos. El uso de triple terapia con MET + SU + iDPP4 se reservaba al 8,6%.
Cabe destacar el aumento observado en las terapias inyectables a los 3 años de seguimiento, presentando insulina (INS) un 11,0% de los pacientes y un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) un 2,7%.
Más si cabe, destacar las diferencias esperables en el uso de aGLP1 entre países desarrollados y países de bajos ingresos. 

Los autores remarcan el bajo uso que se hace de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), que son relegados al uso tras MET como segunda línea en el 4,3% de los casos. Estos datos en contraposición con el uso extendido de SU o de iDPP4, sugieren que las razones económicas son un punto muy limitante a la hora de prescribir una segunda línea terapéutica.
Aunque la mayoría de los participantes lograron un control glucémico estable y un nivel de HbA1c menor de 8% con su tratamiento, los autores sugieren que las pautas de intensificación podrían no ser siempre las pautas más adecuadas de acuerdo a la práctica clínica actualizada.

Finalizan reflejando la necesidad de utilizar fármacos eficaces y en etapas tempranas de la enfermedad para minimizar la intensificación innecesaria, la IT y mejorar el control glucémico

En conclusión, pese a conseguir un control glucémico aceptable tras la introducción de una segunda línea de tratamiento, las combinaciones farmacológicas empleadas no son las más adecuadas de acuerdo a la práctica clínica, especialmente en los países con menos recursos económicos. Como decíamos al principio del post, nuestra realidad, no es la realidad de muchos otros países.

Cuídense. 

Charbonnel BH, Chen H, Cid-Ruzafa J, Cooper A, Fenici P, Gomes MB; DISCOVER Investigators. Treatment patterns and glycated haemoglobin levels over 36 months in individuals with type 2 diabetes initiating second-line glucose-lowering therapy: The global DISCOVER study. Diabetes ObesMetab. 2022 Aug 19. DOI: 10.1111/dom.14842.

Khunti K, Chen H, Cid-Ruzafa J, Fenici P, Gomes MB, Hammar N, Ji L, Kosiborod M, Pocock S; DISCOVER investigators. Glycaemic control in patients with type 2 diabetes initiating second-line therapy: Results from the global DISCOVER study programme. Diabetes ObesMetab. 2020 Jan;22(1):66-78. DOI: 10.1111/dom.13866. 

Cirugía bariátrica y riesgo de eventos cardiovasculares

Cirugía bariátrica y riesgo de eventos cardiovasculares

Uno de los temas a los que le tengo más cariño es el de la cirugía bariátrica (CB) o metabólica, cuando se refiere a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Y hoy volvemos a hablar de la repercusión a largo plazo de esta cirugía en los resultados cardiovasculares (CV), un tema sobre el que se siguen publicando evidencias.

Como sabemos, la CB se indica en pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 40 Kg/m2, o cuando se supera los 35 Kg/m2 y hay alguna comorbilidad. Sus resultados en pérdida ponderal media llegan a  alrededor de un 25%, con pocas repercusiones postoperatorias, como ya han mostrado series históricas como la del Swedish Obese Subjects (SOS) (Sjöström et al).  Según este,  Sjöström L et al observaron como las complicaciones macrovasculares fueron del 44,2 por 1000 persona-años (IC 95% 37,5–49,5) en el grupo control  y del 31,7 por 1000 persona –años (IC 95% 27,0–37,2) en el grupo quirúrgico o un   hazard ratio (HR) 0,68 (IC 95% 0,54–0,85; p 0,01).

Y es que si bien la CB sería la técnica a priori más costosa, sus resultados la harían ser la más costeefectiva; pues si bien, ya hemos visto en otros post, la modificación de los estilos de vida (MEV) sería el tratamiento ideal, sus resultados, en pérdidas superiores al 10% del peso corporal son limitados (Gregg E et al) y no siempre mantenidos en el tiempo.

Así, Gregg E et al en un análisis post-hoc del estudio LOOK AHEAD  (Action For Health in Diabetes) con MEV ya mostró como una pérdida ponderal  de al menos un 10% en el primer año era capaz de reducir hasta en un 21% el riesgo de eventos cardiovasculares  (EvCV) compuesto de muerte cardiovascular (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculo-cerebral (AVC) o el ingreso por cardiopatía isquémica (CI) con un  HR 0,79 (IC 95% 0,63–0,98; p 0,034) en comparación con los que no habían perdido peso, lo que no es baladí, y refuerza el papel de la pérdida de peso en la prevención de estas complicaciones.

No hace mucho hablamos de la revisión sistemática con metaanálisis de van Veldhuisen en la que analizando los datos de 39 estudios; desde  estudios controlados prospectivos a cohortes retrospectivas, vimos como la CB se asociaría con una reducción de la mortalidad, en general,  por cualquier causa (MCC) con una tasa de riesgo, HR sería de  0,55 (IC 95% 0,49–0,62; p 0,001 frente a controles) y de la  MCV un HR 0,59 (IC 95% 0,47–0,73, p 0,001).  También la CB reduciría la incidencia de la insuficiencia cardíaca (IC) HR 0,50 (IC 95% 0,38–0,66; p 0,001), del IAM HR 0,58 (IC 95% 0,43–0,76; p 0,001), y del AVC o un HR 0,64 (IC 95% 0,53–0,77, p 0,001). 
No se pudo demostrar, sin embargo este hecho en la fibrilación auricular (FA) HR 0,82 (IC 95% 0,64–1,06, p 0,12) al no llegar a la significación estadística. 

El estudio que comentamos se trata del estudio de una cohorte observacional, retrospectiva, pareada con pacientes con obesidad del estado de Nueva York, extraidos de la base de datos médica “Statewide Planning and Research Cooperative System database” entre los años 2006 a 2012. 

Su objetivo fue evaluar impacto de la CB en el riesgo posterior de IAM, AVC, y un compuesto de EvCV . Para ello los pacientes fueron estratificados en dos grupos según se les hubiera o no practicado la CB, así como subclasificandolos según el tipo de CB practicada.
De 328.807 pacientes incluidos, 60.445 se les había practicado una CB y a 268 362 no, que actuaron como controles.

El riesgo de presentar un objetivo de EvCV compuesto se redujo en el brazo quirúrgico en un HR de 0,48 (IC 95% 0,45–0,51), de presentar IAM en 0,48 (IC 95% 0,45–0,51), y de AVC HR  0,55 (IC 95% 0,51–0,59). Que como vemos no distan mucho de los resultados del metaanálisis de van Veldhuisen.

De las técnicas quirúrgicas la gastrectomía en manga tuvo más riesgo de desarrollar IAM , AVC y otros tipos de EvCV que la técnica del bypass gástrico.

Concluyen que la CB  se asocia con una reducción del riesgo de EvCV frente a un grupo control sin esta técnica quirúrgica, así existiría menor riesgo de IAM (0,91 frente a 2,79%) y de AVC (1,53% frente a 3,07%) frente a los controles no quirúrgicos.  El Bypass gástrico sería la técnica con un menor riesgo de EvCV frente a la gastrectomía en manga.

Andrew M. Brown; Jie Yang; Xiaoyue Zhang; Salvatore Docimo; Aurora D. Pryo; Konstantinos Spaniolas. Bariatric Surgery Lowers the Risk of Major Cardiovascular Events. Annals of Surgery. 2022;276(5):e417-e424. 

Gregg E, Jakicic J, Blackburn G, et al Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the LOOK AHEAD randomised clinical trial. Lancet  Diabetes Endocrinol. 2016;4:913–921.

Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al Bariatric surgery and longterm cardiovascular events. JAMA. 2012;307:56–65.

Sophie L. van Veldhuisen, Thomas M. Gorter, Gijs van Woerden, Rudolf A. de Boer, Michiel Rienstra, Eric J. Hazebroek et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal, ehac069, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac069.

Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2020;17:e1003206.

¿Para qué sirve el péptido C en diabetes?

¿Para qué sirve el péptido C en diabetes?

La determinación del péptido C en el diagnóstico de la diabetes y su gestión: Una perspectiva clínica

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

El deterioro de la producción de insulina (INS) por las células beta pancreáticas es una piedra angular de la fisiopatología de la diabetes mellitus (DM). El péptido C es capaz de estimar la capacidad de secreción de la INS, ayudando a clasificar los tipos de DM, estratifica el riesgo de complicaciones y guía en las decisiones de tratamiento. 

Esta revisión resume la base de evidencia actual sobre el valor potencial del péptido C en el manejo de las dos formas más prevalentes de DM (Diabetes tipo 2 -DM2- y DM autoinmune) abordando cómo su medición puede ayudar a la práctica clínica diaria y explicando las limitaciones actuales.

Existen problemas en la estandarización de las mediciones de los niveles de péptido C.

 Las muestras para la medición del péptido C en sangre pueden recogerse en ayunas,  sin ayuno previo (el llamado "péptido C aleatorio") o después de una prueba de estimulación. Las diferencias en los valores de corte, la interpretación y conveniencia clínica o de investigación entre las pruebas se derivan principalmente de las diferencias fisiológicas entre las diferentes mediciones.

El estándar de oro actual en el ámbito de la investigación son las pruebas de estimulación pero estas son muy difíciles de utilizar en la práctica clínica, son invasivas y mal toleradas por los pacientes.

Ninguna de las otras dos pruebas, en ayunas y aleatoria, han demostrado que sea una superior a la otra. Para la correcta interpretación de los valores aleatorios del péptido C hay que tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida, así como de la composición de la ingesta. Por el contrario, los resultados obtenidos en ayunas se ven menos afectados por los factores de confusión y son más fáciles de estandarizar. Sin embargo, en ayunas es posible la hipoglucemia, y está circunstancia puede reducir la secreción de las células beta, por lo que se debe evitar realizar la muestra con glucemias bajas.

Para una correcta interpretación los valores de péptido C deben valorarse varios aspectos: los niveles de glucemia, tener en cuenta la hora y la composición de la comida previa, y comprobar la función renal para asegurarse de que el aclaramiento renal del péptido C es normal.

El papel del péptido C en el diagnóstico de DM varía dependiendo del tipo de DM que el paciente presente: DM autoinmunes o DM2.

La DM autoinmune se caracteriza por la deficiencia de INS debida a la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas.  Según las clasificaciones internacionales más recientes engloba a la diabetes tipo 1 (DM1) clásica, y la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA).
Las personas con DM1 presentan un péptido C en plasma constantemente por debajo del rango normal, tomado como referencia a partir de pacientes sin DM (normalmente por debajo de 0,2-0,4 nmol/L). Estos valores bajos de péptido C son coherentes con el diagnóstico clínico, donde la deficiencia de INS avanzada o severa ha seguido a la pérdida de la mayoría de las células beta pancreáticas. 

En la DM1 los niveles de péptido C presentan niveles muy heterogéneos dependiendo del momento del diagnóstico clínico. El Diabetes Prevention Trial-Type 1 puso de manifiesto que la evaluación del péptido C con pruebas de estimulación durante la fase prodrómica de la DM1, es un marcador valido para predecir la progresión de la enfermedad. Y, por otra parte, tras la aparición clínica la medición del péptido C puede ser útil para confirmar el déficit de INS en pacientes con signos de autoinmunidad relacionada con la DM, sin tener un fenotipo claro de DM1, o una diabetes monogénica. 

En los pacientes con DM tipo LADA también existe una gran heterogeneidad en la función de las células beta que difiere en función de la gravedad del proceso autoinmune. En los pacientes con LADA  el péptido C en ayunas al inicio de la enfermedad puede ser incluso mayor que en pacientes sin DM, lo que sugiere que, además del déficit de secreción de INS, la resistencia a la INS desempeña un papel crucial en la patogénesis de esta forma de DM.

Un panel internacional de expertos sugiere apoyarse en la medición del péptido C en pacientes LADA para tomar decisiones terapéuticas. Recomiendan un régimen de INS múltiple para las personas con un péptido C aleatorio inferior a 0,30 nmol/L, y un enfoque más flexible en aquellas personas con concentraciones aleatorias de péptido C de 0,30-0,70 nmol/L, que podrían ser tratados con INS en combinación con otras terapias para prevenir las complicaciones vasculares, y que pueden beneficiarse de un seguimiento regular de la reserva de células beta mediante control de los niveles de péptido C al menos cada 6 meses. 

Pero hay que tener en cuenta que, debido al descenso gradual del péptido C, estos puntos de corte son bastante arbitrarios. Por lo tanto, la evaluación longitudinal de los cambios del péptido C a lo largo del tiempo podría ser más apropiada para tomar decisiones clínicas que los límites definidos en mediciones transversales, al igual que es más importante identificar a las personas con riesgo de progresar a una terapia de INS temprana que tratar de clasificar si padecen DM1 o DM2.

En general, más que la edad de inicio de la DM, son el péptido C y los autoanticuerpos los que definen que pacientes padecerán deficientes controles glucémicos y predicen el riesgo cardiometabólico. Por lo tanto, la medición del péptido C a intervalos regulares en la diabetes autoinmune es útil para controlar la progresión de la enfermedad y estratificar el riesgo de descompensación metabólica.

En el caso de la DM2 el origen de la hiperglucemia es una combinación de la disfunción de la célula beta pancreática junto con la resistencia a la INS. Sin embargo, la progresión de la hiperglucemia está principalmente ligada al deterioro de la función de las células beta. El péptido C en la DM2 evoluciona con ritmos variables. Inicialmente existe una fase prodrómica de hiperinsulinemia en respuesta al aumento de la resistencia a la INS que precede al progresivo deterioro funcional de la célula beta. En esta fase prediabética, los niveles elevados de péptidos C se asocian a un mayor riesgo de progresión hacia la DM2. Pero, tras la aparición de la DM2, el péptido C disminuye progresivamente, aunque puede seguir siendo detectable durante más de 20 años, incluso en personas que están siendo tratadas con INS.

En el paciente con DM2 estas fluctuaciones en los niveles de péptido C y la presencia de la resistencia a la INS limitan la interpretación de la función beta pancreática por parte del péptido C. También se debe tener en cuenta que algunos fármacos antidiabéticos, como las terapias incretínicas, podrían teóricamente afectar a la interpretación clínica del péptido C. En definitiva, las posibles aplicaciones clínicas del péptido C en DM2 son sólo hipotéticas y aún no están respaldadas por una evidencia científica firme.

El péptido C también puede servir para ayudar a la estratificación del riesgo de complicaciones de la DM. Aunque existe cierta controversia, parece que el péptido C puede ser de utilidad en el pronóstico de enfermedad microvascular. Algunos estudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el  Scottish Diabetes Research Network Type 1 Bioresource sugieren que las personas con DM1 y un valor de péptido C estimulado 50% más elevado de los normal (0,10-0,15 nmol/L) presentan una reducción del 25% en el riesgo de retinopatía. La asociación entre el péptido C y las complicaciones macrovasculares de la DM es aún más controvertida.

En general, dado su bajo coste, la medición del péptido C puede ser una herramienta valiosa y rentable para seleccionar y adaptar el tratamiento de la DM en algunos contextos clínicos. El péptido C refleja la función de las células beta, siendo un valioso biomarcador clínico en la DM autoinmune y especialmente en la DM de inicio en la edad adulta. No obstante, la falta de pruebas sólidas sobre la utilidad clínica de la medición del péptido C en la DM2, en la que la resistencia a la INS es un factor de confusión importante, limita su uso en estos pacientes. 

Maddaloni E, Bolli GB, Frier BM, Little RR, Leslie RD, Pozzilli P, Buzzetti R. C-peptide determination in the diagnosis of type of diabetes and its management: A clinical perspective. Diabetes ObesMetab. 2022 Oct;24(10):1912-1926. doi: 10.1111/dom.14785. Epub 2022 Jun 28. PMID: 35676794; PMCID: PMC9543865.