¿Para qué sirve el péptido C en diabetes?
La determinación del péptido C en el diagnóstico de la diabetes y su gestión: Una perspectiva clínica
Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
El deterioro de la producción de insulina (INS) por las células beta pancreáticas es una piedra angular de la fisiopatología de la diabetes mellitus (DM). El péptido C es capaz de estimar la capacidad de secreción de la INS, ayudando a clasificar los tipos de DM, estratifica el riesgo de complicaciones y guía en las decisiones de tratamiento.
Existen problemas en la estandarización de las mediciones de los niveles de péptido C.
Las muestras para la medición del péptido C en sangre pueden recogerse en ayunas, sin ayuno previo (el llamado "péptido C aleatorio") o después de una prueba de estimulación. Las diferencias en los valores de corte, la interpretación y conveniencia clínica o de investigación entre las pruebas se derivan principalmente de las diferencias fisiológicas entre las diferentes mediciones.
El estándar de oro actual en el ámbito de la investigación son las pruebas de estimulación pero estas son muy difíciles de utilizar en la práctica clínica, son invasivas y mal toleradas por los pacientes.
Ninguna de las otras dos pruebas, en ayunas y aleatoria, han demostrado que sea una superior a la otra. Para la correcta interpretación de los valores aleatorios del péptido C hay que tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida, así como de la composición de la ingesta. Por el contrario, los resultados obtenidos en ayunas se ven menos afectados por los factores de confusión y son más fáciles de estandarizar. Sin embargo, en ayunas es posible la hipoglucemia, y está circunstancia puede reducir la secreción de las células beta, por lo que se debe evitar realizar la muestra con glucemias bajas.
Para una correcta interpretación los valores de péptido C deben valorarse varios aspectos: los niveles de glucemia, tener en cuenta la hora y la composición de la comida previa, y comprobar la función renal para asegurarse de que el aclaramiento renal del péptido C es normal.
El papel del péptido C en el diagnóstico de DM varía dependiendo del tipo de DM que el paciente presente: DM autoinmunes o DM2.
La DM autoinmune se caracteriza por la deficiencia de INS debida a la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. Según las clasificaciones internacionales más recientes engloba a la diabetes tipo 1 (DM1) clásica, y la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA).
Las personas con DM1 presentan un péptido C en plasma constantemente por debajo del rango normal, tomado como referencia a partir de pacientes sin DM (normalmente por debajo de 0,2-0,4 nmol/L). Estos valores bajos de péptido C son coherentes con el diagnóstico clínico, donde la deficiencia de INS avanzada o severa ha seguido a la pérdida de la mayoría de las células beta pancreáticas.
En la DM1 los niveles de péptido C presentan niveles muy heterogéneos dependiendo del momento del diagnóstico clínico. El Diabetes Prevention Trial-Type 1 puso de manifiesto que la evaluación del péptido C con pruebas de estimulación durante la fase prodrómica de la DM1, es un marcador valido para predecir la progresión de la enfermedad. Y, por otra parte, tras la aparición clínica la medición del péptido C puede ser útil para confirmar el déficit de INS en pacientes con signos de autoinmunidad relacionada con la DM, sin tener un fenotipo claro de DM1, o una diabetes monogénica.
En los pacientes con DM tipo LADA también existe una gran heterogeneidad en la función de las células beta que difiere en función de la gravedad del proceso autoinmune. En los pacientes con LADA el péptido C en ayunas al inicio de la enfermedad puede ser incluso mayor que en pacientes sin DM, lo que sugiere que, además del déficit de secreción de INS, la resistencia a la INS desempeña un papel crucial en la patogénesis de esta forma de DM.
Un panel internacional de expertos sugiere apoyarse en la medición del péptido C en pacientes LADA para tomar decisiones terapéuticas. Recomiendan un régimen de INS múltiple para las personas con un péptido C aleatorio inferior a 0,30 nmol/L, y un enfoque más flexible en aquellas personas con concentraciones aleatorias de péptido C de 0,30-0,70 nmol/L, que podrían ser tratados con INS en combinación con otras terapias para prevenir las complicaciones vasculares, y que pueden beneficiarse de un seguimiento regular de la reserva de células beta mediante control de los niveles de péptido C al menos cada 6 meses.
Pero hay que tener en cuenta que, debido al descenso gradual del péptido C, estos puntos de corte son bastante arbitrarios. Por lo tanto, la evaluación longitudinal de los cambios del péptido C a lo largo del tiempo podría ser más apropiada para tomar decisiones clínicas que los límites definidos en mediciones transversales, al igual que es más importante identificar a las personas con riesgo de progresar a una terapia de INS temprana que tratar de clasificar si padecen DM1 o DM2.
En general, más que la edad de inicio de la DM, son el péptido C y los autoanticuerpos los que definen que pacientes padecerán deficientes controles glucémicos y predicen el riesgo cardiometabólico. Por lo tanto, la medición del péptido C a intervalos regulares en la diabetes autoinmune es útil para controlar la progresión de la enfermedad y estratificar el riesgo de descompensación metabólica.
En el caso de la DM2 el origen de la hiperglucemia es una combinación de la disfunción de la célula beta pancreática junto con la resistencia a la INS. Sin embargo, la progresión de la hiperglucemia está principalmente ligada al deterioro de la función de las células beta. El péptido C en la DM2 evoluciona con ritmos variables. Inicialmente existe una fase prodrómica de hiperinsulinemia en respuesta al aumento de la resistencia a la INS que precede al progresivo deterioro funcional de la célula beta. En esta fase prediabética, los niveles elevados de péptidos C se asocian a un mayor riesgo de progresión hacia la DM2. Pero, tras la aparición de la DM2, el péptido C disminuye progresivamente, aunque puede seguir siendo detectable durante más de 20 años, incluso en personas que están siendo tratadas con INS.
En el paciente con DM2 estas fluctuaciones en los niveles de péptido C y la presencia de la resistencia a la INS limitan la interpretación de la función beta pancreática por parte del péptido C. También se debe tener en cuenta que algunos fármacos antidiabéticos, como las terapias incretínicas, podrían teóricamente afectar a la interpretación clínica del péptido C. En definitiva, las posibles aplicaciones clínicas del péptido C en DM2 son sólo hipotéticas y aún no están respaldadas por una evidencia científica firme.
El péptido C también puede servir para ayudar a la estratificación del riesgo de complicaciones de la DM. Aunque existe cierta controversia, parece que el péptido C puede ser de utilidad en el pronóstico de enfermedad microvascular. Algunos estudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el Scottish Diabetes Research Network Type 1 Bioresource sugieren que las personas con DM1 y un valor de péptido C estimulado 50% más elevado de los normal (0,10-0,15 nmol/L) presentan una reducción del 25% en el riesgo de retinopatía. La asociación entre el péptido C y las complicaciones macrovasculares de la DM es aún más controvertida.
En general, dado su bajo coste, la medición del péptido C puede ser una herramienta valiosa y rentable para seleccionar y adaptar el tratamiento de la DM en algunos contextos clínicos. El péptido C refleja la función de las células beta, siendo un valioso biomarcador clínico en la DM autoinmune y especialmente en la DM de inicio en la edad adulta. No obstante, la falta de pruebas sólidas sobre la utilidad clínica de la medición del péptido C en la DM2, en la que la resistencia a la INS es un factor de confusión importante, limita su uso en estos pacientes.
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