Tratamiento hipolipemiante en ancianos y el riesgo cardiovascular
Hoy traemos aquí una revisión sobre el tratamiento hipolipemiante en las personas mayores; un tema en continua discusión. En discusión, habida cuenta la falta de evidencias por la falta de cohortes que permitan aplicar tablas de riesgo cardiovascular (RCV) válidas, como por la eficiencia (coste-efectividad) y seguridad de la aplicación de dichas medidas farmacológicas. El tema es pertinente pues la esperanza de vida está haciendo que en la actualidad el 15% de la población en EEUU (parecido en nuestro país) tiene más de 65 años que llegará a los 22% en el 2050 y la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) sigue y probablemente seguirá siendo la principal causa de muerte.
Mucho de lo expresado en este documento tiene que ver con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2018 para el manejo de colesterol sanguíneo aunque razonado y actualizado por los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que lo fundamentan.
Hay que recordar que no hace mucho ya comentamos que según la US Preventive Services Task Force (USPSTF) las evidencias son aún hoy insuficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la utilización de las estatinas en la prevención de eventos cardiovasculares (EvCV) y en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en adultos de 76 años o más sin historia previa de ECVa. En realidad ya existen tablas de RCV entre 20 y 79 años pues ya existen algunas cohortes al respecto que permiten hacer ecuaciones de RCV, pero no a partir de los 79 años; pues faltan.
Si que es cierto que el principal condicionante del RCV, como no podría ser de otra forma, es la edad, de modo que la crítica que se les hace es que dentro de estas haya muchos ancianos sanos con pocos FRCV que puedan falsear o complicar el cálculo del RCV, máxime cuando a esta edad otros factores se añaden a la esperanza de vida (fragilidad, comorbilidad no CV...). Esta incertidumbre en el RCV hace que la prescripción de estatinas a partir de los 75 años sea menor de la que probablemente correspondiera (comentan en el texto).
En este sentido la GPC del 2018 ACC/AHA valora como una recomendación IIb en personas entre 76-80 años medir el calcio coronario (CC) para excluir del tratamiento estatínico a aquellos con una puntuación de 0 en este parámetro. Otros autores (Mortensen et al) incluyen a la placa carotídea en esta valoración (BioImage Study).
A su vez se han propuesto (Saeed et al) añadir biomarcadores para calcular el RCV en estas edades, como las N-terminal pro-hormone B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT), y la proteína C reactiva de alta sensibilidad, en la predicción enfermedad coronaria (ECC), del accidente vásculocerebral (AVC) y en la insuficiencia cardíaca (IC) durante un período de 4 años. Las lipoproteínas por su parte, como la hipertrigliceridemia también se han propuesto introducir para la evaluación de este riesgo, al relacionárselas en el ECC (EPICNorfolk study) con el RCV y que de alguna manera modifican (reducen el valor) el cálculo de la low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) ( en la ecuación de Friedewald )..
Otro aspecto de los ancianos mayores de 75 años es la alta prevalencia (3%) de estenosis aórtica que empeora el pronóstico al condicionar una disfunción ventricular izquierda.
En este documento, que recomiendo encarecidamente su lectura, se analizan todos los fármacos hipolipemiantes que se pueden o deberían usar en estas personas, así desde los inhibidores de las
HMG-CoA reductasa (estatinas), en la actualidad las menos costosas y mejor toleradas (sorprenden ambas afirmaciones, pero en la actualidad es así), los inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimibe), los inhibidores del proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) (evolocumab, alirocumab), y el etil icosapent. Y otra medicación más reciente en la reducción de la LDL-c como el ácido bempedoic, el incliseran, y el evinacumab. Todas ellas con una revisión pormenorizada.
Otros hipolipemiantes como los secuestradores de los ácidos biliares, la niacina, y los fibratos tienen escasas evidencias en el tratamiento del RCV a estas edades.
Una revisión muy recomendable.
No hay comentarios:
Publicar un comentario