A vueltas con la infusión de hierro endovenoso y la insuficiencia cardíaca

A vueltas con la infusión de hierro endovenoso y la insuficiencia cardíaca

Una de las preguntas que me quedó en el tintero en mi moderación de la mesa de Insuficiencia Cardíaca (IC) del primer Congreso de la redGDPS en la que participaron los Drs Martinez Selles y Fran Adan Gil  es ¿cuál es el papel que juega el hierro en el tratamiento de esta entidad?. 

Hace poco que hice un post en un blog personal mio sobre el hierro y el riesgo de infecciones; de  cómo existen evidencias que muestran que existe una relación entre el suplemento de hierro en la anemia ferropénica y el crecimiento de determinados gérmenes (Cusick et al). En un estudio retrospectivo sobre datos del  Nationwide Inpatient Sample (NIS) Database entre el 2016-2019 (Mubarak Yusuf et al) concluyeron que en pacientes ingresados por neumonía bacteriana la deficiencia de hierro podría sería un factor protector de la misma. De modo que es un tema a tener en cuenta.

En el tema de la IC, sin embargo, la ferropenia pudiera no ser una ventaja, pues la anemia ferropénica aumenta la sintomatología de la IC independientemente de la fracción de eyección (FE), tolerancia al ejercicio e ingreso hospitalario por IC (HIC). Así el estudio AFFIRM-AHF en 1108 pacientes ingresados con IC con deficiencia de hierro  aleatorizados a recibir carboximaltosa férrica intravenosa o placebo mostró un risk ratio (RR) del objetivo primario HIC y muerte cardiovascular (MCV) a los 12 meses del 0,79 (IC 95% 0,62–1,01; p 0,059), por lo que suponía una ventaja.

Este es el sentido por el que se diseñó y realizó el Effectiveness of Intravenous Iron Treatment versus Standard Care in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency (IRONMAN): valorar si la inyección endovenosa de derisomaltosa férrica intravenosa repetida y a largo plazo  mejoraba la calidad de vida, la capacidad al ejercicio físico a las 24 semanas en pacientes ambulatorios con IC y FE reducida (ICFER) y la HIC más allá de un año. Esta investigación era pertinente pues las inyecciones repetidas tienen el riesgo de producir strés oxidativo y de infección, como hemos comentado. 

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) abierto realizado en 70 hospitales del Reino Unido (UK) aunque ciego en el criterio de la evaluación (resultados enmascarados). Se reclutaron pacientes mayores de 18 años con una FE ≤45% y una saturación de la transferrina de menos de un 20% o ferritina sérica inferior a 100 μg/l, aleatorizados 1:1 a recibir las inyecciones de derisomaltosa férrica intravenosa o seguir con el tratamiento habitual.  El objetivo primario fue la HIC recurrente y  la MCV. Se evaluó la seguridad.

Se eligieron a 1.869 pacientes entre agosto del 2016 y octubre del 2021 de los cuales 1137 se les asignó aleatoriamente a 569 a  recibir las inyecciones de derisomaltosa férrica intravenosa o seguir con el tratamiento habitual (568).  Durante un seguimiento medio de 2,7 años (rango intercuartil 1,8-3,6), 336 pacientes del grupo de la derisomaltosa férrica intravenosa (22,4 por 100 paciente-años) cumplió el objetivo primario y 411 (27,5 por 100 pacientes-años) del grupo control, siendo la tasa de riesgo RR de 0,82 (IC 95% 0,66 a 1,02]; p 0,070), no llegando a la significación estadística. 

En el análisis COVID-19 (entre el 2020-21 se perdieron pacientes por la pandemia) 210 del grupo de la derisomaltosa (22,3 por 100 paciente-año) y 280 del grupo de tratamiento habitual (29,3 por 100 paciente-años) siendo el RR de  0,76 (IC 95%  0,58 a 1; p 0,047). 

No se encontraron diferencias en las muertes o en los ingresos debidos a infecciones entre los grupos.
Pocos pacientes del grupo de la derisomaltosa tuvieron eventos cardíacos graves 200 (36%) siendo inferiores al grupo placebo 243 (43%) siendo la diferencia –7 % (IC 95% 12,69 a –1,32; p 0,016); si bien es cierto que  al parecer no mejoró la puntuación en capacidad física, pero sí la calidad de vida a los 4 meses evaluada por el test Mapping the Minnesota living with heart failure questionnaire (MLHFQ) pero no más allá del 20 mes.

De estos datos concluyen que existe un amplio margen de pacientes con ICFER con ferropenia en los que el tratamiento con derisomaltosa intravenosa es seguro (no mayor riesgo de infección) y bien tolerado y se asoció con un menor riesgo de HIC y MCV aunque sin llegar a la significación estadística, lo que pudiera respaldar el uso de esta medicación en esta población.

En cuanto a su comparación con los resultados del AFFIRM-AHF los pacientes de este ECA se introdujeron en el estudio durante el ingreso por IC mientras que en el IRONMAN la mayoría no tenían en sus antecedentes un ingreso reciente por esta patología. En éste además los pacientes eran de mayor edad y el ECA fue de mayor duración ( media de 2,7 años frente a 12 meses del AFFIRM-AHF).

Paul R Kalra, John G F Cleland, Mark C Petrie, Elizabeth A Thomson,  Philip A Kalra, Iain B Squire, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial Open AccessPublished: November 05, 2022 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02083-9

Piotr Ponikowski, Bridget-Anne Kirwan, Stefan D Anker, Theresa McDonagh, Maria Dorobantu, Jarosław Drozdz, et al.Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial Published: November 13, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32339-4

Mubarak Yusuf, Faridat Abdulkarim, Mohammad Aldiabat, Saba Gogolauri, Abdullahi Madan, Jennifer Agbo.  Is the presence of iron deficiency anemia a poor prognostic factor in hospitalizations for bacterial pneumonia? An analysis of the nationwide inpatient sample chest infection| volume 162, issue 4, supplement , a650-a651, october 01, 2022  DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.08.509