#EASD2022: Diabetes en la tercera edad: mitos y realidades. (Nobel Hall, Friday, 23 Sep, 8:30 - 9:30).

#EASD2022: Diabetes en la tercera edad: mitos y realidades. (Nobel Hall, Friday, 23 Sep, 8:30 - 9:30).

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Una mesa en la que participa Alan Sinclair siempre es interesante. En este caso, junto con la Dra Brenda Bongaerts, nos van a realizar un repaso del conocimiento actual sobre el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en los pacientes en esta franja de edad.

Como ya es sabido, la DM2 es más prevalente en la población anciana, además los mayores tienen mayor propensión a sufrir hipoglucemias y sus deletéreas consecuencias. En el paciente anciano con DM2 muy frecuentemente también están presentes otras comorbilidades, de hecho, el 40 % de los pacientes con DM2 presentan 3 o más comorbilidades. La presencia y el papel de estas comorbilidades es importante de forma bidireccional porque  la DM tiene un efecto deletéreo sobre otras comorbilidades y, al mismo tiempo, el manejo deficiente de estas comorbilidades puede llevar al mal control de la DM o al manejo deficiente de los factores de riesgo (FRCV) asociados. La población anciana es muy heterogénea, y por este motivo, la individualización es la clave del abordaje del paciente con comorbilidades.

En el paciente anciano el control glucémico estricto disminuye las expectativas de vida. Por lo que se recomiendan objetivos glucémicos más laxos que no induzcan el sobretratamiento. Es obvio que el sobretratamiento incrementa el riesgo de efectos adversos e hipoglucemias. El nivel de control de la glucemia mostrado por la hemoglobina glicada (HbA1c) no es un buen parámetro para medir la calidad de vida y supervivencia. La estabilidad de los niveles de glucemia si ha demostrado ser un indicador valido de supervivencia. En consecuencia la inestabilidad glucémica es un factor de mal pronóstico. Al respecto varios estudios refieren que el mejor predictor de mortalidad es el estado funcional (cuando este estado funcional está alterado se habla de fragilidad), mejor aún que la evolución de la enfermedad o las morbilidades.

En este punto los autores nos introducen otro aspecto muy importante en el paciente anciano: la fragilidad, que es definida como  un deterioro multisistémico asociado a una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés, presenta disminución de la reserva fisiológica en muchos sistemas y también, disminuye la capacidad de mantener la homeostasis. La fragilidad está presente en el 10-12% de la población y hasta un 30% en la población con DM. No hay que olvidar que la fragilidad en la DM es una condición que puede ser reversible. Los profesionales de Atención Primaria (AP) juegan un papel relevante en la medición de la fragilidad, los autores recomiendan las escalas de la Clinical Frailty Scale  y el Electronic Frailty Index (eFI).

Para concluir resumieron su exposición sobre el manejo del paciente anciano con una serie de mensajes clave:

En los recientes grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados no han participado pacientes mayores de 75 años por lo que sus resultados son difícilmente extrapolables a la población anciana.
Las Guías Clínicas (GPC) adolecen en dos aspectos: no contemplan la funcionalidad del paciente y olvidan evaluar al paciente anciano.
A la hora de establecer objetivos terapéuticos es necesario contemplar la fragilidad, la discapacidad y el deterioro cognitivo. La comorbilidad y la fragilidad son conceptos muy relevantes que van a condicionar el manejo del paciente anciano y la obtención de buenos resultados.

El manejo glucocéntrico no ayuda a mejorar la calidad y expectativa de vida, las claves del éxito en el paciente anciano con DM2 son el manejo integral e individualizado.

En el paciente mayor con DM se recomiendan objetivos moderados, no estrictos, lo que evitaría el sobretratamiento. La desintensificación terapéutica es la principal vía para alcanzar mejores expectativas de vida y disminuir  los efectos secundarios derivados del sobretratamiento.
Existe una inercia a la intensificación farmacológica. Es un dato curioso que las guías clínicas ponen el foco en la intensificación y no en la desintensificación. La desintensificación parece que esta encasillada en el paciente anciano, frágil o con comorbilidades cuando puede ser una práctica terapéutica valiosa para todos los pacientes con DM2.

#EASD2022: THE DELIVER TRIAL (Virchow Hall, Thursday, 22 Sep, 17:15 – 18:15)

#EASD2022: THE DELIVER TRIAL (Virchow Hall, Thursday, 22 Sep, 17:15 – 18:15)

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Naveed Sattar, de la Universidad de Glasgow, modera la presentación de los nuevos datos del estudio DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEP), comparando datos de subgrupos por glucemia.  

Los resultados primarios del estudio DELIVER se presentaron en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en Barcelona. Los resultados mostraron que la dapagliflozina (DAPA) beneficia a los pacientes con ICFEP a lo largo de todo el espectro de fracción de eyección (FE), como también se demostró previamente con fracción de eyección reducida (ICFER) en el ensayo DAPA-HF (Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction). 

Pardeep Jhund, cardiólogo de la Universidad de Glasgow, repasa el trasfondo y métodos del estudio, ya comentado en el blog. Un breve repaso de los estudios clínicos (ECA) previos en pacientes con ICFEP. 

Inzucchi, director del  Centro de Diabetes de Yale, describe los resultados basales y los análisis de los subgrupos. El objetivo principal es un compuesto por hospitalización por IC (HIC) o muerte cardiovascular (MCV) con un hazard ratio (HR) del 0,82 (IC 95%; 0,73-0,92; p inferior a 0,001). La HIC, HR de 0,79 (IC 95%; 0,69-0,91); y la MCV, HR de 0,88 (IC 95%; 0,74-1,05). 

Lo “novedoso” del estudio es el análisis post-hoc, de los subgrupos por glucemia: normoglucemia por hemoglobina glicosilada (HbA1c) ( n= 1.175, 18,8%) frente a  la PREDiabetes (PRED) (n= 1.934, 30,9%) frente a Diabetes tipos 2 (DM2) (n= 3150, 50,3%). Analizan si existe alguna tendencia dentro de los subgrupos por FE y el efecto del tratamiento en las subcategorías. Resultados no publicados. 

En general, las tasas de eventos [el objetivo primario, HR 0,82 (IC 95%; 0,73-0,92 , p =0.0008), empeoramiento de su IC, HR 0,79 (IC95%; 0,69-0,91, p = 0,001), HIC, HR 0,77 (IC 95%; 0,67-0,89), MCV, HR 0,88 (IC 95%; 0,74-1,05], aumentaron con el empeoramiento del estado glucémico tanto categóricamente como usando la HbA1c como una variable continua.  Además, no hubo interacciones estadísticas entre la categoría del subgrupo glucémico (sin usar HbA1c) y el efecto del tratamiento con DAPA. Sin diferencia significativa basada en la duración de la DM, la HbA1c inicial o el tratamiento con metformina (MET) o Insulina (INS) o basada en FE en los 3 subgrupos glucémicos. 

En definitiva, DAPA mejora los objetivos de IC a través de los espectros de FE y la glucemia. 

Finalmente,  Mikhail Kosiborod de E.E.U.U bajo el amparo de su editorial (“Diamante en bruto”) en la revista Circulation, describe que el paciente con IC supone una alta carga por un alto riesgo de MCV, riesgo de HIC, presentar síntomas debilitantes, limitaciones físicas y mala calidad de vida. Los objetivos clave de la terapia son: prolongar la supervivencia, reducir la HIC, reducir síntomas y mejorar la calidad de vida [ Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical summary Score  (KCCQ-CS)]. Todos estos logros de los inhibidores del cotransportador de Sodio-GLucosa de Tipo 2 (iSGLT2) se consiguen por mejoras hemodinámicas/descongestión, la energía miocárdica y la metabolómica, el remodelado del ventrículo izquierdo y la  nefroprotección. Muchas áreas adicionales están bajo investigación activa.

La evidencia respalda la priorización del uso de un iSGLT2 en todos los pacientes con IC, independientemente del fenotipo o el entorno de atención. 

Scott D. Solomon, John J.V. McMurray, Brian Claggett, Rudolf A. de Boer, David DeMets, Adrian F. Hernandez, et al., for the DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine  August 27, 2022.  DOI: 10.1056/NEJMoa2206286

Kosiborod M. Diamonds in the Rough: The Incredible-but-True Story of Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Treatment of Heart Failure. Circulation. 2021 Jan 26;143(4):350-353. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052446. 

# EASD2022.- Consenso para el manejo de la hiperglucemia en personas con DM2 (ADA/EASD)

# EASD2022.- Consenso para el manejo de la hiperglucemia en personas con DM2 (ADA/EASD)

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La presentación de un nuevo documento para el manejo integral de la diabetes tipo 2 (DM2) siempre es causa de revuelo y más si ha sido publicado en conjunto por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the study of Diabetes (EASD). Y es que ayer se presentaba en Estocolmo, en la 58º Edición del Congreso de EASD el nuevo Consenso para el manejo de la hiperglucemia en DM2 (ADA/EASD) en una sesión de casi 2h, acompañada de la publicación correspondiente en Diabetes Care. La sesión no ha sido grabada a petición de los autores. Doce ponentes de renombre capitaneados por el Dr. Buse (ADA) o la Dra. Davies (EASD) y moderados por el Dr. Del Prato (EASD) y el Dr. Gabbay (ADA). Un verdadero lujo de sesión, que a ojos del Dr. Gabbay ha presentado “el mejor consenso hasta la fecha”.

Este consenso, preanunciado y comentado en este blog en el anterior congreso de ADA, se ha centrado en los determinantes sociales de salud, la atención holística y el control del peso como factor esencial. La revisión incluye trabajos publicados hasta junio de 2022.

El documento alude en un primer momento al “Language Matter” y a la importancia de una comunicación adecuada con las personas con DM2. Recordemos que en ningún caso deben ser llamados diabéticos*, sino personas con DM2. 

El punto central del consenso y del manejo de la enfermedad es el Autocuidado, Apoyo y Educación que se le da al paciente. (DSMES- Diabetes Self-Management, Education and Support). Todo ello, permitiendo un control holístico centrado en los 5 determinantes sociales principales: estatus económicos, condicionantes de vida y trabajo, dominios intersectoriales (vivienda, educación…), contexto sociocultural y contexto socioeconómico. Todo esto, debería ser implementado en el momento del diagnóstico, dado que de ser así, ha demostrado mejorar el empoderamiento del paciente, el control glucémico, los eventos clínicos y fisiológicos, reduce la hospitalización, reduce la mortalidad por cualquier causa (MCC); y además es coste-efectivo. 

El mensaje sobre la importancia del tratamiento integral ha sido transmitido a través del todo el documento y queda reflejado en la Fig. 4 del mismo. En ella, encontramos un “círculo virtuoso” donde el sanitario y el paciente deben centrarse en el manejo de la glucemia, en el manejo del peso, en el control del riesgo cardiovascular (RCV) y en la elección de fármacos con protección cardio-renal demostrada. Todo ello con el objetivo final de prevenir complicaciones y optimizar la calidad de vida. 

Los autores mantienen que se debe seguir poniendo a la persona como el centro de intervención y un tratamiento combinado entre la modificación de los estilos de vida (MEV), el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica (CM). Con ello, se deberá buscar un objetivo de pérdida de peso entre el 5 y el 15%, entrando en ese ciclo de mejora glucémica y mejora del RCV.

Abordaron con especial hincapié la necesidad de realizar actividad física a diario y para ello presentaron un nuevo algoritmo. En él, recomiendan evitar la sedestación cada 30 minutos, hacer actividades de intensidad vigorosa o moderada (lo suficiente para hacer sudar al paciente), fomentar ejercicios de resistencia y de flexibilidad, y subir al menos 500 escalones diarios. Esta última recomendación, consigue según los autores disminuciones de la mortalidad cardiovascular (MCV) de entre un 2 y un 9%. Además, han incluido un apartado sobre la necesidad de llevar una buena higiene del sueño, recomendando descansos nocturnos de entre 6 y 9h, y evitando los cambios en los horarios.

En el documento existe un apartado para el control glucémico, donde exponen, fármaco a fármaco, las características de cada uno. Quizá el más interesante sea el de la metformina (MET) -que como veremos luego, queda algo relegada en su nuevo algoritmo farmacológico- donde a pesar de alabar los beneficios sabidos de la molécula, se centran de forma quizá intencionada en las posibles combinaciones con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1). Además, abordan la necesidad de una intensificación temprana con terapias combinadas en personas jóvenes para evitar la inercia. Sorprende este último punto, porque también recomiendan las terapias combinadas en personas de edad avanzada. Parece que intentan expresar que es necesario un inicio con doble fármaco (aunque a ojos de este redactor, no han querido “mojarse mucho”).

Con respecto a esa terapia combinada que se mencionaba, los autores refieren que presenta ventajas en cuanto a la inercia y control glucémico, a la orientación simultánea de la fisiopatología, al impacto en la carga y toma de la medicación y persistencia del tratamiento, y mejoras en los beneficios clínicos complementarios (control de peso, de glucemia y de RCV entre otros). 

Con respecto al algoritmo farmacológico, modifican levemente el presentado en la ADA 2022, simplificando la parte de la enfermedad renal crónica (ERC). Mantienen el uso de iSGLT2 y aGLP1 en personas con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida o con condiciones isquémicas y vasculares (amputaciones, angina, enfermedad arterial periférica…); y para personas con indicadores de alto riesgo (edad mayor de 55 años con dos o más factores entre obesidad, tabaquismo, hipertensión –HTA-, dislipemia o albuminuria). Si pese al uso de iSGLT2 o aGLP1 (indistintamente), no se obtiene un control glucémico, se debe intensificar con el otro fármaco (aGLP1 o iSGLT2) o con pioglitazona (PIO). En personas con insuficiencia cardiaca (IC) persiste la recomendación de iSGLT2. Y en personas con ERC (definida como filtrados menores de 60ml/min o albuminuria mayor de 30mg/dl) se priorizará el uso de iSGLT2 (junto a  Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina /Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II -IECAS/ARA_II- en dosis máximas) hasta filtrados de 20 ml/min, o el uso de aGLP1 en caso de no tolerar los primeros. De no obtener un control glucémico adecuado, se añadirá el otro fármaco de la dupla. 

En cuanto a la parte derecha del algoritmo, mantienen un apartado para control glucémico y otro para control de peso. En el primero recomiendan MET y/o fármacos que nos permita llegar a objetivo de forma eficaz (No especifican de forma clara si la MET sigue en el primer escalón farmacológico). Se posicionan haciendo una lista con los fármacos desde el más eficaz (dulaglutide (DULA) en dosis altas, semaglutida (SEMA) y tirzepatide (TIRZE), hasta el menos eficaz (iDPP4).

En el apartado del control de peso, recomiendan la MEV, los programas reglados de pérdida de peso, considerar la CM, y los fármacos para el control de peso. En él, hacen un listado de nuevo desde SEMA y TIRZE hasta los iDPP4 y la MET con un control neutro del peso. 

Finalizaba la sesión del Dr. Buse sobre las debilidades del consenso dado que no existe evidencia sólida al respecto de ciertos temas. Entre ellos, destacan la evidencia en personas con DM2 muy jóvenes o en mayores de 75 años, las posibles diferencias por género, el coste-efectividad de la protección cardiorrenal, la comparación en la efectividad del peso y la necesidad de implantación del objetivo por tiempo en rango (TER) en personas con DM2.

En líneas generales podríamos destacar que el tratamiento de la DM2 debe centrarse en la persona desde el DSMES, pasando por un control glucémico, la pérdida de peso, el control de los FRCV y el uso de fármacos con demostrados beneficio cardiorrenal. 

Sin duda un documento interesantísimo, que tras una lectura reposada deja entrever el presente y el posible futuro del manejo de la DM2. Hubiera estado interesante una mayor aclaración sobre el lugar que debe ocupar a día de hoy la MET. Da la impresión que ha sido relegada en el documento en pos de los iSGLT2, los aGLP1 y Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (GIP)/GLP1. La mayor alusión que hace a este respecto es: “En general, para el tratamiento de la hiperglucemia, la MET sigue siendo el agente de elección en la mayoría de las personas con DM…”. Sin embargo, finalizan el párrafo: “A menudo, la monoterapia con MET no será suficiente para mantener los niveles de glucosa en el objetivo.”

Quizá nos estemos adentrando en un nuevo primer escalón. Quizá los siguientes documentos de consenso nos lo aclaren.

Me gustaría finalizar el comentario con una frase recogida en el documento que resume muy bien la intencionalidad del documento. – Consider each person living with diabetes an individual with specific context, risks, and preference-  

Cuídense. 

MANAGEMENT OF HYPERGLYCAEMIA IN TYPE 2 DIABETES: ADA/EASD CONSENSUS REPORT 2022. EASD Annual Meeting; Stockholm, Sweden: Sept 19–23, 2022

Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Sep 23:dci220034. DOI: 10.2337/dci22-0034. 

# EASD2022: Caminando con la diabetes . (Nobel Hall, Tuesday, 20 Sep, 10:00 - 11:30)

# EASD2022: Caminando con la diabetes . (Nobel Hall, Tuesday, 20 Sep, 10:00 - 11:30)

En este post hemos querido comentar alguna mesa de aspectos interesantes pero distintos de la diabetes (DM) habida cuenta que gran parte de las mesas tratan y desarrollan temas desde ópticas ya conocidas. En este caso me ha parecido interesante abordar el tema del pie diabético (PD) pero desde ángulos distintos, novedosos o al menos no habituales .

“Caminando con la diabetes “ (OP 04 WALKING WITH DIABETES) moderado por Dr Prash Vas de Londres  planteó el tema desde cinco ángulos no habituales, desde el pie de Charcot (PCh) (que existe más allá de la teoría) desarrollado por el Dr Georgios Tsatsaris (Suecia), la asociación del genoma con  úlcera diabética (UD) por la Dra Sule Altintas (Dinamarca), anàlisis morbigenéticos proteínicos del proceso de cura de las UD por Ermelindo Leal (Portugal), la aplicación de una nueva crema a base de esmolol hydroclorido en la UD   Ashu Rastogi (India), los resultados de dos técnicas quirúrgicas sencillas (tenotomía del tendón flexor)  por el Dr Jonas Hedegaard Andersen (Dinamarca) y por último intervenciones con los que reducir el riesgo de sepsis, amputación y mortalidad en UD de pies neuropáticos por Adrian Heald.

Comentaremos sucintamente tres de ellas.

*La primera la del Dr G. Tsatsaris y sobre la prevalencia, incidencia y factores de riesgo del PCh en pacientes con DM es interesante pues a primera vista es un diagnóstico infrecuente en nuestro nivel y que inicialmente (descrito por Charcot en el 1868) no se refería a la DM si no a la lues.

Se trata de un estudio sobre datos del Swedish National Patient Registry y del Swedish Prescribed Drug Register entre los años 2006 - 2016.  En este tiempo se identificaron a 3449 pacientes con DM y PCh que mantuvieron una prevalencia ligeramente incrementada del 0,55% en 2006 al 0,76% en el 2016 aunque la incidencia fue estable.

El incremento en la prevalencia se dio en ambos DM, fuera DM tipo 2 (DM2) o DM tipo 1 (DM1), aunque mayor en la DM1 (1,97% en 2016) que en la DM2 (0,60 en 2016).

En cuanto a los factores de riesgo la DM1 precisó mayor tiempo de la DM para desarrollar el PCh frente  a la DM2 (33,12 ± 13,39 años respectivamente). Fue más frecuente en mujeres con DM1 pero no en DM2. La enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) estuvo asociada al PCh en ambos tipos de DM, también la duración de la DM, las complicaciones microangiopáticas, el índice de masa corporal (IMC), osteoporosis, enfermedad arterial periférica (EAP).

Concluyen que la prevalencia de la PCh es mayor en la DM1 que en la DM2 y que se fue incrementando durante el período de estudio.

*El estudio de A. Rastogi et al sobre la crema de esmolol hidroclorida en la UD se trata de un ensayo clínico aleatorizado en fase 3 y multicéntrico (27 centros de la India) que evaluó la eficacia del gel de esmolol hidroclorida  en UD no infectadas de  más de 4 semanas, entre 2-15 cm de diámetro y con un índice tobillo-brazo de entre 0,7-1,3 en dos grupos , uno con esmolol y tratamiento estandard (TS),  otro TS únicamente y seguidos durante 24 semanas.

El objetivo primario fue la velocidad de cierre de la UD en las 12 semanas  y el secundario la proporción de individuos que alcanzaron la curación de la UD en las 24 semanas.

Inicialmente 176 individuos fueron  aleatorizados en tres grupos.  La proporción de individuos que curaron la UD en las 12 semanas fue de 41 de 68 (60,3%) del esmolo + ES, de 30 de 72 (41,7%) en el TS únicamente odds ratio (OR) 2,12. 

El tiempo medio de cierre de la UD fue parecido (74,2 días para el esmolo y de 72,5 en el del TS). Concluyen que el esmolo tópico podría ser una alternativa en el tratamiento de la UD que ayudaría a su tratamiento y curación.

*Y por último la tenotomía como tratamiento del pie diabético de J. Askø Andersen et al de Dinamarca  que evaluó los efectos de una sencilla técnica de punción del tendón flexor como forma de tenotomía y tratamiento de la deformidad del dedo en martillo en la curación de las UD.

Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico de pacientes con DM y UD asociadas a dedo en martillo entre noviembre del 2019 y marzo del 2021.  Para ello se incluyeron a 95 pacientes con DM aleatorizados a tenotomía por punción a un tratamiento no quirúrgico. El objetivo primario fue el tiempo de cura de la UD y la progresión de la misma.

De éstos 28 (29,5%) tenían DM1, la duración media de la DM fue de 20 (13-26) años  y la edad media de 67,7 (±9.8)  años y se siguieron 291 (±70)  días. 

En este tiempo las tasas de curación a favor de la tenotomía fueron del 100% frente al 37,5% (p 0,026) y en aquellos con UD inminentes la progresión a UD activas fue menor (1 frente a 7, p 0,028).

Concluyen que un sistema relativamente sencillo es capaz de solucionar una UD en ciertos pacientes de manera fácil y segura.

OP 04 WALKING WITH DIABETES. Nobel Hall. Tuesday, 20 Sep, 10:00 - 11:30 CEST

# EASD2022: Desafíos en la medicina de la obesidad y el programa SURMOUNT. (Heding Hall, Wednesday, 21 Sep, 8:30 - 10:00 )

# EASD2022: Desafíos en la medicina de la obesidad y el programa SURMOUNT. (Heding Hall,  Wednesday, 21 Sep, 8:30 - 10:00 )

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

En este congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), el día 21 se ha escenificado una mesa con un tema de máxima actualidad, el tratamiento de la Obesidad. Ha sido moderada por la conocida profesora Tina Vilsboll@TinaVilsb del centro de Diabetes Steno@Stenodiabetes de Dinamarca.

Luc Van Gaal de Bélgica, detalla la cronología de los fármacos anti-obesidad. La obesidad se define como un exceso de tejido adiposo que provoca un deterioro de la Salud y es reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El éxito de los tratamientos para reducir peso se basan en abordar la saciedad y el hambre (el impulso instintivo del apetito). La obesidad es un factor de riesgo clave para la enfermedad cardiovascular (ECV), la Diabetes tipo 2 (DM2) con resultados clínicos adversos. Afecta a una proporción significativa y creciente de pacientes con diabetes (DM) .

#EASD2022: La remisión de la diabetes tipo 2: verdad o mentira.

 #EASD2022: La remisión de la diabetes tipo 2: verdad o mentira.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En este congreso del European Association for the Study of Diabetes (EASD) se ha presentado una mesa con un interesante debate: Es real o no que algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) pueden alcanzar la remisión sostenida de su enfermedad.

Inicia el debate Amy Rothberg que explica la definición de la remisión de la DM2. Los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para definir la remisión de la DM2 es la obtención de una hemoglobina glicada (HbA1c) menor de 6,5% durante al menos 3 meses sin necesidad de fármacos (otras sociedades indican al menos 6 meses). La monitorización continua de glucosa (MCG) también puede ser una herramienta  para determinar esta remisión.

¿Cómo podemos alcanzar esta remisión? A través de terapias farmacológicas intensivas tempranas (generalmente con insulina -INS), cirugía bariátrica (CB), fármacos como los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT-2), y las modificaciones de estilos de vida (MEV) más intensas. 

Un tema fundamental es que la remisión viene de la mano de la pérdida de peso. De ahí la relevancia de las terapias cuyo objetivo es la pérdida de peso: CB, fármacos como los aGLP-1 y los  iSGLT-2, y las MEV más intensas.

Nos recordó que una vez conseguida la remisión de la DM2 el paciente debiera monitorizarse analíticamente de forma anual, continuar realizando el cribado de las posibles complicaciones y, como la clave es mantener peso, sería fundamental mantener un estilo de vida saludable. Siempre vigilando las terapias que induzcan aumento de peso.

Se pone el tema interesante con Michael Lean que nos habla del estudio DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) en el cual a través una intervención muy intensiva sobre la dieta se obtuvieron pérdidas de peso significativas, reduciendo la HbA1c, la tensión arterial (PA)…y de forma mantenida. Finaliza recordando que la obesidad y el sobrepeso son la clave y podemos combatirlos de diferentes formas: previniendo la ganancia ponderal, promoviendo la pérdida de peso, manteniendo las pérdidas de peso efectivas y minimizando los riesgos cardiovasculares (RCV). 

Pero lo bueno viene con Blandine Laferrere que asegura que la remisión de la DM2 puede no ser duradera. Empieza definiendo la recaída: HbA1c mayor o igual a 6,5%, la necesidad de fármacos para mantener la normoglucemia, glucemias en ayunas (GB) mayor o igual a 126 mg/dL, 200 mg/dL tras una test de sobrecarga (SSOG) o glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dL. En definitiva, los mismos criterios que usamos para definir la DM2.

Aporta datos que indicaban la relación entre la duración de la DM2 y las recaídas tras alcanzar la remisión con terapia insulínica intensiva. Si el paciente había presentado DM2 durante menos de 2 años un 40% de recaídas y hasta de un 90% si el paciente había presentado DM2 durante más de 2 años.

Con otro tipo de intervención, la farmacológica intensiva con sitagliptina, metformina (MET) e INS glargina (INSG), comparándola con la terapia estándar no encontró diferencias significativas en las posibilidades de recaída.

Respecto a los agonistas de aGLP-1, con exenatida aunque parece que hay efectos beneficiosos sobre la célula beta pancreática no parece que estos permanezcan en el tiempo. Con liraglutida en el estudio  Liraglutida y repAir de células beta (LIBRA)  los efectos sobre la remisión tampoco son sostenidos.

Otra cosa distinta son las intervenciones sobre los estilos de vida, en el estudio LookAHEAD al menos la mitad de los pacientes no recaían y parece que era debido a mantener la pérdida de peso.

¿Y cuál puede ser la causa de la recaída de nuevo en la DM2? Llama la atención que la recuperación del peso es un débil factor de recaída en la DM2. Las causas fundamentales de la recaída tras conseguir remitir la DM2 parece que dependen de la masa y capacidad funcional de la célula beta pancreática. 

La pregunta es ¿Al alcanzar la remisión de la DM2 la célula beta pancreática es capaz de recuperarse? Pues parece que no. 

Entonces el objetivo desde un inicio sería preservar la célula beta pancreática. En conclusión, preservando la célula beta pancreática podemos prevenir las recaídas. Esto se puede lograr a través de intervenciones tempranas, estilos de vida saludable y fármacos como la insulinoterapia intensiva temprana, aGLP-1….

Scientific Programme Tuesday, 20 September - Friday, 23 September 2022
https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2022.html

Riddle MC, Cefalu WT, Evans PH, Gerstein HC, Nauck MA, Oh WK, Rothberg AE, le Roux CW, Rubino F, Schauer P, Taylor R, Twenefour D. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetologia. 2021 Nov;64(11):2359-2366. doi: 10.1007/s00125-021-05542-z. Epub 2021 Aug 30. PMID: 34458934. 

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Stefanetti R, Trenell M, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Sattar N, Taylor R. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Epub 2017 Dec 5. PMID: 29221645. 

#EASD2022: El consumo de productos lácteos y el riesgo de diabetes tipo 2

#EASD2022: El consumo de productos lácteos y el riesgo de diabetes tipo 2

Ayer, 20 de septiembre, se inició la última reunión del European Association for the Study of Diabetes (EASD) en este caso en Estocolmo y con la alternativa de forma telemática que se instauró desde el inicio de la pandemia.

Iniciamos estos comentarios con un tema que ha sido recogido por diversas webs médicas, y que aunque se presenta como novedoso, no lo es, y prueba de ello son los post al respecto en este blog.

En esta mesa moderada por el Dr  Matthias Schulze, jefe del departamento de epidemiología molecular del German Institute of Human Nutrition de  Berlin, y presentado por la Dra  Annalisa Giosuè, de la University of Naples Federico II de Italia, se expusieron los datos de 13 metaanálisis en forma de revisión general (umbrella review) de estudios prospectivos de cohortes, con los que se intentaba evaluar el riesgo en forma de “risk ratio” (RR) de presentar una diabetes tipo  2 (DM2) según el consumo de carne, carne roja, blanca, carne procesada, pescado, huevos, productos lácteos, y dentro de éstos aquellos con toda su grasa, descremados, leche, queso, o yogur.
Según este análisis el riesgo de presentar DM2 se incrementa si se consumen al menos 100 gramos (gr) de carne en un 20% (RR 1,2), si es carne roja un 22% (RR 1,2) y si se trata de 50 gr de carne procesada un 30% (RR 1,3).

El impacto de la carne blanca (aves)  sería mínimo, así el RR de 50 gr de consumo diario aumentaría el riesgo un 4% (RR 1,0).
Sin embargo, los productos lácteos conferirían un RR que sería inverso, o sea protector, para la DM2; así existiría una reducción de un 5% (RR 0,95) con la ingesta de 200 gr de productos lácteos totales, de un 4% (RR 0,96) sin eran bajos en grasas, de un 10% (RR 0,9) si se trataba de leche y de un 6% (RR 0,94) si se consumían 100 gr de yogurt al día. Dentro de estos productos lácteos no hubo cambios (no se llegó a la significación estadística) con el consumo de 200 gr de lácteos enteros al día (RR 0,98) o 30 gr de queso diario (RR 0,97).

El pescado (100 gr/d) también se comportó neutral en su asociación con la DM2 (RR 1,04) y el huevo (RR 1,07) también.

Esta comunicación vuelve a poner el dedo en la llaga de que según los alimentos que consumamos tendremos más o menos riesgo de contraer la DM2 y que las grasas de los productos lácteos no restarían eficacia en este sentido a la hora de prevenir la DM2, lo que inferiría la idea que el riesgo de debutar con DM2 no iría a la par del riesgo cardiovascular (RCV). En este caso al compararse con otros alimentos la fuerza de los resultados aumenta.

Las explicaciones de que los productos lácteos tengan estas acciones beneficiosas se deberíaN, apuntan, a que contienen ciertas proteínaS lácteas, de minerales (calcio, magnesio, potasio), de ácidos grasos saturados y de vitaminas (A, D, B12…), y otros factores que, en el caso de los yogures, como los probióticos, que actuarían sobre el metabolismo glucídico.

EASD 2022. Abstract OP 01. Presented September 20, 2022.

Miriam E. Tucker. Eat More Dairy, Less Red Meat to Prevent Type 2 Diabetes. News- Medscape Medical News-Conference News-EASD 2022. September 20, 2022

Scientific Programme Tuesday, 20 September - Friday, 23 September 2022
https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2022.html

O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia. 2014 Feb 8. [Epub ahead of print]

Fumeron F, Lamri A, Abi Khalil C, Jaziri R, Porchay-Baldérelli I, Lantieri O, Vol S, Balkau B, Marre M; the Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Study Group. Dairy Consumption and the Incidence of Hyperglycemia and the Metabolic Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):813-817.

Guía de la “Canadian Cardiovascular Society” en el uso de los aGLP-1 y de los iSGLT2 en la reducción del síndrome cardio-renal en adultos

Guía de la “Canadian Cardiovascular Society” en el uso de los aGLP-1 y de los iSGLT2 en la reducción del síndrome cardio-renal en adultos  

Un tema recurrente y del que no nos cansamos de comentar es el de la prevención cardiorenal del paciente con diabetes (DM); de la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), de la enfermedad renal crónica (ERC) y de la mortalidad cardiovascular (MCV) que ha surgido tras el advenimiento de la familia de fármacos los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1). Es un tema, que habida cuenta las constantes y nuevas evidencias, exige su actualización.

En el comentario anterior a raiz de un artículo de Kamlesh Khunti (@kamleshkhunti), ya se apuntó como los iSGLT2 tendrían un futuro muy importante en nuestro arsenal terapéutico tanto en individuos con DM como sin esta alteración metabólica, como en paciente con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) o sin ella, pero con ERC o IC.

La DM2, la IC y la ERC están interconectadas pues comparten varias vías metabólicas que se  retroalimentan de alguna manera en el llamado el "círculo vicioso cardiorrenal" de la DM2. Hay factores de riesgo cardiovascular (FRCV) comunes en los pacientes con DM2 como la dislipemia, la hipertensión arterial (HTA) y el estado protrombótico que influirían en el desarrollo de la aterosclerosis precoz causa del mayor el riesgo de infarto de miocardio (IAM) y de la IC. La hiperglucemia, por su parte, ya vimos como es responsable de la miocardiopatía diabética. A su vez estos factores en los pacientes con DM2 aumentaría el riesgo de desarrollar ERC.

En este sentido, no es de extrañar que la Canadian Cardiovascular Society (CCS -@CJCJournals-)  recomiende la utilización de los iSGLT2 y los aGLP1 en los pacientes con DM2 que tienen EVCa o FRCV.

En este caso comentamos las recomendaciones en base a la evidencia en forma de Guía de Práctica Clínica (GPC) de la conocida como “2022 Canadian Cardiovascular Society Guideline for Use of GLP-1 Receptor Agonists and SGLT2 Inhibitors for Cardiorenal Risk Reduction in Adults” (CCS/CHFS) publicada el mes pasado pero con evidencias algo anteriores, y con el único propósito de dar recomendaciones con las que recomendar la reducción del riesgo cardiorenal de estos pacientes. 

La metología es la una revisión sistemática con metaanálisis a partir de cuestiones específicas sobre los resultados cardiorrenales, las conocidas como preguntas PICO (“population, intervention, control, and outcomes”) de los iSGLT2 y los aGLP1 frente a comparadores o un tratamiento habitual, y utilizando un sistema de gradación de las recomendaciones tipo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation. 

Los objetivos fueron MCV, por cualquier causa  (MCC), el IAM no fatal, el accidente vásculocerebral (AVC) no fatal y los eventos CV mayores (MACE) compuestos por MCV, IAM y AVC no fatal, la hospitalización por IC (HIC) y objetivos renales compuestos de la reducción del filtrado glomerular (FGe), la enfermedad renal terminal (ERT) o la muerte de causa renal. 

Las recomendaciones, tras la revisión y el metaanálisis, se resumen una tablas realizadas con el sistema GRADE en las que se detalla la evidencia encontrada en forma de beneficios relativos como hazard ratio (HR) y reducción en eventos por cada 1000 pacientes tratados.

En cuanto al cribado (screening) para la indicación de estos tratamientos con las que reducir la morbi-mortalidad cardiorrenal identifican al FGe cómo un valor necesario para utilizar y dosificar estos fármacos, pero no así el cociente albúminacreatinina (CAC) o la HbA1c.
Según ésta revisión sistemática con metaanálisis se recomienda utilizar  a los iSGLT2 junto con otros fármacos en el tratamiento para  la reducción de la HIC cuando  la fracción de eyección sistólica es mayor de 40% (recomendación alta, moderada alta evidencia) y en la reducción de la MCV o por MCC, por IC y en la protección renal cuando la fracción de eyección (FE) es de 40%.  Según este metaanálisis la utilización de los iSGLT2 se asociaría con una reducción del 20% en la HIC.

Esta revisión no encuentra grandes ECA que respalden utilizar a los aGLP1 en el maneno de la IC, pero apuntan que existen estudios en marcha al respecto que darán resultados en el futuro.

Así se recomienda el manejo de los iSGLT2 en IC estabilizadas y no en pacientes con DM1 o en aquellos en dialisis o con una funcion renal muy comprometida o un FGe inferior a 20 ml/min/1,73 m2 y tampoco en el contexto de la atención a patología aguda.

En el caso de la ERC albuminúrica recomiendan integrar a los iSGLT2 con otros fármacos ad hoc con los que reducir la MCC, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la HIC.
En adultos con ERC con un FGe superior a 25 mg/min/1,73 m2 y un CAC superior a 20 mg/mmol se recomiendan los iSGLT2 para reducir un objetivo compuesto en la reducción del declinar del FGe, la progresión de la ERT o la muerte renal, MCC o MCV, IAM o HIC (recomendación alta, evidencia de moderada calidad).

En adultos con DM2 y ECVa establecida o con múltiples FRCV se recomienda la utilización de aGLP-1 o iSGLT2 con las que reducir el riesgo de MCC, MCV, o MACE (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).

Esta GPC es muy visual al contar con tablas y algoritmos con los que ayudar a la selección de los fármacos aGLP-1 e iSGLT2 a utilizar en la enfermedad ECVa o en aquellos con FRCV con los que reducir la MCV, MCC,  AVC, la HIC y el empeoramiento de la función renal.

Recomendable, aunque los ECA más recientes, como no podía ser de otra manera, no están referenciados.

G.B. John Mancini, MD (Co-chair),a Eileen O’Meara, MD (Co-chair),Shelley Zieroth, Mathieu Bernier, MD,d Alice Y.Y. Cheng,et al. David Z.I. Cherney,f Kim A. et al. 2022 Canadian Cardiovascular Society Guideline for Use of GLP-1 Receptor Agonists and SGLT2 Inhibitors for Cardiorenal Risk Reduction in Adults. Can J Cardiol . 2022 Aug;38(8):1153-1167. doi: 10.1016/j.cjca.2022.04.029.

Kamlesh Khunti. SGLT2 inhibitors in people with and without T2DM. Nat Rev Endocrinol . 2020 Dec 8. doi: 10.1038/s41574-020-00453-2. Online ahead of print. PMID: 33293703 DOI: 10.1038/s41574-020-00453-2

Documento de consenso de la Asociación Americana de Diabetes: Utilidad de los biomarcadores en el binomio diabetes-insuficiencia cardíaca

Documento de consenso de la Asociación Americana de Diabetes: Utilidad de los biomarcadores en el binomio diabetes-insuficiencia cardíaca

Comentario de  Fátima Villafañe Sanz@FatimaVillaf

Es conocido que la insuficiencia cardiaca (IC) es una complicación cardiovascular (CV) de la diabetes mellitus (DM) apareciendo hasta en un 22% de estas personas y sin necesidad de que coexistan comorbilidades como hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria (ECC) u otras cardiopatías.
 Estudios observacionales de cohortes como el Estudio Framingham, el Estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), el Estudio Reikiavik y el Registro escocés de DM realizados en personas con DM o prediabetes (PRED) han observado un aumento del riesgo de IC de hasta 2 a 4 veces mayor en las personas de la muestra en comparación con otras sin estos problemas. También se advirtió, en cohortes contemporáneas que la IC era la primera manifestación más común de enfermedad CV en personas con diabetes tipo 2 (DM2). Para empeorar aún más esta situación, los nuevos diagnósticos de DM, especialmente DM2,se han visto incrementados en los últimos años y las previsiones no son buenas. Esto implicará un aumento asociado de complicaciones como IC. 

La 1) miocardiopatía diabética, una disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo (VI) en ausencia de ECC o HTA, la 2) neuropatía autonómica CV, que implica un deterioro de la relajación diastólica del VI y las 3) alteraciones microvasculares coronarias, son situaciones fisiopatológicas que pueden explicar que la relación entre DM e IC.
Pero estos mecanismos fisiopatológicos pueden observarse precozmente en personas con mal control glucémico, HTA mal controlada, dislipemia (DL), cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica (EAP).También existe más riesgo de IC cuantos más años se viva con la enfermedad. 

A pesar de esta evidencia, hasta el momento no se han puesto en marcha medidas de detección precoz de IC en personas con DM como si que existen para la retinopatía diabética (RD) con el fondo de ojo, la nefropatía diabética con la relación albúmina creatinina en orina (CAC) y la neuropatía diabética con la exploración del pie diabético. 

Por todo este conjunto de justificaciones surge la necesidad, por parte de dos sociedades científicas de impacto, la American Diabetes Association (ADA) y el American College of Cardiology (ACC), de proponer un consenso que ofrezca una serie de recomendaciones a profesionales que atienden personas con DM, ya sea tipo 1 (DM1) o DM2 y  PRED.
Este consenso se ha publicado recientemente, en la revista Diabetes Care (1).

Las nuevas guías de la American Heart Association (AHA) (2) publicadas hace escasos meses establecen una clasificación de la IC en cuatro estadios: estadio A, personas con alto riesgo de desarrollar IC (personas con DM, obesidad, HTA, DL, enfermedad renal crónica, (ERC); estadio B, personas con alteraciones cardiacas estructurales pero asintomáticas; estadio C, personas con clínica y anomalías estructurales; y estadio D, personas con síntomas graves a pesar del tratamiento óptimo que requieren intervenciones más avanzadas o el ingreso hospitalario para poder ser estabilizadas. 

Con este consenso se pretende evitar que la persona sea diagnosticada en el momento en que emergen los síntomas, como ocurre actualmente.
Se procurará que el abordaje de la IC se ponga en marcha en los estadios A y B sin esperar al estadio C. Igualmente busca iniciar medidas para prevenir o retrasar la progresión a IC clínica (estadio C) como optimizar el uso de fármacos inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS), beta bloqueantes (BBs) e inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2).

¿Qué medidas de detección precoz se recomiendan en este consenso?

En un primer momento se propuso el uso de la ecocardiografía, una prueba de imagen no invasiva capaz de identificar signos de remodelado del VI, pero no se ha considerado rentable en personas asintomáticas. 

Se analizó también la utilidad de biomarcadores como los péptidos natriuréticos, el péptido natriurético tipo B (BNP) o el propéptido natriurético cerebral N-terminal(NT-proBNP), y la troponina cardiaca de alta sensibilidad (hscTnT). En este sentido se publicó el ensayo Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) (3) que reclutó personas con DM2 y las sometió a análisis de laboratorio, uno en el momento basal y otro a los 6 meses y clasificó a los sujetos en tres grupos de riesgo de IC, a) riesgo alto, cuando tenían ambas determinaciones elevadas; b) riesgo creciente, cuanto el primer valor era normal pero el segundo se encontraba más elevado; y c) riesgo bajo, cuando las dos determinaciones eran normales. 

Los niveles umbrales a partir de los cuales se encasilla a la persona como con mayor riesgo de la enfermedad se han establecido para el BNP ≥ 50 pg/mL, el NT-proBNP ≥ 125 pg/mL y para la troponina cardiaca de alta sensibilidad un valor mayor del percentil 99 para una población de pacientes sanos. No obstante, insisten en que la interpretación los datos tiene que ser cuidadosa teniendo en cuenta la coexistencia de factores de confusión.
Podrían tener cifras elevadas y generar falsos positivos personas de edad avanzada, con ERC avanzada o que padezcan fibrilación auricular (FA). Por el contrario, podríamos encontrar falsos negativos en personas con obesidad.

Queda esperar más estudios y poder contrastar los hallazgos en la vida real así como concienciar a las instituciones en poner en marcha estas medidas, en algunos casos con ciertas dificultades, pues es posible que en algunos centros de atención primaria (AP), donde se atiende a la gran mayoría de estas personas, solicitar los biomarcadores recomendados no sea accesible.

1. Pop-Busui R, Januzzi JL, Bruemmer D, Butalia S, Green JB, Horton WB, et al. Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 1 de junio de 2022;45(7):1670-90. 

2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines | Journal of the American College of Cardiology [Internet]. [citado 3 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.12.011

3. Serial Measurement of Natriuretic Peptides and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes in the EXAMINE Trial | Diabetes Care | American Diabetes Association [Internet]. [citado 3 de agosto de 2022]. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/41/7/1510/36466/Serial-Measurement-of-Natriuretic-Peptides-and

Una forma atípica de Diabetes en individuos con bajo peso

Una forma atípica de Diabetes en individuos con bajo peso

 Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La Diabetes  Mellitus (DM) y sus complicaciones han alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial. A pesar de las estimaciones un 80 % de los afectados viven en países de ingresos bajos y medianos. 

En un inicio la DM entre individuos con bajo peso (índice de masa corporal -IMC- inferior a 19 kg/m2) fue clasificada formalmente como “Diabetes Mellitus relacionada con la desnutrición”, por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1985, una entidad prevalente en países con ingresos bajos. Presentaba unos rasgos comunes; incluido un historial de desnutrición en la infancia, aparición temprana de DM, predominio en hombres (85%), ausencia de cetonuria o cetosis, altos requerimientos de insulina (INS), y un mayor riesgo de complicaciones de la DM. Se retiró esta categoría en 1999. 

El objetivo del estudio era definir las características metabólicas de estos individuos utilizando estudios metabólicos de última generación y excluir las DM conocidas por análisis inmunogenéticos  para poder "fenotipar" este grupo de individuos.  

Se reclutaron personas con bajo nivel socioeconómico y un IMC hasta 19,5 kg/m2. El tamizaje se llevó a cabo en las clínicas especializadas en DM de la India. Hombres de 19 a 45 años con DM de al menos 1 año de duración y moderado control glucémico (hemoglobina glicosilada -HbA1c- 8-10%) y sin complicaciones micro o macrovasculares. 

Un total de 73 sujetos fueron comparados con grupos demográficamente emparejados atendiendo a  la duración de la DM en tres grupos con DM. Veinte individuos con “DM de bajo peso” eran similares en edad a los sujetos sin DM. Quince DM tipo 1 (DM1), tenían un historial documentado de cetoacidosis, Ácido Glutámico Decarboxilasa 65  (GAD-65) o anticuerpos anti islotes (IA-2) positivos y ausencia de respuesta del péptido C (inferior a 0,5 ng/mL) a la comida mixta estándar. Trece DM tipo 2 (DM2) con índice de  masa corporal (IMC) entre 23 y 30 kg/m2. Dieciséis delgados y nueve con sobrepeso sin DM con ausencia de antecedentes familiares de DM dentro de tres generaciones. 

Todos los sujetos se sometieron a estudios antropométricos y analíticos minuciosos (secreción de INS, sensibilidad periférica y hepática a la INS). Además, todos los participantes se sometieron a un cribado genético y estudios de imagen (ecografia -ECO- abdominal y Resonancia Nuclear Magnética  -RNM-), para determinar la composición corporal (grasa, lípidos ,etc.).

La media del IMC  fue significativamente más baja en comparación con el grupo DM1, con un control igualado por IMC en sujetos sin DM. Sin embargo, la relación cintura-cadera fue más alta en el grupo “DM de bajo peso”   frente el grupo delgado sin DM, a pesar de igualar el IMC. 

Entre las variables bioquímicas, los niveles medios de HbA1c y de glucosa en ayunas (GB) no difirieron significativamente entre los tres grupos con DM, y los niveles medios de triglicéridos fueron significativamente más altos en el grupo “DM de bajo peso”  frente a los grupos delgados sin DM y DM1. Los niveles de péptido C en ayunas fueron significativamente más altos en el grupo “DM de bajo peso”  en comparación con el grupo DM1 (p inferior 0.001) pero significativamente menor que el grupo de DM2 (p inferior 0,05). Los pacientes del grupo “DM de bajo peso” fueron negativos para mutaciones patogénicas. Por lo tanto, el fenotipo “DM de bajo peso” no parece caracterizarse por resistencia a la INS en el tejido adiposo. 

El análisis de composición corporal por DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry)  mostró que la masa magra total era significativamente menor en los sujetos “DM de bajo peso” en comparación con los sujetos con DM1, DM2, delgados sin DM y con sobrepeso sin DM (todos p inferior  0,01).  En la RNM, el porcentaje de tejido adiposo visceral y los lípidos hepatocelulares en el grupo “DM de bajo peso” fue significativamente más bajo que el grupo DM2 pero no se diferenciaba de los otros grupos. 

Entre las limitaciones del estudio destacan: la naturaleza rigurosa de estos estudios metabólicos limitaron el tamaño de la muestra e impidió estudios genéticos concomitantes. Se trata de un estudio transversal, por lo tanto la causa y el efecto de esta entidad clínica no pudo ser dilucidada. Además, el estudio involucró sólo participantes masculinos, y por lo tanto el estudio metabólico en mujeres no se pudo evaluar. No fue posible comparar el peso al nacer. 

Este estudio proporciona información importante y conocimientos únicos sobre las características metabólicas de la mal entendida entidad de “DM de bajo peso”  a través de un riguroso “fenotipado” con el uso de metodologías de última generación. Se ha demostrado que tienen un perfil metabólico único, lo que sugiere que esta es una entidad distinta que justifica investigación exhaustiva.

Lontchi-Yimagou E, Dasgupta R, Anoop S, Kehlenbrink S, Koppaka S, Goyal A, Venkatesan P, Livingstone R, Ye K, Chapla A, Carey M, Jose A, Rebekah G, Wickramanayake A, Joseph M, Mathias P, Manavalan A, Kurian ME, Inbakumari M, Christina F, Stein D, Thomas N, Hawkins M. An Atypical Form of Diabetes Among Individuals With Low BMI. Diabetes Care. 2022 Jun 2;45(6):1428-1437. doi: 10.2337/dc21-1957. PMID: 35522035; PMCID: PMC9184261.

#ESCCONGRESS2022: Highlights del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en la visión de un médico de familia

#ESCCONGRESS2022:  Highlights del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología  en la visión de un médico de familia. Más allá del estudio DELIVER. 

Comentario de Fran Adán Gil@FranAdanGil

Concluyó la esperada 70ª edición del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) que tuvo lugar en Barcelona del 26 al 29 de Agosto con la presencia de más de 29.000 asistentes y 3.800 ponentes de todo el mundo.  Y aunque la máxima expectación estaba centrada en torno a la presentación del estudio DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to improve the LIVes of patients with preserved Ejection fraction heart failuRe), el encuentro dio para mucho más, con la presentación de más de 30 ensayos clínicos o metaanálisis. 

Os comento a continuación aquello que como médico de familia más captó mi atención:

-PRIMERA JORNADA (26/VIII):

Siempre es un placer escuchar al Dr. Valentín Fuster, en esta ocasión presentando los resultados del estudio SECURE (SEcondary prevention of Cardiovasc UlaR disease in the Elderly) impulsado desde España, que analiza la polypill (Ácido acetilsalicilico -AAS- 100 mg + Atorvastatina 20 ó 40 mg + Ramipril 2,5, 5 ó 10 mg) en prevención secundaria, frente a una estrategia convencional. 2500 pacientes de >65 años que habían sufrido un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo fueron seguidos durante 3 años, poniendo de manifiesto que la polypill se asoció a menos eventos recurrentes postinfarto, en probable relación con una mejoría de la adherencia terapéutica, siendo una estrategia segura.

Una de cal y otra de arena. En este primer día se presentaron también los resultados del estudio TIME (the Treatment In Morning versus Evening) que evaluaba la toma de medicación antihipertensiva en diferentes momentos del día (por la noche frente a la mañana) como hiciera el ensayo español HYGIA (HYpertension Group cronotherapy trIAl) en 2019. Pues bien, estos nuevos datos de 21.000 pacientes en diseño probe con un objetivo principal de mortalidad cardiovascular (MCV) y hospitalización por IAM o accidente cerebro-vascular agudo (AVC) no mostraron diferencias en la variable principal en función del momento del día en que se tomara el tratamiento antihipertensivo, así que será decisión vuestra con el paciente la elección que mejor garantice su cumplimiento, que al final seguramente es lo más importante.

En el terreno de los lípidos se presentaron resultados iniciales de Ácido Bempedoico -inhibidor hepático de la adenosina trifosfato-citrato liasa, de la misma vía metabólica que las estatinas- a la espera del estudio pivotal, con reducciones de LDL-Colesterol (low-density lipoprotein-colesterol)  de hasta el 37% cuando se asocia a ezetimiba; y de inclisiran -que actúa interfiriendo el ARN limitando la producción del Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9 (PCSK9) capaz de reducir el LDL-Colesterol un 50% con sus dos inyecciones subcutáneas al año, cifra que aumenta sustancialmente al asociarse a estatinas; así como una nueva oportunidad para los denostados inhibidores de la CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein) de la mano de obicetrapib, con prometedores resultados preliminares. Veremos…

-SEGUNDA JORNADA (27/VIII):

Éste fue el día más esperado, con la presentación del estudio DELIVER con dapagliflozina en insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección (FE) levemente reducida o preservada (ICFER, ICFEP), el pooled análisis con el DAPA-HF (DApagliflozin in PAtients with Heart Failure and reduced ejection fraction) y el metaanálisis con el EMPEROR-PRESERVED (EMpagliflozin in heart failure with a Preserved Ejection fractiOn), acompañados de 11 publicaciones simultáneas de libre acceso, algo sin precedentes. La expectación ante este estudio era tal que la sala estaba prácticamente llena una hora antes. Los resultados del DELIVER han sido expuestos con detalle en este blog RedgedapS: #ESCCONGRESS2022 : La dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca, el estudio DELIVER y por su solidez y consistencia avalan el empleo de dapagliflozina en IC a lo largo de todo el espectro de FE en los diferentes fenotipos, con mejoría de la calidad de vida y un perfil seguro.

Relevantes también los resultados del estudio ADVOR (Acetazolamide in Decompensated heart failure with Volumen OveRload) con acetazolamida intravenosa -IV- asociada a diuréticos de asa IV en la IC descompensada con sobrecarga de volumen, en pacientes que estaban ya en tratamiento ambulatorio con diuréticos de asa vía oral. Recordemos que la acetazolamida actúa al mismo nivel que los inhibidores del cotransportador de Sodio-GLucosa de Tipo 2 (iSGLT2)… Es de hecho el ensayo clínico aleatorizado (ECA) más grande realizado hasta ahora en este tipo de pacientes. Los resultados fueron muy favorables con una mejoría de hasta un 46% en el score (puntuación) de congestión con este bloqueo secuencial de la nefrona.

Tanto el DELIVER como el ADVOR deberían llevar a la modificación de las actuales Guías de Práctica Clínica  (GPC), otorgándoles a ambos la recomendación IA, en el caso del primero para la ICFEP  y en el segundo para el alivio de la congestión.

Cierta decepción este día en la presentación del estudio ALL-HEART (ALLopurinol and cardiovascular outcomes in patients with ischaemic HEART disease) diseñado con el objetivo de evaluar la eficacia CV de alopurinol en pacientes con enfermedad coronaria (ECC), en base a sus efectos en la reducción del óxido nítrico. Con un diseño probe y un tamaño muestral de 5.700 pacientes seguidos durante casi 5 años tuvo una tasa de abandono del 57% en el grupo tratado, lo que indudablemente le resta validez, conduciendo a resultados finalmente neutros en el MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) y demás parámetros analizados.

Este segundo día se presentaron también las primeras GPC de cardio-oncología de la ESC, colideradas por Teresa López-Fernández del Hospital La Paz de Madrid, destacando la importancia de la prevención primaria a partir del riesgo inicial y el seguimiento CV a largo plazo tras finalizar el tratamiento oncológico.

-TERCERA JORNADA (28/VIII):

El congreso continuó el domingo con la presentación del estudio INVICTUS (rIvaroxaban iN rheumatIC hearT disease-aSsociated atrial fibrillation ) con rivaroxabán, que aborda el manejo de la fibrilación auricular (FA) en la enfermedad valvular reumática, comparando este ACOD (AntiCoagulante Oral Directo) frente a los clásicos fármacos anti-Vitamina K, con un objetivo de no inferioridad. Pues bien, este ECA mostró un aumento del 25% de AVC  y mortalidad en el grupo de rivaroxabán frente al de anti-Vitamina K, sin incremento de sangrados. No hay duda de que los ACODs son el tratamiento de elección en la FA (fibrilación auricular) no valvular, pero cuando el riesgo tromboembólico es muy alto -como en la enfermedad reumática- los fármacos anti-Vitamina K parecen seguir siendo de elección. ¿Quizás la adherencia y el seguimiento que hacemos en atención primaria de los pacientes en tratamiento con los anti-Vitamina K jueguen un papel importante?.

Curioso el estudio e-BRAVE AF (smartphone Based scReEning for Atrial Fibrillation) sobre la detección de FA basada en smartphones, en los que se instaló una APP (application ) diseñada por los investigadores capaz de detectar las irregularidades del pulso. Estos dispositivos fueron capaces de diagnosticar significativamente muchas más FA abriendo el campo de aplicación a otros dispositivos inteligentes.

 -CUARTA JORNADA (29/VIII):

En esta última jornada se presentaron resultados del metaanálisis FIDELITY (FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD pooled analysis) con finerenona -análisis conjunto preespecificado de los estudios FIGARO-DKD (FInerenone on cARdiovascular Outcomes in patients with chronic Kidney Disease and type 2 Diabetes) y FIDELIO-DKD (FInerenone on chronic Kidney DisEase Outcomes in type 2 Diabetes)- en pacientes con DM2 (Diabetes Mellitus tipo 2) y ERC (enfermedad renal crónica), centrados en las causas de mortalidad. Finerenona redujo significativamente la mortalidad por todas las causas y la MCV un 18% si la comparamos con placebo, a expensas sobre todo de la muerte súbita cardiaca, con mayor impacto en aquellos pacientes que parten de un mejor filtrado glomerular estimado (FGe), abogando por el inicio precoz del tratamiento.

Un tema al que se intentó poner luz en el congreso fue el de los síntomas musculares asociados a las estatinas. Para ello se presentaron los resultados de un potente metaanálisis del grupo CTT (Cholesterol Treatment Trialists´ collaboration) que incluía 19 estudios doble ciego con más de 150.000 pacientes que puso de manifiesto que las estatinas tienen un pequeño incremento en el RR (riesgo relativo) de producir mialgias en torno al 3% -más marcado con las de alta intensidad y en mujeres- que desaparece sin embargo a partir del segundo año de tratamiento, pudiendo atribuir tan sólo uno de cada quince casos de mialgias en estos pacientes a la toma de estatinas. 

El estudio PANTHER (P2Y12 inhibitor monotherapy in patients versus Aspirin in patieNTs witH coronary artERy disease) analizó clopidogrel frente al AAS en el síndrome coronario crónico (prevención secundaria). Recordemos que a día de hoy la aspirina es la opción recomendada al acabar el periodo de doble antiagregación tras el evento coronario. Más de 24000 pacientes con una mediana de seguimiento de 557 días mostraron una mejoría del 12% a favor de clopidogrel frente a AAS en la variable combinada de muerte cardiovascular (MCV), AVC e IAM, sobre todo a expensas de este último. Habrá que esperar para ver el eco que las GPC se hacen de estos resultados.

Este último día se presentó el estudio EMMY (EMpagliflozin in acute MYocardial infarction) con empagliflozina en pacientes con IAM, que también es objeto de debate detallado en este blog, con significativos descensos de péptidos natriuréticos y mejora de patrones ecocardiográficos 

En esta jornada conocimos también las nuevas guías para el manejo CV de los pacientes que se someten a cirugía no cardiaca. Como principales novedades, en pacientes anticoagulados las GPC no recomiendan la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la mayoría de escenarios (sólo si el riesgo trombótico es muy elevado o hay prótesis mecánicas). Los iSGLT2 deben suspenderse 3 días antes de las cirugías de riesgo intermedio o alto y se insiste en el cese tabáquico y estricto control perioperatorio de la tensión arterial (PA) y el óptimo control de la congestión en pacientes con IC que van a ser intervenidos.

En resumen, un congreso con mucho contenido e importantes nuevos estudios y guías que a buen seguro cambiarán nuestra práctica clínica en el terreno CV, siendo destacable la numerosa presencia de investigadores españoles, como redactores de las nuevas guías, autores de comunicaciones o investigadores de ensayos clínicos, destacando el ya comentado estudio SECURE.

Obesidad y control del peso para la prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2

Obesidad y control del peso para la prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Cada año se publica en este blog el resumen de los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC) de la American Diabetes Association (ADA). Esta revisión, realizada en tiempo récord por nuestros redactores, le permite como lector, acceder a las principales modificaciones de la guía de práctica clínica (GPC) más influyente del ámbito de la diabetes mellitus (DM). 

El artículo que hoy comentamos es una revisión clínica sobre la sección 8 de los SMC del año 2022, que se ha publicado hace aproximadamente un mes.
Los autores, todos de la Universidad de Chicago, revisan las recomendaciones del apartado “Obesidad y control del peso para la prevención y tratamiento de la DM2” a raíz del aumento de prevalencia de obesidad global, y destacando los escasos cambios que ha sufrido este apartado en los últimos años. De hecho, las recomendaciones aportadas son similares a las aportadas por la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) en el año 2016

Comienzan haciendo hincapié que la GPC de la ADA está desarrollada por un grupo multidisciplinario formado por médicos, enfermeros y dietistas expertos en atención y educación en DM2.  Además, destacan que, aunque la ADA tiene patrocinadores corporativos, incluidas las compañías farmacéuticas, el desarrollo de sus SMC se financia con los ingresos generales y no utiliza fondos de la industria para este fin.

El quid principal del artículo es que los autores son críticos con las recomendaciones aportadas y su evidencia en cuanto a la bibliografía empleada. 

Los SMC recomiendan intervenciones no farmacológicas como dieta, actividad física y terapia conductual para lograr y mantener al menos un 5% de pérdida de peso. Esta recomendación está basada en los hallazgos de una revisión sistemática sobre la relación entre la pérdida de peso y los valores de HbA1c, presión arterial (PA) y lípidos en personas con obesidad y DM2. Sin embargo la mejora de esos parámetros fue objetivada en tan sólo 2 de los 11 ensayos clínicos (ECA) incluidos. Estos 2 ECA no se centraron ni en actividad física ni en la terapia conductual, sino en una restricción de la ingesta calórica de entre 120 y 1800 kcal así como un apoyo semanal o mensual en los primeros 6 meses.

Con respecto a la terapia farmacológica para la reducción del peso, la ADA recomienda considerar los efectos del fármaco a la hora de individualizar. La metformina (MET), los agonistas del recetor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los inhibidores de la glucosidasa alfa, están asociados a diversos rangos de pérdida de peso.-Recordemos que en el momento de publicación de los SMC de 2022 aún no manejábamos los resultados de los ECA y metaanálisis con tirzepatide-
Por otro lado, los secretagogos de insulina (INS) y las tiazolidinedionas (GTZ) se asocian a aumento de peso.
 Sin embargo, un metaanálisis que no demostró diferencias en la eficacia para reducir la HbA1c y el índice de masa corporal (IMC) en relación al IMC inicial, sugiere que las personas con obesidad se benefician de los mismos tipos de tratamientos hipoglucemiantes que las personas con normopeso. La evidencia tipo B reflejada en este subapartado manifiesta que no hay evidencia de ECA que respalde la consideración del peso en la selección del fármaco para el tratamiento de la DM2. 

En definitiva, los autores destacan la necesidad de un uso estricto de las recomendaciones basadas en la evidencia para el control del peso en el tratamiento de la DM2 y su imperante asociación con un mejor control glucémico y del riesgo cardiovascular (RCV).

Finalizan aseverando que son necesarios análisis e investigaciones futuros sobre el tratamiento farmacológico en personas con DM2 y obesidad o sobrepeso asociado, así como estudios de coste-efectividad.

Cuídense.

Jiang C, Cifu AS, Sam S. Obesity and Weight Management for Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes. JAMA. 2022;328(4):389–390. DOI:10.1001/jama.2022.10338

American Diabetes Association Professional Practice Committee; 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S113–S124. https://doi.org/10.2337/dc22-S008

#ESCCONGRESS2022: La Empagliflozina en el infarto agudo de miocardio: el estudio EMMY

#ESCCONGRESS2022: La  Empagliflozina en el infarto agudo de miocardio: el estudio EMMY 

Hoy traemos otra comunicación más del congreso del European Society of Cardiology (ESC) con respecto a los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Una familia de fármacos antidiabéticos que nos están dando agradables sorpresas constantemente, y sobre todo en el campo del corazón.

En este sentido ya vimos como con el Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction (DELIVER) ambos iSGLT2  (empagliflozina -EMPA- como la dapagliflozina -DAPA) en la insuficiencia  cardíaca (IC) serían útiles tanto en el paciente con diabetes (DM) como sin esta enfermedad, tanto en la IC con fracción de eyección reducida  (ICFER) como preservada (ICFEP). Y es que el EMPEROR-Preserved  (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction) (E Preserved) como el DELIVER, últimamente, han despejado estas cuestiones, permitiendo utilizar ambos fármacos en todo el espectro de la IC, aunque con diferencias que ya vimos en el anterior post.  

Faltaba, y esta es la novedad de la comunicación del estudio  Empagliflozin in acute Myocardial Infarction trial (EMMY), la de evaluar la acción de estos fármacos en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, algo que se hizo el 29 de agosto en el #ESCCONGRESS2022 

Y es que el IAM  es la principal causa de IC de ahí que contestar esta cuestión es tremendamente pertinente.  El EMMY por su trascendencia fue comunicado en el #ESCCONGRESS2022 al tiempo que se publicaba en el European Heart Journal.

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en 476 individuos que sufrieron un IAM con una elevación clara de las creatina cinasa (CK) superior a 800 U/l que fueron aleatorizados a recibir EMPA 10 mg o placebo una vez al día dentro las 72 horas de la intervención coronaria percutánea.
Este estudio se realizó en 11 lugares de Austria entre mayo del 2017 y mayo del 2022. 

Estos pacientes tenían una edad  media de 57 años (18% mujeres), el 13% tenían DM2, 11% enfermedad coronaria (ECC), y un 4,8% historia previa de IAM; y recibieron a su vez la medicación que se aconseja en estos casos: antiagregantes (100%), estatinas (97%), y bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) (96%).

El primer objetivo fueron los cambios en los niveles de prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP)  en las 26 semanas siguientes. Y como secundarios los cambios en los parámetros ecocardiográficos.

En la población estudiada la media basal (rango intercuartil-RIC) del NT-proBNP fue de 1.294 (757–2.246) pg/ml.  

La reducción de este parámetro tomado como objetivo fue superior en el grupo de la EMPA frente al del placebo llegando a un 15% (IC 95% -4,4 a -23,6%) tras ajustarlo por variables como los niveles basales de  NT-proBNP, sexo y DM2 (p  0,026).
En cuanto a la mejoría de la  fracción de eyección (FE) fue significativamente más alta en el grupo de la EMPA 1,5% (IC 95% 0,2 a 2,9%, p  0,029) con una reducción media de las fracciones del 6,8% (IC 95% 1,3 a 11,3%, p 0,015), y con una reducción de los volúmenes telesistólicos y telediastólicos en el grupo de la EMPA frente al placebo del ventrículo izquierdo del 7,5 ml (IC 95% 3,4 a 11,5 ml, p 0,0003) y del  9,7 ml (IC 95% 3,7 a 15,7 ml, p  0,0015) respectivamente.

Aunque se produjeron 3 fallecimientos en el grupo de la EMPA no se consideraron relacionados con el tratamiento prescrito.
Se plantean como limitaciones el escaso porcentaje de mujeres en el ECA (18%) y el tratarse de pacientes de “relativo bajo riesgo” con un filtrado glomerular (FGe) en un 50% superior a 45 ml/min/1,73 m2

Concluyen que en pacientes con un IAM reciente la prescripción de EMPA se asocia con una mejora del NT-proBNP durante 26 semanas al tiempo que una mejoría de los parámetros estructurales y funcionales ecocardiográficos.
Se tratan de unos resultados que harán con  seguridad posicionar a esta molécula en el arsenal de la medicación a prescribir en el paciente tras un IAM.

Dirk von Lewinski, Ewald Kolesnik, Norbert J Tripolt, Peter N Pferschy, Martin Benedikt, Markus Wallner, et al. Empagliflozin in acute Myocardial Infarction: the EMMY trial. European Heart Journal, ehac494, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac494

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2022. Presented August 29, 2022.

Impact of EMpagliflozin on Cardiac Function and Biomarkers of Heart Failure in Patients With Acute MYocardial Infarction (EMMY) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03087773

Patrice Wendling. Early Signal of Benefit for Empagliflozin in Acute MI: EMMY. News > Medscape Medical News-Conference News-ESC 2022. September 02, 2022

Scott D. Solomon, John J.V. McMurray, Brian Claggett, Rudolf A. de Boer, David DeMets, Adrian F. Hernandez, et al., for the DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine  August 27, 2022.  DOI: 10.1056/NEJMoa2206286

Últimas recomendaciones de la USPSTF en la utilización de estatinas en prevención primaria

Últimas recomendaciones de la USPSTF  en la utilización de estatinas en prevención primaria 

En enero del 2017 presentamos las recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2016 en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular (CV), ahora se acaban de publicar (on line el 23 de agosto) una nueva actualización de las mismas, aunque con muy pequeños cambios.

En este caso las recomendaciones provienen del análisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y tres estudios observacionales en la comparación de las estatinas con el placebo o la no ingesta de estatinas. 

Como señalamos desde hace tres décadas las estatinas serían los fármacos más importantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) pues han demostrado sobradamente que reducen el riesgo cardiovascular (RCV) y la mortalidad cardiovascular (MCV) debido a su acción potente sobre los lípidos sanguíneos al tiempo de poseer unas  acciones antiinflamatorias y de estabilización de la placa arteriosclerótica. 

Existen, por tanto,  pocas dudas sobre sus acciones, beneficios y efectos secundarios; sin embargo aún hoy se discrepa sobre  su efectividad en la prevención del RCV en pacientes sin eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención primaria). En ésta las recomendaciones difieren según en las Guías de Práctica Clínica (GPC) a partir de qué nivel de RCV (calculado por tablas de RCV), a que población (con diabetes –DM-, enfermedad renal crónica –ERC), en que intervalo de edad prescribirlas y según las características de estos fármacos en base a su potencia (fármaco específico y la dosis). 

Y es que en la actualidad la ECVa sigue siendo la causa principal de morbimortalidad en la mayoría de países occidentales, representando una de cada 4 defunciones y la enfermedad coronaria (ECC) la principal dentro de las ECVa representando el 43% de las muertes debidas a ECVa.
De ahí que la USPSTF tenga claro que existan evidencias de que la utilización de las estatinas en la prevención de los EvCV y de la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los adultos entre 40-75 años sin historia de ECVa que poseen al menos un RCV (sea dislipemia, DM, hipertensión arterial –HTA- o hábito tabáquico) y un RCV a los 10 años de al menos un 10%, lo que generarían al menos un beneficio neto moderado. (recomendación B)

Es decir las recomendaciones se aplicarían en adultos mayores de 40 años sin historia de ECVa y sin síntomas o signos sugestivos de ECVa.
Y para tomar esta decisión   se utilizaría en este caso la ecuación de cohortes americana de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a los 10 años, que ha sido testada y validada únicamente en poblaciones americanas. 
Esta tabla de riesgo está separada en ecuaciones según sexo, raza negra o no, y en ella influirían factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la edad, niveles de colesterol, presión arterial sistólica (PAS), el tratamiento antihipertensivo, la presencia de DM, el hábito tabáquico; al tiempo que focalizaría su predicción en EvCV del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte por ECC, accidente vásculo cerebral (AVC) isquémico y muerte por AVC.
La edad en la tabla de riesgo de la ACC/AHA es determinante pues es el FRCV más potente a los 10 años a la hora de determinar el riesgo de un EvCV. Un riesgo que aumenta con la edad.

En el caso los adultos entre 40-75 años sin historia de ECVa que poseyeran al menos un RCV (sea dislipemia, DM, hipertensión arterial –HTA- o hábito tabáquico) y un RCV a los 10 años de un 7,5% o inferior al 10%, el beneficio neto en la prevención de la EvCV y de MCC sería pequeño (recomendación C).

En estos casos la decisión de la iniciación del tratamiento estatínico dependería de la decisión individual del paciente teniendo en cuenta la obligación de tomar un medicamento diariamente y éste les genere un beneficio pequeño en la prevención de la ECVa.
Por otro lado,  la USPSTF apunta que las evidencias son aún hoy insuficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la utilización de las estatinas en la prevención de EvCV y de la MCC en adultos de 76 años o más sin historia previa de ECVa.

Recalcan que estas recomendaciones no se aplicarían en adultos con low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) mayores de 190 mg/dl o con hipercolesteronemia familiar, pues sería una población de alto RCV y las recomendaciones corresponderían a otro tipo de Guías de Práctica Clínica (GPC).

Según esto el USPSTF se reafirma en el análisis de la evidencia que hizo en el 2016 (consultar post) manteniendo sus recomendaciones en  la utilización de estatinas de baja o moderada intensidad en la prevención de los ECV y la MCC y MCV en personas adultas sin historia de ECV cuando se cumplan estos criterios:
1.-Cuando la edad se encuentre entre 40-75 años
2.- Tengan uno o más FRCV (dislipemia, DM2, HTA o hábito tabáquico)
3.- Un RCV de ECV según la tabla de la ACC/AHA a los 10 años igual o superior al 10% (recomendación B)

Con un RCV inferior al 10% de ECV dado que el cálculo predictivo en buena medida es incierto el beneficio es más pequeño. Así entre el 7,5-10% de RCV la recomendación sería “C”.  En cuanto a los  mayores de 75 años la USPSTF concluye que faltan evidencias sobre los beneficios o daños de iniciar las estatinas en la prevención primaria de ECV o en MCV.

US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement  August 23/30, 2022. JAMA. 2022;328(8):746-753. doi:10.1001/jama.2022.13044

Steve Stiles. 'Conservative' USPSTF Primary Prevention Statin Guidance Finalized. News- Medscape Medical News- August 24, 2022

Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-2024. doi: 10.1001/jama.2015.15629.

US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, LeFevre ML, Mangione CM, Phillips WR, Owens DK, Phipps MG, Pignone MP.  Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007. doi: 10.1001/jama.2016.15450.