Guía de la “Canadian Cardiovascular Society” en el uso de los aGLP-1 y de los iSGLT2 en la reducción del síndrome cardio-renal en adultos
Un tema recurrente y del que no nos cansamos de comentar es el de la prevención cardiorenal del paciente con diabetes (DM); de la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), de la enfermedad renal crónica (ERC) y de la mortalidad cardiovascular (MCV) que ha surgido tras el advenimiento de la familia de fármacos los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1). Es un tema, que habida cuenta las constantes y nuevas evidencias, exige su actualización.
En este sentido, no es de extrañar que la Canadian Cardiovascular Society (CCS -@CJCJournals-) recomiende la utilización de los iSGLT2 y los aGLP1 en los pacientes con DM2 que tienen EVCa o FRCV.
En este caso comentamos las recomendaciones en base a la evidencia en forma de Guía de Práctica Clínica (GPC) de la conocida como “2022 Canadian Cardiovascular Society Guideline for Use of GLP-1 Receptor Agonists and SGLT2 Inhibitors for Cardiorenal Risk Reduction in Adults” (CCS/CHFS) publicada el mes pasado pero con evidencias algo anteriores, y con el único propósito de dar recomendaciones con las que recomendar la reducción del riesgo cardiorenal de estos pacientes.
La metología es la una revisión sistemática con metaanálisis a partir de cuestiones específicas sobre los resultados cardiorrenales, las conocidas como preguntas PICO (“population, intervention, control, and outcomes”) de los iSGLT2 y los aGLP1 frente a comparadores o un tratamiento habitual, y utilizando un sistema de gradación de las recomendaciones tipo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation.
Los objetivos fueron MCV, por cualquier causa (MCC), el IAM no fatal, el accidente vásculocerebral (AVC) no fatal y los eventos CV mayores (MACE) compuestos por MCV, IAM y AVC no fatal, la hospitalización por IC (HIC) y objetivos renales compuestos de la reducción del filtrado glomerular (FGe), la enfermedad renal terminal (ERT) o la muerte de causa renal.
Las recomendaciones, tras la revisión y el metaanálisis, se resumen una tablas realizadas con el sistema GRADE en las que se detalla la evidencia encontrada en forma de beneficios relativos como hazard ratio (HR) y reducción en eventos por cada 1000 pacientes tratados.
En cuanto al cribado (screening) para la indicación de estos tratamientos con las que reducir la morbi-mortalidad cardiorrenal identifican al FGe cómo un valor necesario para utilizar y dosificar estos fármacos, pero no así el cociente albúminacreatinina (CAC) o la HbA1c.
Según ésta revisión sistemática con metaanálisis se recomienda utilizar a los iSGLT2 junto con otros fármacos en el tratamiento para la reducción de la HIC cuando la fracción de eyección sistólica es mayor de 40% (recomendación alta, moderada alta evidencia) y en la reducción de la MCV o por MCC, por IC y en la protección renal cuando la fracción de eyección (FE) es de 40%. Según este metaanálisis la utilización de los iSGLT2 se asociaría con una reducción del 20% en la HIC.
Esta revisión no encuentra grandes ECA que respalden utilizar a los aGLP1 en el maneno de la IC, pero apuntan que existen estudios en marcha al respecto que darán resultados en el futuro.
Así se recomienda el manejo de los iSGLT2 en IC estabilizadas y no en pacientes con DM1 o en aquellos en dialisis o con una funcion renal muy comprometida o un FGe inferior a 20 ml/min/1,73 m2 y tampoco en el contexto de la atención a patología aguda.
En el caso de la ERC albuminúrica recomiendan integrar a los iSGLT2 con otros fármacos ad hoc con los que reducir la MCC, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la HIC.
En adultos con ERC con un FGe superior a 25 mg/min/1,73 m2 y un CAC superior a 20 mg/mmol se recomiendan los iSGLT2 para reducir un objetivo compuesto en la reducción del declinar del FGe, la progresión de la ERT o la muerte renal, MCC o MCV, IAM o HIC (recomendación alta, evidencia de moderada calidad).
En adultos con DM2 y ECVa establecida o con múltiples FRCV se recomienda la utilización de aGLP-1 o iSGLT2 con las que reducir el riesgo de MCC, MCV, o MACE (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
Esta GPC es muy visual al contar con tablas y algoritmos con los que ayudar a la selección de los fármacos aGLP-1 e iSGLT2 a utilizar en la enfermedad ECVa o en aquellos con FRCV con los que reducir la MCV, MCC, AVC, la HIC y el empeoramiento de la función renal.
Recomendable, aunque los ECA más recientes, como no podía ser de otra manera, no están referenciados.
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