Comentario de Fátima Villafañe Sanz@FatimaVillaf
Es conocido que la insuficiencia cardiaca (IC) es una complicación cardiovascular (CV) de la diabetes mellitus (DM) apareciendo hasta en un 22% de estas personas y sin necesidad de que coexistan comorbilidades como hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria (ECC) u otras cardiopatías.
Estudios observacionales de cohortes como el Estudio Framingham, el Estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), el Estudio Reikiavik y el Registro escocés de DM realizados en personas con DM o prediabetes (PRED) han observado un aumento del riesgo de IC de hasta 2 a 4 veces mayor en las personas de la muestra en comparación con otras sin estos problemas. También se advirtió, en cohortes contemporáneas que la IC era la primera manifestación más común de enfermedad CV en personas con diabetes tipo 2 (DM2). Para empeorar aún más esta situación, los nuevos diagnósticos de DM, especialmente DM2,se han visto incrementados en los últimos años y las previsiones no son buenas. Esto implicará un aumento asociado de complicaciones como IC.
La 1) miocardiopatía diabética, una disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo (VI) en ausencia de ECC o HTA, la 2) neuropatía autonómica CV, que implica un deterioro de la relajación diastólica del VI y las 3) alteraciones microvasculares coronarias, son situaciones fisiopatológicas que pueden explicar que la relación entre DM e IC.
Pero estos mecanismos fisiopatológicos pueden observarse precozmente en personas con mal control glucémico, HTA mal controlada, dislipemia (DL), cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica (EAP).También existe más riesgo de IC cuantos más años se viva con la enfermedad.
A pesar de esta evidencia, hasta el momento no se han puesto en marcha medidas de detección precoz de IC en personas con DM como si que existen para la retinopatía diabética (RD) con el fondo de ojo, la nefropatía diabética con la relación albúmina creatinina en orina (CAC) y la neuropatía diabética con la exploración del pie diabético.
Por todo este conjunto de justificaciones surge la necesidad, por parte de dos sociedades científicas de impacto, la American Diabetes Association (ADA) y el American College of Cardiology (ACC), de proponer un consenso que ofrezca una serie de recomendaciones a profesionales que atienden personas con DM, ya sea tipo 1 (DM1) o DM2 y PRED.
Este consenso se ha publicado recientemente, en la revista Diabetes Care (1).
Las nuevas guías de la American Heart Association (AHA) (2) publicadas hace escasos meses establecen una clasificación de la IC en cuatro estadios: estadio A, personas con alto riesgo de desarrollar IC (personas con DM, obesidad, HTA, DL, enfermedad renal crónica, (ERC); estadio B, personas con alteraciones cardiacas estructurales pero asintomáticas; estadio C, personas con clínica y anomalías estructurales; y estadio D, personas con síntomas graves a pesar del tratamiento óptimo que requieren intervenciones más avanzadas o el ingreso hospitalario para poder ser estabilizadas.
Con este consenso se pretende evitar que la persona sea diagnosticada en el momento en que emergen los síntomas, como ocurre actualmente.
Se procurará que el abordaje de la IC se ponga en marcha en los estadios A y B sin esperar al estadio C. Igualmente busca iniciar medidas para prevenir o retrasar la progresión a IC clínica (estadio C) como optimizar el uso de fármacos inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS), beta bloqueantes (BBs) e inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2).
¿Qué medidas de detección precoz se recomiendan en este consenso?
En un primer momento se propuso el uso de la ecocardiografía, una prueba de imagen no invasiva capaz de identificar signos de remodelado del VI, pero no se ha considerado rentable en personas asintomáticas.
Se analizó también la utilidad de biomarcadores como los péptidos natriuréticos, el péptido natriurético tipo B (BNP) o el propéptido natriurético cerebral N-terminal(NT-proBNP), y la troponina cardiaca de alta sensibilidad (hscTnT). En este sentido se publicó el ensayo Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) (3) que reclutó personas con DM2 y las sometió a análisis de laboratorio, uno en el momento basal y otro a los 6 meses y clasificó a los sujetos en tres grupos de riesgo de IC, a) riesgo alto, cuando tenían ambas determinaciones elevadas; b) riesgo creciente, cuanto el primer valor era normal pero el segundo se encontraba más elevado; y c) riesgo bajo, cuando las dos determinaciones eran normales.
Los niveles umbrales a partir de los cuales se encasilla a la persona como con mayor riesgo de la enfermedad se han establecido para el BNP ≥ 50 pg/mL, el NT-proBNP ≥ 125 pg/mL y para la troponina cardiaca de alta sensibilidad un valor mayor del percentil 99 para una población de pacientes sanos. No obstante, insisten en que la interpretación los datos tiene que ser cuidadosa teniendo en cuenta la coexistencia de factores de confusión.
Podrían tener cifras elevadas y generar falsos positivos personas de edad avanzada, con ERC avanzada o que padezcan fibrilación auricular (FA). Por el contrario, podríamos encontrar falsos negativos en personas con obesidad.
Queda esperar más estudios y poder contrastar los hallazgos en la vida real así como concienciar a las instituciones en poner en marcha estas medidas, en algunos casos con ciertas dificultades, pues es posible que en algunos centros de atención primaria (AP), donde se atiende a la gran mayoría de estas personas, solicitar los biomarcadores recomendados no sea accesible.
1. Pop-Busui R, Januzzi JL, Bruemmer D, Butalia S, Green JB, Horton WB, et al. Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 1 de junio de 2022;45(7):1670-90.
2. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines | Journal of the American College of Cardiology [Internet]. [citado 3 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.12.011
3. Serial Measurement of Natriuretic Peptides and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes in the EXAMINE Trial | Diabetes Care | American Diabetes Association [Internet]. [citado 3 de agosto de 2022]. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/41/7/1510/36466/Serial-Measurement-of-Natriuretic-Peptides-and
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