Últimas recomendaciones de la USPSTF en la utilización de estatinas en prevención primaria
En enero del 2017 presentamos las recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2016 en la utilización de estatinas en prevención primaria cardiovascular (CV), ahora se acaban de publicar (on line el 23 de agosto) una nueva actualización de las mismas, aunque con muy pequeños cambios.
En este caso las recomendaciones provienen del análisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y tres estudios observacionales en la comparación de las estatinas con el placebo o la no ingesta de estatinas.
Como señalamos desde hace tres décadas las estatinas serían los fármacos más importantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) pues han demostrado sobradamente que reducen el riesgo cardiovascular (RCV) y la mortalidad cardiovascular (MCV) debido a su acción potente sobre los lípidos sanguíneos al tiempo de poseer unas acciones antiinflamatorias y de estabilización de la placa arteriosclerótica.
Existen, por tanto, pocas dudas sobre sus acciones, beneficios y efectos secundarios; sin embargo aún hoy se discrepa sobre su efectividad en la prevención del RCV en pacientes sin eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención primaria). En ésta las recomendaciones difieren según en las Guías de Práctica Clínica (GPC) a partir de qué nivel de RCV (calculado por tablas de RCV), a que población (con diabetes –DM-, enfermedad renal crónica –ERC), en que intervalo de edad prescribirlas y según las características de estos fármacos en base a su potencia (fármaco específico y la dosis).
Y es que en la actualidad la ECVa sigue siendo la causa principal de morbimortalidad en la mayoría de países occidentales, representando una de cada 4 defunciones y la enfermedad coronaria (ECC) la principal dentro de las ECVa representando el 43% de las muertes debidas a ECVa.
De ahí que la USPSTF tenga claro que existan evidencias de que la utilización de las estatinas en la prevención de los EvCV y de la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los adultos entre 40-75 años sin historia de ECVa que poseen al menos un RCV (sea dislipemia, DM, hipertensión arterial –HTA- o hábito tabáquico) y un RCV a los 10 años de al menos un 10%, lo que generarían al menos un beneficio neto moderado. (recomendación B)
Es decir las recomendaciones se aplicarían en adultos mayores de 40 años sin historia de ECVa y sin síntomas o signos sugestivos de ECVa.
Y para tomar esta decisión se utilizaría en este caso la ecuación de cohortes americana de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a los 10 años, que ha sido testada y validada únicamente en poblaciones americanas.
Esta tabla de riesgo está separada en ecuaciones según sexo, raza negra o no, y en ella influirían factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la edad, niveles de colesterol, presión arterial sistólica (PAS), el tratamiento antihipertensivo, la presencia de DM, el hábito tabáquico; al tiempo que focalizaría su predicción en EvCV del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte por ECC, accidente vásculo cerebral (AVC) isquémico y muerte por AVC.
La edad en la tabla de riesgo de la ACC/AHA es determinante pues es el FRCV más potente a los 10 años a la hora de determinar el riesgo de un EvCV. Un riesgo que aumenta con la edad.
En el caso los adultos entre 40-75 años sin historia de ECVa que poseyeran al menos un RCV (sea dislipemia, DM, hipertensión arterial –HTA- o hábito tabáquico) y un RCV a los 10 años de un 7,5% o inferior al 10%, el beneficio neto en la prevención de la EvCV y de MCC sería pequeño (recomendación C).
En estos casos la decisión de la iniciación del tratamiento estatínico dependería de la decisión individual del paciente teniendo en cuenta la obligación de tomar un medicamento diariamente y éste les genere un beneficio pequeño en la prevención de la ECVa.
Por otro lado, la USPSTF apunta que las evidencias son aún hoy insuficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la utilización de las estatinas en la prevención de EvCV y de la MCC en adultos de 76 años o más sin historia previa de ECVa.
Recalcan que estas recomendaciones no se aplicarían en adultos con low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) mayores de 190 mg/dl o con hipercolesteronemia familiar, pues sería una población de alto RCV y las recomendaciones corresponderían a otro tipo de Guías de Práctica Clínica (GPC).
Según esto el USPSTF se reafirma en el análisis de la evidencia que hizo en el 2016 (consultar post) manteniendo sus recomendaciones en la utilización de estatinas de baja o moderada intensidad en la prevención de los ECV y la MCC y MCV en personas adultas sin historia de ECV cuando se cumplan estos criterios:
1.-Cuando la edad se encuentre entre 40-75 años
2.- Tengan uno o más FRCV (dislipemia, DM2, HTA o hábito tabáquico)
3.- Un RCV de ECV según la tabla de la ACC/AHA a los 10 años igual o superior al 10% (recomendación B)
Con un RCV inferior al 10% de ECV dado que el cálculo predictivo en buena medida es incierto el beneficio es más pequeño. Así entre el 7,5-10% de RCV la recomendación sería “C”. En cuanto a los mayores de 75 años la USPSTF concluye que faltan evidencias sobre los beneficios o daños de iniciar las estatinas en la prevención primaria de ECV o en MCV.
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