#EASD2022: Diabetes en la tercera edad: mitos y realidades. (Nobel Hall, Friday, 23 Sep, 8:30 - 9:30).
Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
Una mesa en la que participa Alan Sinclair siempre es interesante. En este caso, junto con la Dra Brenda Bongaerts, nos van a realizar un repaso del conocimiento actual sobre el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en los pacientes en esta franja de edad.
Como ya es sabido, la DM2 es más prevalente en la población anciana, además los mayores tienen mayor propensión a sufrir hipoglucemias y sus deletéreas consecuencias. En el paciente anciano con DM2 muy frecuentemente también están presentes otras comorbilidades, de hecho, el 40 % de los pacientes con DM2 presentan 3 o más comorbilidades. La presencia y el papel de estas comorbilidades es importante de forma bidireccional porque la DM tiene un efecto deletéreo sobre otras comorbilidades y, al mismo tiempo, el manejo deficiente de estas comorbilidades puede llevar al mal control de la DM o al manejo deficiente de los factores de riesgo (FRCV) asociados. La población anciana es muy heterogénea, y por este motivo, la individualización es la clave del abordaje del paciente con comorbilidades.
En el paciente anciano el control glucémico estricto disminuye las expectativas de vida. Por lo que se recomiendan objetivos glucémicos más laxos que no induzcan el sobretratamiento. Es obvio que el sobretratamiento incrementa el riesgo de efectos adversos e hipoglucemias. El nivel de control de la glucemia mostrado por la hemoglobina glicada (HbA1c) no es un buen parámetro para medir la calidad de vida y supervivencia. La estabilidad de los niveles de glucemia si ha demostrado ser un indicador valido de supervivencia. En consecuencia la inestabilidad glucémica es un factor de mal pronóstico. Al respecto varios estudios refieren que el mejor predictor de mortalidad es el estado funcional (cuando este estado funcional está alterado se habla de fragilidad), mejor aún que la evolución de la enfermedad o las morbilidades.
En este punto los autores nos introducen otro aspecto muy importante en el paciente anciano: la fragilidad, que es definida como un deterioro multisistémico asociado a una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés, presenta disminución de la reserva fisiológica en muchos sistemas y también, disminuye la capacidad de mantener la homeostasis. La fragilidad está presente en el 10-12% de la población y hasta un 30% en la población con DM. No hay que olvidar que la fragilidad en la DM es una condición que puede ser reversible. Los profesionales de Atención Primaria (AP) juegan un papel relevante en la medición de la fragilidad, los autores recomiendan las escalas de la Clinical Frailty Scale y el Electronic Frailty Index (eFI).
Para concluir resumieron su exposición sobre el manejo del paciente anciano con una serie de mensajes clave:
En los recientes grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados no han participado pacientes mayores de 75 años por lo que sus resultados son difícilmente extrapolables a la población anciana.
Las Guías Clínicas (GPC) adolecen en dos aspectos: no contemplan la funcionalidad del paciente y olvidan evaluar al paciente anciano.
A la hora de establecer objetivos terapéuticos es necesario contemplar la fragilidad, la discapacidad y el deterioro cognitivo. La comorbilidad y la fragilidad son conceptos muy relevantes que van a condicionar el manejo del paciente anciano y la obtención de buenos resultados.
El manejo glucocéntrico no ayuda a mejorar la calidad y expectativa de vida, las claves del éxito en el paciente anciano con DM2 son el manejo integral e individualizado.
En el paciente mayor con DM se recomiendan objetivos moderados, no estrictos, lo que evitaría el sobretratamiento. La desintensificación terapéutica es la principal vía para alcanzar mejores expectativas de vida y disminuir los efectos secundarios derivados del sobretratamiento.
Existe una inercia a la intensificación farmacológica. Es un dato curioso que las guías clínicas ponen el foco en la intensificación y no en la desintensificación. La desintensificación parece que esta encasillada en el paciente anciano, frágil o con comorbilidades cuando puede ser una práctica terapéutica valiosa para todos los pacientes con DM2.
No hay comentarios:
Publicar un comentario