La insulina basal con antidiabéticos orales frente a múltiples dosis de insulina en obesos
Pasó el tiempo en el que la insulina (INS) era la mejor opción de cara a conseguir el objetivo glucémico. La INS siempre te garantiza alcanzarlo sin embargo sus efectos secundarios, sean peso e hipoglucemias, limitan, sobre todo en la actualidad su utilización precoz.
En diversos post hemos visto comparaciones entre antidiabéticos no insulínicos (ADNI) frente a la INS en los que éstos alcanzan la misma efectividad con menos ganancia ponderal e hipoglucemias. O , añadiendo éstos a la INS con lo que se reducen las necesidades diarias de ésta reduciendo a si mismo ambos efectos secundarios. Otro tema es el de la durabilidad en la asociación de fármacos y el posible efecto protector de la célula betapancreática, que permiten mantener los ADNI o la misma INS, más tiempo sin modificar dosis.
Comentamos hace algún tiepmo el estudio de Muhammad Abdul-Ghani et al que evaluaba la eficacia, durabilidad y seguridad de la asociación del la pioglitazona más el exenatide, un análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), sobre la función de la célula beta pancreática en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) escasamente controlados (HbA1c mayor de 7,5%) con dosis máximas de metformina (MET) y sulfonilurea (SU) después de tres años de tratamiento.
Los pacientes incluidos se aleatorizaron a recibir un tratamiento con la combinación de pioglitazona/exenatide o una insulina basal (INS) (glargina)/prandial (aspart) en pauta basal/bolus con el objeto de mantener una HbA1c inferior al 7%.
En este estudio se demostró a los tres años como ambos tratamientos reducen de manera importante la HbA1c, sin embargo, la combinación de ADNI (descenso medio de 3,7%) genera un mayor descenso de la HbA1c que la terapia con INS (descenso medio de 2,7%).
También se ha hablado de la superioridad de los aGLP-1 añadidos a la INS basal (INSB) frente a la pauta de INS basal-plus; en diverso metaanálisis como el de metaanálisis de Eng C et al, en 15 ECA y 4.348 individuos que mostró como la combinación de la ISNB+aGLP-1 redujo la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29) y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% , riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54).
Y es que la INS sobre todo en pautas “basal-bolus” al utilizar múltiples dosis inyectables al tiempo que aumenta el peso del paciente, y el riesgo de hipoglucemia, pueden producir una mala adherencia al tratamiento (peor aceptación) que otros tratamientos con ADNI.
De ahí que la combinación de otros ADNI entre sí, triple o cuátruple asociación (como hemos visto) o algunos de éstos con INSB, mejora la adherencia y los objetivos extraglucémicos (seguridad hipoglucémica, pérdida de peso…). La realidad es que aquellos ADNI que pueden reducir el peso corporal aumentan la motivación en el tratamiento, y reducen las necesidades de INS, de ahí que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) o los aGLP-1 tengan gran aceptación.
Con todo, no existen datos sobre algo que debería ser tan corriente como es el hecho de dar un paso atrás, desprescribir las pautas de INS con múltiples dosis a una INSB junto con ADNI en combinación. Y de este tema va el comentario de este post. Determinar si una desescalada en las múltiples dosis de INS utilizando MET, iSGLT2 o aGLP1 sería la mejor opción en pacientes con obesidad y mal control metabólico.
En este caso se trataba de 22 pacientes mayores de 21 años con IMC ≥30 kg/m2 que utilizaban a menos dos inyectables de INS diariamente, al menos una INSB y una INS prandial, o INS premix con o sin otros ADNI en los tres meses anteriores. A su vez debían tener una HbA1c ≥ 8% y un filtrado glomerular estimado (FGe) ≥ 45%.
Se trató de un ECA en abierto con grupo paralelo 1:1, con grupo de intervención (“paso atrás”) o control (múltiples dosis de INS). En el primer grupo se interrumpió la INS prandial manteniendo la INSB y la MET a la que se le añadió un iSGLT2 o un aGLP1.
Se les realizaron 3 visitas durante un período de 16 semanas en las que se les realizó analítica, reconocimiento físico, y una encuesta sobre efectos secundarios y de satisfacción, la “Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT)”.
Según éste en comparación con el grupo control (múltiples dosis de INS) (n 8), los pacientes de intervención (n 10) redujeron su HbA1c de 9,54 frente a 8,25% (p 0,0088) en la 4º semana y de 9,7% frente a 7,31%; (p inferior a 0,001) en la semana 16º. Casi la mitad (40%) de los individuos del grupo de intervención alcanzaron el objetivo de una HbA1c inferior a 7% en la semana 16, en comparación con ninguno del grupo control.
A su vez el grupo de intervención en relación al inicio del estudio tuvo menos peso corporal (7,4 kg, p 0,003), IMC (−3,06; p inferior a 0,001), menos hipoglucemias (8,3% frente 30% frente a controles), LDL-c (−15,7 mg/dl; p 0,0378), colesterol total (−18,5 mg/dl; p 0,0386), dosis total de INS (−57,3 U; p inferior a 0,001), y una mejoría significativa en la escala satisfacción DM-SAT.
El hecho que las necesidades de INS se redujeron a alrededor de la mitad lo que es algo a destacar.
Concluyen que una pauta desprescriptora combinando MET, iSGLT2, o aGLP1 e INSB en pacientes obesos con mal control metabólico mejora el control glucémico, peso,…a demás de la satisfacción del paciente tratado con múltiples dosis de INS.
Señalan, aunque pueda parecer sorprendente, que es el primer estudio que en individuos con tratamiento avanzado con múltiples dosis de INS en el mundo real se le modifica el tratamiento a iSGLT2 o aGLP1 mas INSB.
Hay que destacar la limitación del escaso número de participantes lo que obligará a más estudios de mayor potencia.
Como apunte de este comentario señalar que lo mismo no hubiera ocurrido si el paciente no hubiera sido obeso, punto este donde pivota todo el tratamiento alternativo, con pérdida de peso y con ello menos necesidades de INS y todo lo que conlleva.
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ADA. Orlando 2018. La asociación de aGLP-1 con insulina basal tendría ventajas sobre la pauta insulínica basal-bolus
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