#ESCCONGRESS2022 : La dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca, el estudio DELIVER

#ESCCONGRESS2022: La dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca, el estudio DELIVER

El congreso de la European Society of Cardiology (ESC) está dando sorpresas en noticias, sobre resultados inesperados, como lo hablamos ayer en relación a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o en la presentación de estudios que estábamos esperando desde hace algún tiempo, como en el campo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente con diabetes (DM) y dentro de éste, en aquellos con fracción de eyección preservada (ICFEP).
Concretamente se ha presentado y publicado al unísono en el New England Journal of Medicine (NEJM) los resultados del estudio  Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction (DELIVER). Un estudio esperado del que se lleva hablando desde hace tiempo en los diversos foros y congresos médicos.

Del estudio EMPEROR-Preserved  (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction) (E Preserved), que ya abordó la cuestión del comportamiento de un inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), como era la empagliflozina (EMPA), en pacientes con IC y con ICFEP (FE superior al 40%) con o sin diabetes tipo 2 (DM2), ya hemos hablado en diversas ocasiones en este blog; en este se demostró como la EMPA fue capaz de reducir la muerte cardiovascular (MCV), y el número total de hospitalizaciones por IC (HIC), y en éstas hasta un 27%, p=0,0009.  

En el EMPEROR Pooled (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure pooled) o el análisis conjunto del  E-reduced con el E-preserved, comentamos como  se demostró una reducción de la HIC en general; pero en el  E Preserved  éstos números se atenuaron en aquellos pacientes con IC con fracciones de eyección más altas (≥65%).

La dapagliflozina (DAPA) en el DAPA-HF  (Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) al igual que la EMPA en la  IC con fracción de eyección reducida  (ICFER) (≤40%)  en el  E-reduced, vinieron a demostrar que ambas moléculas eran útiles en la ICFER con o sin DM2. La diferencia estuvo en que la DAPA  tuvo una mejoría constante con independencia del tratamiento que se hiciera para la IC y que la mejoría de la EMPA se produjo más precozmente (12 frente al 27 días).

El estudio DELIVER ha venido a llenar el hueco que quedaba en la ICFEP (FE superior al 40%) con la DAPA con el objetivo de demostrar que esta molécula es capaz de reducir el riesgo de MCV y de HIC (o empeoramiento) en pacientes afectos de esta condición.  
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en fase 3, multicéntrico con grupo paralelo a doble ciego en 6.263 pacientes con ICFEP, o FE mayor del 40%,  que recibieron o DAPA (10 mg/día) o placebo además de su terapia habitual para su IC.

El objetivo principal fue un compuesto de HIC (empeoramiento de su IC y/o visita urgente por IC) o MCV durante el tiempo que duró el estudio. 

En los 2,3 años de seguimiento se produjeron 512 eventos de 3.131 pacientes (16,4%) del grupo de la DAPA y 610 en los 3.132 (19,5%) del grupo placebo, lo que significó un hazard ratio (HR) del 0,82 (IC 95% 0,73 a 0,92; p inferior a 0,001).
En concreto la HIC (o empeoramiento) ocurrió en 368 pacientes (11,8%) en el grupo de DAPA y en 455 (14,5%) en el grupo placebo, o un HR de 0,79 (IC 95%  0,69 a 0,91); y en la MCV en 231 (7,4%) en el grupo de la DAPA y en 261 (8,3%) en el placebo, o un HR de 0,88 (IC 95%  0,74 a 1,05). 

En cuanto a las diferencias entre el DELIVER y el EMPEROR-Preserved señalar que aunque tienen unos resultados similares la acción de la EMPA se reduce en FE a partir del 65% algo que no ocurre con la DAPA  con el DELIVER en la que los resultados fueron similares en aquellos pacientes con una FE de 60% o con una FE inferior a este umbral, e iguales entre los diferentes subgrupos, incluso en aquellos con DM2. 

En el análisis combinado de los resultados del DELIVER y del DAPA-HF, o el análisis de 11.007 pacientes con IC independientemente de su FE (desde menos de un 20% a más de un 70%) permitió afirmar como el tratamiento con DAPA sería fundamental al reducir en un 22% el objetivo compuesto de MCV y la HIC para cualquier nivel de FE. 

Según éste la DAPA se convertiría el segundo  iSGLT2  que  sería capaz de reducir un objetivo compuesto por MCV y HIC en pacientes con ICFEP, lo que haría que esta acción podría considerarse un efecto de clase de los iSGLT2, y lo que haría que esta familia se consolidara como un tratamiento precoz a utilizar en la IC, independientemente de la FE y de su condición de padecer o no la DM2.

Scott D. Solomon, John J.V. McMurray, Brian Claggett, Rudolf A. de Boer, David DeMets, Adrian F. Hernandez, et al., for the DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine  August 27, 2022.  DOI: 10.1056/NEJMoa2206286

Mitchel L. Zoler, PhD. Dapagliflozin's HFpEF Benefit Recasts Heart Failure Treatment: DELIVER. News -MDedge News -Conference News -ESC 2022. August 27, 2022

Solomon SD, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2021 May 29. doi: 10.1002/ejhf.2249. Epub ahead of print. PMID: 34051124.

Stefan D Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, João P Ferreira, Edimar Bocchi, Michael Böhm, et al, EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2021 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Online ahead of print.  DOI: 10.1056/NEJMoa2107038.

Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC, Petrie MC. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA-HF. Circulation. 2020 Jan 14;141(2):100-111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044133. Epub 2019 Nov 17. PMID: 31736328.

Anker SD, Butler J, Filippatos GS, Jamal W, EMPEROR-Preserved Trial Committees and Investigators. Evaluation of the effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibition with empagliflozin on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure and a preserved ejection fraction: rationale for and design of the EMPEROR-Preserved Trial. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1279-1287. doi: 10.1002/ejhf.1596. Epub 2019 Sep 16. PMID: 31523904.

#ESCCONGRESS2022 : Los antiinflamatorios no esteroideos precipitan la insuficiencia cardíaca en la diabetes

#ESCCONGRESS2022

Los antiinflamatorios no esteroideos precipitan la insuficiencia cardíaca en la diabetes

En el blog hermano Quiproquo hemos seguido el devenir de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el riesgo cardiovascular (RCV) desde hace años (consultar)  a raíz del escándalo del estudio  Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR) que con el rofecoxib se generó al aumentar éste los eventos cardiovasculares (EvCV) frente al frente al naproxeno, riesgo relativo (RR)  2,38 (IC 95%  1,39-4,00; p 0,002), por lo que fue retirado del mercado en el 2005 a instancias de la US Food and Drug Administration (FDA), de la Arthritis Advisory Committee (AAC) y de la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) y con éste los tres inhibidores duales de la Ciclooxigenasa-2 (COX-2) comercializados en aquel momento  (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) al asociarseles a un mayor riesgo EvCV frente a placebo. 

Sin embargo, metaanálisis posteriores (Lancet 2013) el  Coxib and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs (tNSAID) Trialists' Collaboration (con 280 ensayos clínicos aleatorizados –ECA) mostraron como que tanto los COX-2  risk ratio (RR) 1,37) como el diclofenaco (RR 1,41) aumentaban hasta tres veces los EvCV, no habiendo al parecer diferencias entre unos y otros; salvo con el naproxeno, que por el contrario no los incrementa  (RR 0,9), y por tanto sería el más seguro en este aspecto. 

Estudios posteriores como el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) iniciado el 2005 que evaluó la seguridad CV de  celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en 24.081 pacientes con artrosis y artritis reumatoide  durante un tratamiento de 20,3 ± 16 meses, mostró como el hazard ratio (HR) para los EvCV del celecoxib frente al naproxeno fue del 0,93, pero el HR entre el celecoxib y el  ibuprofeno del 0,85. Señalando como este COX-2 no era inferior al ibuprofeno (más bien superior) y con un riesgo semejante al naproxeno.

**Hoy en este blog diabetológico retomamos el tema a raíz de una comunicación en el último congreso del European Society of Cardiology (ESC), que leemos en medscape, presentada por Dr Jarl Emmanuel Strange, de la Copenhagen University, el pasado 26 de agosto, sobre los resultados extraídos sobre más de 331.189 individuos mayores de 62 años con diabetes (DM) de una base de datos danesa entre los años 1998-2018 entre los cuales 23.308 (7%) habían sido ingresados con insuficiencia cardíaca (IC) durante el seguimiento. En éstos últimos pacientes con DM2 al menos el 16% habían recibido una prescripción de AINE en los últimos dos años y el 3% al menos 3 prescripciones de estos fármacos. El seguimiento se hizo 120 días después del primer diagnóstico de DM2 y básicamente en aquellos que no tenían el diagnóstico previo de IC o enfermedad reumatológica.

Según este seguimiento aquellos que ingirieron AINE durante un corto espacio de tiempo (28 días) tuvieron un riesgo aumentado de hospitalización por IC (HIC) odds ratio (OR) 1,43 (IC 95% 1,27-1,63).  En estos pacientes, pero desglosados en tres subgrupos se encontró un mayor riesgo en:  
1.-pacientes mayores de 80 años OR, 1,78 (IC 95% 1,39-2,28)
2.- HbA1c elevada con al menos una medicación antidiabética OR 1,68 (IC 95% 1-2,88) y
3.- pacientes sin ningún uso previo de medicación AINE OR 2,71 (IC 95% 1,78-4,23.

También aumentó, como ya es conocido por todos nosotros, en aquellos pacientes que ingerían inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAAS) y diuréticos.
No se encontró esta asociación en pacientes menores de 65 años con HbA1c en rango.

De los AINE utilizados el diclofenaco se utilizó en un 3,3%, y un 12,2%  el ibuprofeno. Tanto el celecoxib (0,4%) como el naproxeno (0,9%), se utilizaron escasamente.
El diclofenaco supuso un riesgo aumentado de HIC a los 28 días de exposición del OR 1,48 (IC 95% 1,1¬-2  ) y el ibuprofeno 1,46, (IC 95% 1.26-1.69) no sin embargo, se mostró riesgo de HIC para el celecoxib o el naproxeno.

Según este estudio administrar AINE durante un corto espacio de tiempo (28 días) podría aumentar hasta en un 50% el riesgo de HIC en pacientes con DM2, sobre todo si estaban mal controlados, mayores (más de 80 años) o sin experiencia previa en la utilización de estos fármacos.

¿Cuál es la causa?, se preguntan. Se comenta que pudiera deberse a la retención de fluidos sobre todo a ciertas edades, aunque no descartan cardiomiopatías subclínicas en este tipo de pacientes o alguna disfunción renal concomitante.

Richard Mark Kirkner- NSAIDs Linked to Heart Failure Risk in Diabetes. News - MDedge News - Conference News - ESC 2022. August 25, 2022

Richard Mark Kirkner. NSAIDs linked to heart failure risk in diabetes Publish date: August 25, 2022

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736 (13)60900-9. [Epub ahead of print]

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, Graham DY, et al; PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Nov 13. [Epub ahead of print]

https://www.mdedge.com/cardiology/article/257341/heart-failure/nsaids-linked-heart-failure-risk-diabetes

La gastrectomía en manga en el paciente con obesidad tipo 1

La gastrectomía en manga en el paciente con obesidad tipo 1

Sobre la cirugía bariátrica (CB) o metabólica en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) hemos hablado en diversas ocasiones dado el tiempo transcurrido que lleva implantada en el tratamiento de la obesidad y de la DM. Se trata de una alternativa, una opción cada vez más frecuente en pacientes con índice de masa corporal  (IMC) superior a 40 Kg/m2, y en aquellos con IMC superior a 35 Kg/m2 (desde el consenso del 1991), cuando exista alguna comorbilidad asociada o el tratamiento habitual no alcanza los objetivos de control metabólico. Como vimos sus éxitos en pérdida ponderal alcanzan pérdidas medias del 25% y de reversión de la DM2 elevados así como reducciones en morbimortalidad en este tipo de pacientes. En este sentido ya hemos visto como el estudio Swedish Obese Subjects (SOS)  en Suecia demostró hace ya diez años en  2010 personas obesas frente a 2037 controles y tras 15 años de seguimiento reducciones de hasta un 30% en los eventos cardiovasculares (EvCV) y de hasta un 50% en muerte cardiovascular (MCV). 

Sin embargo, son distintas las técnicas utilizadas; habitualmente se comparan con la técnica del bypas gástrico, la gastrectomía en manga es cada vez más frecuente y actualmente la más popular en nuestros con unos resultados parecidos a ésta. Su interés es conocer cúal es su comportamiento en pacientes con obesidad no mórbida (IMC entre 30 e inferior a 35) y  frente a la modificación de los estilos de vida (MEV) que en estos casos es la indicación habitual. Se trata de una técnica más sencilla que el by pass gástrico y tiene una recuperación más corta y con menos complicaciones, aunque se tienen menos evidencias.

El objetivo del estudio que comentamos es evaluar objetivos y la seguridad de esta técnica en un seguimiento superior a los 8 años comparándola con tratamiento no quirúrgico en pacientes mayores de 18 años (IMC  entre 30-35) con obesidad grado 1, a partir de los datos del Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOSR) que incluye al 97% de los pacientes tratados con esta técnica de Suecia entre el 2012 y el 2017 y el registro del Itrim health database de individuos sometidos a un programa estructurado de MEV. 

El emparejamiento se hizo de 1:2 según un sistema de puntuación por características (propensity score) incluyendo edad, IMC, tratamiento, educación, ECV, utilización de fármacos…
Los objetivos incluyeron la pérdida ponderal tras la intervención, cambios en las comorbilidades metabólicas, los EvCV... estos últimos se recabaron del registro Cause of Death Register y del  SOSR  asi como del  Itrim health database.

Se incluyeron en el análisis a 1216 pacientes con CB y 2432 pacientes con MEV con un IMC  (32,8 [±1,4] frente a  32,9 [±1,4]), edad (42,4 [±9,7] frente a  42,6 [±12,7] años) y sexo (89,7 frente a 90,1% de mujeres) similar.

Al año los pacientes operados tuvieron mayor pérdida de peso que los controles (22,9 kg frente a  11,9 kg; diferencia media de 10,7 kg; IC 95% 10,0-11,5 kg; p inferior a 0,001).
A los 5,1 años de seguimiento medio (rango intercuartil 3,9-6,2 años) los pacientes intervenidos tuvieron menor riesgo de utilizar medicación antidiabética (59,7 frente a 100,4  por  10.000 persona-años; hazard ratio [HR] 0,60; IC 95% 0,39-0,92; p 0,02) y el doble de posibilidad de remisión en la utilización de medicación antidiabética (criterio de remisión de la DM2) (48,4% frente a  22,0%; una diferencia de riesgo del 26,4%; IC 95% 11,7-41,0%; p inferior a  0,001). Aunque si hubo aumento en la incidencia en la utilización de sustancias nocivas y de generarse más autolesiones.  No se encontraron diferencias en la aparición de EvCV mayores entre ambos grupos (23,4 frente a  24,8 por  10.000 persona-años; HR 0,96; IC 95% 0,49-1,91; p 0,92).

Concluyen que la gastrectomía en manga en pacientes con obesidad 1 sería superior al tratamiento con MEV en la pérdida ponderal, prevención de la DM2, la remisión de la DM2 y en la HTA, aunque no se observaron diferencias en la aparición de EvCV o en la MCV.

Erik Stenberg; Gustaf Bruze; Johan Sundström; Claude Marcus; Ingmar Näslund; Johan Ottosson; Martin Neovius. Comparison of Sleeve Gastrectomy vs Intensive Lifestyle Modification in Patients With a BMI of 30 to Less Than 35. JAMA Netw Open . 2022 Jul 1;5(7):e2223927. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.23927.

Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2020;17:e1003206.

Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial: a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2012 Nov 19. doi: 10.1111/joim.12012. [Epub ahead of print]

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en el mundo

 La prevalencia de la enfermedad renal crónica en el mundo

Los datos publicados hace dos años en Lancet por Bikbov B et al sobre la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) entre 1990-2017 a nivel mundial señalaban que entre un 9,1 y un 13,4% de la población padecían esta afección.  Sin embargo, se intuye, se postula que por diversos factores, sean la edad o el incremento de enfermedades crónicas estas cifras se habrán incrementado, que se irá parejo con un aumento de los costes sanitarios y de la mortalidad.

Hoy comentamos las cifras del estudio CaReMe (CArdioRenal and MEtabolic) realizado a partir de bases de datos sanitarias de 11 países como Bélgica, Canadá, Alemania, Israel, Holanda, Noruega, Portugal, España, Suecia, Suiza y Reino Unido (UK) que intentó determinar la prevalencia poblacional de cada uno de los estadios de la ERC, las características de los pacientes, riesgos, y costes relacionados. 

Los datos de las tasas de filtrado glomerula (FGe), y del  cociente albumina-creatinina (CAC) se calcularon a partir de las fuentes originales.

Se procesaron los datos de una cohorte de 2,4 millones de personas con ERC a partir de los sistemas de salud informatizados según un protocolo ad hoc y un análisis estadístico en forma de metaanálisis de efectos aleatorios.

Los estadios de la ERC se definieron según los criterios de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” y los valores del laboratorio.
Según esto, la prevalencia global de ERC fue del 10% (IC 95% 8,5-11,4), la edad media fue de 74-75 años, mayor que estudios previos, un 53% eran mujeres, 38-39 % tenían diabetes (DM), algo mayor que en estudios previos y el 60% utilizaban algún inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). En este punto, un dato heterogéneo según los países, yendo de  inferior a 50% en Bélgica y Canadá al 70% en Portugal e Israel
La enfermedad coronaria estuvo presente entre el 21-24% y la insuficiencia cardíaca (IC) entre el 16-25%.

Dos de cada tres pacientes con ERC identificados por laboratorio no estaban registrados como ERC (código correspondiente). Entre los pacientes con ERC identificados por laboratorio la mayoría (42%) se encontraban en el estado 3 A de la clasificación del KDIGO un porcentaje bastante similar en todos los países.

En cuanto a la determinación la CAC elevada en solitario (estadios 1 y 2 del KDIGO) el porcentaje estuvo en el 29%, siendo un valor bastante heterogéneo entre los países.

Al año el 6,5% de los pacientes con ERC ingresaron en el hospital por esta causa o por IC y el 6,2% fallecieron.
En cuanto al coste los eventos renales y de IC fueron más altos que otros eventos CV arterioscleróticos (EvCV) en la mayoría de países. 

Concluyen que una de cada 10 personas adultos padece ERC que se trata de una patología infradiagnosticada (dos de cada tres)  que a su vez es capaz de generan eventos adversos con ingresos de causa renal o por IC  y aumento de la mortalidad (6% en ERC por laboratorio y del 9% en aquellos diagnosticados por código).

Hemos de informar de que se trata de un estudio financiado por los laboratorios AstraZeneca

Johan Sundström, Johan Bodegard, Andreas Bollmann, Marc G. Vervloet, Patrick B. Mark, Avraham Karasik et al. Prevalence, outcomes, and cost of chronic kidney disease in a contemporary population of 2•4 million patients from 11 countries: The CaReMe CKD study. Lancet 2022. .  Open Access Published: June 29, 2022 DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2022.100438

 Bikbov B, Purcell CA, Levey AS, et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990−2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395:709–733.

Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global prevalence of chronic kidney disease - a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11:e0158765.

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 en el tratamiento de la enfermedad renal crónica: en pacientes con y sin diabetes

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 en el tratamiento de la enfermedad renal crónica: en pacientes con y sin diabetes

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El abordaje de la Diabetes tipo 2 (DM2) consiste en disminuir la hiperglucemia y reducir las complicaciones micro y macrovasculares, incluyendo la Enfermedad Renal Crónica (ERC).

La reducción progresiva de la tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe) y el aumento de la albuminuria (Cociente Albumina-Creatinina –CAC-) dan como resultado un incremento de eventos cardiovasculares (EvCV). Hasta el día de hoy, disponíamos de limitadas opciones de tratamiento más allá del control glucémico y antihipertensivo para retrasar la progresión de la ERC en estos pacientes. Las personas con Diabetes (DM) e insuficiencia renal crónica (IRC) tienen menos opciones de medicamentos hipoglucemiantes debido a las contraindicaciones, los efectos adversos o la farmacocinética alterada. 

Este artículo (financiado por Astra), se repasa brevemente los diferentes mecanismos de acción que pueden explicar los beneficiosos de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) en la IRC, los ensyos clínicos aleatorizados (ECA) con resultados renales y una actualización de las Guías Clínicas (GPC) relacionadas.

**Mecanismos de acción de los iSGLT2 sobre la función renal.

La hiperglucemia crónica provoca la nefropatía isquémica asociada a la DM2. La sobre expresión de SGLT2 a nivel renal comporta un aumento en la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo proximal y reducción de la absorción de sodio en la mácula densa yuxtaglomerular, alterando la retroalimentación tubulo glomerular conduciendo a la hiperfiltración. Los iSGLT2 corrigen este desequilibrio, lo que explica en parte la renoprotección de estos agentes. 

Otros mecanismos propuestos son: incremento del hematocrito, la disminución del ácido úrico, reducción de mediadores inflamatorios y fibróticos inducida por la hiperglucemia en el túbulo proximal y mejora la hipoxia renal. Existe una acción cardio-renal a través de múltiples facetas interorgánicas.

**Beneficio renoprotector más allá del control glucémico.

El estudio (ya comentado en otros posts) CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), fue el primer ECA con el objetivo de evaluar los efectos nefroprotectores de los iSGLT2 en pacientes con DM2. Concluían que la canagliflozina en población con DM2 de alto riesgo cardiovascular (RCV) y/o ERC sería un tratamiento eficaz en la prevención de eventos renales y cardiovascular (CV) sobre todo en la insuficiencia cardíaca (IC).

El estudio Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) demostró una reducción del objetivo renal compuesto, al igual que la Muerte por Cualquier Causa (MCC). Éste, a diferencia del CREDENCE, también incluyó a personas sin DM2.  El ensayo EMPA-KIDNEY (The Study of Heart and Kidney Protection With Empagliflozin) en curso seguirá evaluando resultados renales y mortalidad CV en pacientes con y sin DM2 (NCT0359 4110). 

Varios metaanálisis han concluido que los iSGLT2 reducen el riesgo (-39% al -33%) de resultados renales en pacientes con DM2, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad renal previa.  Además, reducen significativamente la disminución anual en la pendiente de FGe frente a placebo, logrando una diferencia media de 1,35 ml/min/1,73 m2/año. 

Debido a los efectos renoprotectores demostrados en el ensayo DAPA-CKD, además de los resultados previos de seguridad CV, la dapagliflozina es el primer iSGLT2 aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para el tratamiento de la ERC independientemente de la presencia de la DM (https://www.ema.europa.eu/en/medicamentos/humanos/EPAR/forxiga). 

**Las diferentes sociedades científicas dan sus recomendaciones. 

La American Diabetes Association (ADA) (May 2022. Addendum) establece: ‘‘Para pacientes con DM2 y ERC, uso de iSGLT2 en pacientes con una FGe superior o igual a 20mL/min/1.73 m2 y un CAC superior o igual a 300 mg/g para reducir la progresión de la ERC y EvCV.’’

La European Society of Cardiology (ESC), en colaboración con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), recomiendan los iSGLT2 como primera línea de tratamiento para la prevención y el manejo de la ERC (FGe entre 30 a 90 mL/min/1,73 m2) en pacientes con DM2 y ERC albuminúrica.  

Las guías Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) recomiendan el uso de la metformina (MET) en combinación con los iSGLT2 (con FGe superior o igual a 30 ml/min/1,73 m2) como primera línea de tratamiento hipoglucemiante en pacientes con DM2 y ERC. 

Finalmente, la American Heart Association (AHA) indica el uso de iSGLT2 en pacientes con estadios más tempranos de ERC. 

Los iSGLT2 están cambiando el manejo clínico de la DM2 gracias a la evidencia de su protección cardio-renal. Se recomienda seleccionar la mejor estrategia terapéutica en base a la comorbilidad de los pacientes, más allá del control glucémico y garantizar que los pacientes puedan beneficiarse de la protección metabólica, renal y cardiovascular asociado a estos fármacos.

González-Albarrán O, Morales C, Pérez-Maraver M, Aparicio-Sánchez JJ, Simó R. Review of SGLT2i for the Treatment of Renal Complications: Experience in Patients with and Without T2D. Diabetes Ther. 2022 Jul;13(Suppl 1):35-49. doi: 10.1007/s13300-022-01276-2. 

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, Shaw W, Law G, Desai M, Matthews DR; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925. 

Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, Mann JFE, McMurray JJV, Lindberg M, Rossing P, Sjöström CD, Toto RD, Langkilde AM, Wheeler DC; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446. doi: 10.1056/NEJMoa2024816.

Addendum. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes–2022: DiabetesCare 2022;45(Suppl. 1):S175–S184. Diabetes Care 2022; dc22ad08a. https://doi.org/10.2337/dc22-ad08a

La aspirina y la demencia en el paciente con diabetes

La aspirina y la demencia en el  paciente con diabetes 

Sobre la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) en la diabetes tipo 2 (DM2) hemos hablado en diversas ocasiones; sobre la alteración cognitiva/demencia en este tipo de pacientes también.

En general las acciones de este antiagregante en la prevención cardiovascular (CV) no acaban de afianzarse en prevención primaria habida cuenta que sus posibles beneficios se compensan con su riego de hemorragia. De ello dimos buena cuenta en su día con los grandes estudios el ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events, 2018), en pacientes con riesgo coronario bajo o moderado; el Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND, 2018) en pacientes con DM2, y el  Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) en pacientes mayores de 70 años. 

Estos resultados, hicieron que la recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) que comentamo, recomendaran aplicar la ecuación de riesgo de la  American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)  Pooled Cohort; y utilizar la AAS a partir de un riesgo cardiovascular (RCV) del 15-20% a los 10 años, si bien en pacientes mayores de 60 años el  USPSTF advertiría que la utilización de la AAS en este sentido no tendría beneficios claros.

Sobre la demencia en el paciente con DM hemos hablado sobre su distinto pronóstico según de la raza de los individuos, del inicio de la enfermedad, del control glucémico, la HbA1c, la hipertensión arterial (HTA) y la utilización de la metformina (MET), no hace mucho; pero no de la AAS. 

La utilización de la AAS sería una intervención que tendría su fundamento pues los eventos CV (EvCV) estarían de alguna manera relacionados con el deterioro cognitivo, al tiempo que la AAS en este sentido reduciría el riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC), ataque isquémico transitorio (TIA) y los microinfartos; si bien es cierto que el aumento del riesgo de AVC hemorrágicos o microhemorragias cerebrales actuarían en sentido contrario. De modo que  no se conoce a ciencia cierta los beneficios netos de la AAS en la prevención de la demencia y del deterioro cognitivo; los estudios hasta el momento se han basado en pocos casos incidentes de demencia (inferior a 600 casos).

El ASCEND tiene la ventaja de ser un ECA en pacientes con DM2  que intentó evaluar la eficacia y la seguridad de comprimidos con cubierta entérica de AAS a dosis de 100 mg diarios en comparación con placebo, en pacientes sin enfermedad cardiovascular (ECV) al inicio del estudio y durante un seguimiento de 7,4 años. La importancia es que se siguieron a a 15.480 individuos que en este período de tiempo 658 individuos (8,5%) del grupo de la AAS y 743 (9,6%) del grupo del placebo tuvieron un EvCV, la razón de tasas (rate ratio, RR) fue de  0,88 (IC 95% 0,79-0,97, p 0,01). Al tiempo que hubo 314 individuos (4,1%)  con hemorragias graves en el grupo de AAS y en 245(3,2%) del grupo placebo, la RR fue de 1,29 (IC 95% 1,09-1,52; p 0,003), siendo la mayoría hemorragia gastrointestinales (HGI) y otros hemorragias extracraneales. En riesgos absolutos una acción se compensó con la otra, pues se necesitaron tratar a 91 pacientes para evitar un EvCV y a 112 para producir un evento hemorrágico grave. 

De los pacientes con DM2 inicialmente reclutados 15 427 eran mayores de 40 años, no tenían ECV previa, demencia ni alteración cognitiva conocida. Todos ellos completaron un cuestionario (o sus cuidadores) que se les envió a sus médicos de familia (MF), a su vez se monitorizaron electronicamente los contactos con el  NHS con los que determinar la defunción,  ingresos hospitalarios..Al finalizar el período de seguimiento se les practicaron test de evaluación cognitiva (“Healthy Minds online cognitive function test”) a todos ellos, que evaluó la inteligencia fluida, la creación de senderos, sustitución de símbolos por dígitos, emparejamiento de parejas, memoria numérica. Otro test incluía 13 apartados que iban desde la orientación, memoria, atención/cálculo, y lenguaje. Con ello se pretendía diagnosticar un abanico (cognitivo amplio) que fuera desde la demencia, el deterioro cognitivo y a la confusión antes de marzo del 2019 (dos años tras la finalización del período de tratamiento programado).

Según éste el objetivo cognitivo amplio  se manifestó de manera parecida en el grupo del a AAS y del placebo, 548 (7,1%) frente a 598 (7,8%), o una tasa de riesgo (rate ratio –RR) de 0,91 (IC 95%  0,81–1,02).

Concluyen que en los participantes del ASCEND en tratamiento con AAS, éste no influía en el riesgo de presentar demencia en el tiempo estudiado.

Sarah Parish, Marion Mafham, Alison Offer, Jill Barton, Karl Wallendszus, William Stevens et al, on behalf of the ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin on dementia and cognitive function in diabetic patients: the ASCEND trial. Eur Heart J. 2022 Jun 1;43(21):2010-2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehac179.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].

Eficacia de vareniclina en personas con DM2 para el abandono tabáquico

Eficacia de vareniclina en personas con DM2 para el abandono tabáquico

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

En septiembre de 2021, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicaba una nota informando de la retirada de varios lotes de Champix® (Vareniclina). Esto se debía al cumplimiento de la normativa europea y a la investigación de la propia compañía farmacéutica por la presencia de N-nitrosovareniclina. El hallazgo de esta impureza es resultado de las nuevas medidas que se han adoptado en la Unión Europea para garantizar que las estrategias de control sean adecuadas para prevenir o limitar la presencia de este tipo de impurezas tanto como sea posible. Así, la N-nitrosovareniclina se encontró en niveles superiores a los permitidos y por ello (entre, seguro, muchas otras causas) la vareniclina fue retirada del mercado. 
El estudio que hoy comentamos es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) finalizado 6 meses antes del warning y publicado hace poco más de un mes. Se trata de un ECA multicéntrico, doble ciego realizado en Italia donde se planteaba la eficacia y seguridad de vareniclina para el cese del hábito tabáquico en personas con diabetes tipo 2 (DM2). Para ello, han aleatorizado a 300 personas con DM2 y fumadoras de más de 10 cigarrillos al día, entre vareniclina 1mg por dos veces diarias y placebo. Fueron tratadas por 12 semanas y seguidas hasta completar las 52 semanas. El objetivo principal del estudio fue la medición de la ratio de abstinencia continua entre las semanas 9, 12, 24 y 52. Además del tratamiento farmacológico, los pacientes recibieron entre 5 y 8 días de consejo antitabaco y fueron instruidos en ello.

Se incluyeron personas con DM2, fumadoras de más de 10 cigarrillos diarios desde hace más de 12 meses, con menos de 75 años y con ánimo de abandonar el hábito tabáquico. El paciente tipo fue un varón de 57 años con un consumo de 25 cigarrillos diarios, con una mediana de consumo de más de 40 años, una HbA1c en torno a 7,6% y un índice de masa corporal (IMC) no superior a 35 Kg/m2.

La abstinencia medida en la semana 12 fue 31,3% en el grupo de vareniclina y del 7,3% en el grupo control, con un Odds ratio (OR) 5,77 (IC 95% 2,85-11,66). En la semana 24, la abstinencia distaba 24,0% vs 6,0% con un OR 4,95 (IC 95% 2,29 -10,70). Al finalizar el seguimiento en la semana 52, el porcentaje de abstinentes en el grupo tratado con vareniclina fue 18,7% frente al 5,3% del placebo, con un OR 4,07 (IC 95% 1,79 – 9,27). Se encontró, como era de esperar, una mayor dependencia y dificultad para abandono del tabaco en personas que consumían más cigarrillos diariamente. 

El 70% de las personas del grupo de vareniclina notificaron algún efecto adverso (64% en el grupo placebo). Entre ellos, los más comunes fueron náuseas, problemas con el sueño, irritabilidad o ansiedad. Por otro lado, no se  han encontrado efectos adversos graves en ninguno de los dos grupos. Igualmente importante para el estudio de la DM2, no se observó un incremento de peso en ninguno de los dos grupos.

Los autores concluyen que la vareniclina es un fármaco eficaz para la deshabituación tabáquica en personas con DM2.
El cese del tabaquismo es una asignatura descuidada en nuestras consultas y es necesario que le arrojemos la importancia y el esfuerzo necesario para poder atajarlo. Aunque con menos medios que hace un año, debemos recordar que la educación, la instrucción o incluso consejos breves sobre el tabaquismo han demostrado porcentajes de abandono muy para tener en cuenta. Sin ir más lejos, el grupo placebo de este ECA consiguió tasas de abandono en torno a 5-6%. No lo olvidemos.

Cuídense. 

(Nota del redactor) -En este blog, publicamos resúmenes de artículos, notas y guías de alto impacto y relacionados con la diabetes (DM). En muchos casos son artículos que no son extrapolables a nuestro medio, usan fármacos no comercializados, o que incluso no van a comercializarse nunca. Todo ello no impide que debamos ampliar nuestro conocimiento al respecto y pueda ayudar en un futuro a un mejor tratamiento para nuestros pacientes. Así, hemos creído igualmente interesante comentar este artículo sobre vareniclina, pese a su retirada en nuestro medio. -

Russo C, Walicka M, Caponnetto P, Cibella F, Maglia M, Alamo A, et al. Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2217709. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17709

Agencia AEMPS. información sobre el problema de suministro y retirada de lotes del medicamento CHAMPIX. 24 septiembre 2021

Los iSGLT2 siempre presentes en el médico del primer nivel

Los iSGLT2 siempre presentes en el médico del primer nivel 

Hoy traemos un documento algo distinto sobre un tema que tratamos con frecuencia. Es el del tratamiento con los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) pero desde la práctica de la Atención Primaria (AP). Es decir, aplicar lo conocido por los ensayos clínicos no aleatorizados y refrendado en la vida real (seguimiento de grandes cohortes) y aplicado a la práctica en nuestras consultas.

Como sabemos se trata de una familia de fármacos orales antidiabéticos (ADNI) con un mecanismo de acción específico en el riñón, reduciendo o inhibiendo la SGLT2 en el túbulo contorneado proximal incrementando con ello la excreción urinaria de glucosa.

En la actualidad de todos los fármacos estudiados solo cuatro se encuentran comercializados en nuestro ámbito, la empagliflozina (EMPA), la canagliflozina (CANA), dapagliflozina (DAPA) y ertugliflozina (ERTU); y todos ellos reducen la glucemia por el mecanismo antes comentado independientemente de los niveles de insulina (INS), pero eso sí, y es importante, solo si el filtrado glomerular estimado (FGe) es suficiente. 

Con todo, si bien existen estudios que muestran que en FGe tan bajos como 25 ml/min/1,73 m2 no sería una  contraindicación para su prescripción, las autorizaciones relacionadas con los distintos ECA pivotales de cada fármaco recomiendan niveles distintos y superiores. Con todo una cosa es su acción hipoglucemiante y otra su acción cardio-renal que no siempre está relacionada con la primera. 

Pues ya conocemos de su valor añadido, pues además de su acción hipoglucémica tiene otras que en nuestro nivel son de gran utilidad. La realidad es que nos sorprendió agradablemente como además de sus beneficios a nivel renal (por su acción fisiopatológica) tuvieran efectos beneficiosos más allá de éste en el conocido como continuo metabólico cardio-renal.

De ahí que tras los ECA pivotales de no inferioridad cardiovascular (CV) se recomendaran en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como fármacos en prevención secundaria CV en pacientes con eventos CV (EvCV) previos, en  la enfermedad renal crónica (ERc)  y en la insuficiencia cardíaca (IC) independientemente de la concomitancia de la diabetes mellitus (DM).

Y como hemos comentado la explicación de su acción no es simple, si no multifactorial, yendo desde la diuresis osmótica y la natridiuresis con la reducción de la carga de volumen (reducción de la presión arterial –PA), la reducción de la presión intraglomerular y de hiperfiltración; junto con otros mecanismos metabólicos, glucosuria, reducción de la HbA1c, de la glucotoxicidad, del estrés oxidativo y la inflamación,  sobre la ganancia ponderal y la adiposidad;  y todo ello lleva a una mejoría del remodelado cardíaco y de la contractilidad.

Un poco por ello los autores intentan cambiar la idea restrictiva del uso de los iSGLT2 en la AP generalizando o ampliando sus indicaciones con lo que prevenir todo el “continuo metabólico cardio-renal” inherente al devenir ulterior de esta enfermedad en aquellas personas en las que exista un alto riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), ERC o IC y en aquellas otras en las que se sospeche y que presenten sobrepeso/obesidad, todo ello optimizando el perfil de riesgo/beneficio de dicha familia de fármacos en AP. 

En este sentido, los iSGLT2 han demostrado ser bien tolerados con un nivel bajo de efectos secundarios graves (básicamente cetoacidosis –CAD- y amputaciones en la CANA), y la depleción de volumen,  y algunos leves como las infecciones micóticas genitales (alrededor del 11%), complicaciones que hay que tener en cuenta antes de su prescripción y en el seguimiento de estos pacientes.
Las infecciones micóticas no obligan a suspender el tratamiento solo a aplicar un tratamiento antimicótico tópico. Las infecciones urinarias, son aún más raras, y requerirían tratamiento ad hoc. 
Para prevenir la depleción de volumen debe tenerse en cuenta el nivel PA antes del tratamiento, garantizar la correcta hidratación y ajustar el tratamiento diurético, con los que evitar la hipotensión ortostática o los mareos. 

Si existiera ERC y apareciera hipotensión se debe mantener estables los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) actuando sobre los diuréticos con las que evitar la depleción de volumen; se valorará suspender los iSGLT2 hasta que esta situación se corrija. 

Y es que un reciente metaanálisis publicado de Seidu S et al que evaluó el impacto a nivel de objetivos cardiorenales de la asociación de iSGLT2 con RAAS frente a prescribir iSGLT2 en solitario en personas con DM2 demostró un efecto aditivo de ambas familias frente a la iSGLT2 sola sin diferencias en seguridad.

La CAD aunque rara, solo se da en un 0,1-0,2% de los ECA y es una complicación grave que debería tenerse en cuenta ante síntomas de CAD como nauseas, vómitos, dolor abdominal,.. sin que la glucemia este elevada en todos los casos (solo en un tercio). Una situación que  obliga a suspender el tratamiento y contraindica su utilización una vez solucionado el episodio. Valorar esta posibilidad en casos de enfermedad aguda intercurrente, operaciones quirúrgicas..

Las hipoglucemias son raras y debidas a la asociación con otros ADNI del tipo sulfonilureas (SU) o glinidas lo que obliga a ajustar las dosis.
El riesgo de fracturas solo se ha descrito con la CANA en el ECA CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), algo que no se ha confirmado con otros estudios.

La amputación de extremidades fue observada también en la CANA, que frente a placebo mostró un riesgo en forma de hazard ratio (HR) 1,97 (IC 95% 1,41–2,75) aunque no se confirmó en otros estudios como el CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation). Con todo, antes de iniciar el tratamiento se debería valorar el riesgo de amputación de las extremidades inferiores (EEII) del paciente y la inspección rutinaria de los mismos por parte de enfermaría y  de autocuidados de los pies por parte del paciente.

Queda claro por tanto que los iSGLT2 deben estar presentes en la práctica del médico AP pues sus indicaciones (continuum cardio-renal) son frecuentes y sus efectos secundarios son escasos aunque hay que pensar en ellos. 

Son, además fármacos coste efectivos como los están demostrando las valoraciones económicas que ponderan las consecuencias de la prevención del continuum cardio-renal, básicamente la IC y la ERC,  en el paciente con DM2

Marc Evans . Angharad R. Morgan . Stephen C. Bain .Sarah Davies . Umesh Dashora . Smeeta Sinha . Samuel Seidu . Dipesh C. Patel . Hannah Beba . W. David Strain. Defining the Role of SGLT2 Inhibitors in Primary Care: Time to Think Differently. Diabetes Ther. 2022 May;13(5):889-911. https://doi.org/10.1007/s13300-022-01242-y

Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, Khunti K. Benefits and harms of sodium–glucose co-transporter-2 inhibitors (SGLT2-I) and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors (RAAS-I) versus SGLT2-Is alone in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrinol Diabetes Metab. 2021;5(1): e00303.

 

¿Existe una asociación entre la cirugía bariátrica y el riesgo de cáncer?

¿Existe una asociación entre la cirugía bariátrica y el riesgo de cáncer?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La obesidad aumenta la incidencia y la mortalidad de algunos tipos de cáncer. Sería lógico pensar que la pérdida de peso intencionada puede disminuir el riesgo oncológico, pero es una suposición que está por demostrar.La cirugía bariátrica (CB) produce una pérdida de peso significativa (25%- 30%) y  duradera, por tanto, ofrece una oportunidad para evaluar la relación entre la pérdida de peso  y el riesgo de cáncer.

En el estudio SPLENDID (Surgical Procedures and Long-term, en español: eficacia a largo plazo en la incidencia de enfermedades neoplásicas y muerte), se investigó si la CB se asocia con un menor riesgo de cáncer y mortalidad en pacientes con obesidad. Para ello se estudiaron adultos con un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 35 que se sometieron a CB entre 2004 y 2017. Un total de 30.318 pacientes fueron emparejados 1:5:  5.053 pacientes sometidos a CB, incluyendo bypass gástrico en Y de Roux y gastrectomía en manga, frente a 25.265 pacientes con tratamiento no quirúrgico. 

El análisis estimó un compuesto de 13 tipos de cáncer. Las características de la muestra fueron: edad media 46 años; IMC medio 45; 77% mujeres; y 73% blancos con una mediana de seguimiento de 6,1 años.

La diferencia media entre grupos en el peso corporal a los 10 años fue de 24,8 kg (IC del  95% 24,6-25,1 kg) o un 19,2% (IC del 95% 19,1%-19,4%) más de pérdida de peso en el grupo de CB.

Durante el seguimiento, 96 pacientes del grupo de CB y 780 pacientes del grupo control tuvieron un cáncer asociado a la obesidad (tasa de incidencia de 3,0 eventos frente a 4,6 eventos, respectivamente, por 1000 personas-año). 

A los 10 años, hubo una reducción significativa en la incidencia acumulada de cáncer asociado a la obesidad en el grupo de CB 2,9% (IC del 95% 2,2%-3,6%) en comparación con el grupo de control 4,9% (IC del 95% 4,5%-5,3%). Diferencia de riesgo absoluta 2,0% (IC del 95% 1,2%-2,7%);  Hazard ratio (HR) 0,68 (IC del 95% 0,53-0,87), p = 0,002.

La mortalidad relacionada con el cáncer se produjo en 21 pacientes del grupo de CB y en 205 pacientes del grupo control (tasa de incidencia de 0,6 eventos frente a 1,2 eventos respectivamente, por 1000 personas-año). 
Además, hubo una reducción significativa de la mortalidad relacionada con el cáncer a los 10 años, del 0,8% (IC del 95% 0,4%-1,2%) en el grupo de CB y del 1,4% (IC del 95% 1,1%-1,6%) en el grupo control. Diferencia de riesgo absoluta, 0,6% (IC del 95% 0,1%-1,0%); HR 0,52 (IC del 95% 0,31-0,889), p = 0,01.

Este informe apoya la conclusión de que en los adultos con obesidad, la CB comparada con terapias sin intervención quirúrgica se asoció con un menor riesgo de cáncer asociado a la obesidad y  mortalidad relacionada con el cáncer. Si se valida esta asociación, los beneficios de la CB se extenderían no solo al control del peso y a diabetes (DM) sino también a otra área importante de la salud y la prevención a largo plazo.

Pero no es oro todo lo que reluce, este estudio presenta una serie de limitaciones que cuestionan la validez de estos resultados.

Es posible un sesgo de selección, pues las personas que eligen someterse a CB presentan características muy diferenciadas a los que no eligen someterse a la cirugía: suelen ser jóvenes, de países desarrollados, con determinadosorígenes económicos, étnicos y raciales.

Además, todos los pacientes subsidiarios de CB son sometidos a un cribado de cáncer preoperatorio. Este cribado podría contribuir a eliminar a los candidatos con cáncer de la CB (reduciendo las tasas de cáncer), y además aumente la detección de cáncer en los pacientes que se someten a la CB.

En definitiva, es probable que esta reducción del riesgo de cáncer tras la CB varíe en función del sexo, la edad, la raza y la etnia, el tipo de CB, el alcoholismo y el tabaquismo, la localización del cáncer, la DM, el IMC y otros factores.

Aminian A, Wilson R, Al-Kurd A, Tu C, Milinovich A, Kroh M, Rosenthal RJ, Brethauer SA, Schauer PR, Kattan MW, Brown JC, Berger NA, Abraham J, Nissen SE. Association of Bariatric Surgery With Cancer Risk and Mortality in Adults With Obesity. JAMA. 2022 Jun 28;327(24):2423-2433. doi: 10.1001/jama.2022.9009. PMID: 35657620; PMCID: PMC9166218.