ADA 2022- Nueva Orleans: ¿Es el tratamiento de la obesidad el primer tratamiento de la diabetes tipo 2?
El tercer día (domingo 5 de junio 3:00 PM - 5:00 PM) del 82º congreso de la American Diabetes Association (ADA) 2022 en Nueva Orleans se impartió una interesante mesa con el sugestivo título de “Obesity Management as a Primary Treatment Goal for Type 2 Diabetes—It’s Time for a Paradigm Shift” por los Drs W. Timothy Garvey de la University of Alabama at Birmingham, Ricardo Cohen del Oswaldo Cruz del German Hospital, Priya Sumithran de la University of Melbourne e Ivania Rizo del Boston Medical Center.
El Dr Ricardo Cohen del Oswaldo Cruz del German Hospital de Sao Pablo (Brasil) planteó el doble reto de desarrollar el tema de la modificación de los estilos de vida (MEV) en el objetivo de reducir el peso y alcanzar la remisión; en este como no podía ser de otra manera se hizo referencia al estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) que desde la Atención Primaria (AP) demostró como a partir de pérdidas superiores al 10% del peso corporal son capaces de producir beneficios en individuos con índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 (33,9% de remisión) , y cuando son superiores al 15% de alcanzar el 85% el primer año unos HbA1c inferiores al 6,5% sin tratamiento antidiabético.
Comentó el clásico estudio Look AHEAD (Action For Health in Diabetes) que allá por el 1997 y el fin de evaluar los efectos de la intervención intensiva sobre los estilos de vida en los resultados cardiovasculares (CV) en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con sobrepeso u obesidad durante un seguimiento máximo de 13,5 años y con el objetivo de alcanzar una pérdida ponderal del 7% el primer año mediante la restricción calórica (1200-1800 kcal/día) y el ejercicio físico en individuos con DM2, no consiguió reducir el objetivo primario CV. Si bien es cierto, que las pérdidas ponderales condujeron a remisiones de la DM2, fueran parciales o completas del 11,5% (IC 95%, 10,1-12,8%) durante el primer año, y del 7,3% (IC 95%, 6,2-8,4 %) al cuarto año, comparadas con un 2,0% en el grupo control.
En la misma ponencia enlazó este hecho con el tratamiento mediante la cirugía bariátrica (CB) o metabólica (en la DM), que siendo a priori la más costosa es con mucho la más coste-efectiva a largo plazo. Trajo a colación como no podía ser de otra manera los resultados del estudio sueco Swedish Obese Subjects (SOS) study (Sjöström L et al. JAMA 2012) con pérdidas ponderales mantenidas a largo plazo (20 años) entre el 15-28% según las técnicas quirúrgicas (media 18% de pérdida). Sus resultados CV y esperanza de vida (superior a los 3 años frente a los controles) y en remisión de la DM (51% a los 12 años) e incidencia de DM2 en dicho tiempo (3% frente a 47% con tratamiento médico). Se desarrolla el mecanismo fisiopatológico por el cual se llegan a estos resultados y que no es exclusivamente por reducción de la ingesta calórica (hormonas intestinales, sensibilidad a la insulina –INS-, resistencia a ésta, cambios en la microbiota, del metabolismo...).
Un metaanálisis reciente que comentamos este año de Veldhuisen et al y sobre 39 estudios, mostró como la CB estaría asociado con una reducción de la mortalidad por cualquier causa (MCC), hazard ratio (HR) 0,55 (IC 95% 0,49–0,62, p 0,001 frente a controles), de la mortalidad CV (MCV) con un HR 0,59 (IC 95% 0,47–0,73, p 0,001) y de la incidencia de la insuficiencia cardíca (IC) HR 0,50 (IC 95% 0,38–0,66, p 0,001), del infarto agudo de miocardio (IAM) HR 0,58 (IC 95% 0,43–0,76, p 0,001), y del accidente vásculocerebral (AVC) HR 0,64 (IC 95% 0,53–0,77, p 0,001).
En el tratamiento médico de la obesidad la Dra Ivania Rizo del Boston Medical Center empezó relacionando el riesgo de DM2 según el IMC para pasar a hacer un recordatorio de que el 86% de los pacientes con DM2 tienen sobrepeso u obesidad y que existe un amplio abanico de familias de antidiabéticos con comportamientos distintos según en relación al peso corporal yendo de las insulinas (INS) que van de 2-10 kg de aumento de peso, 2 kg de media en sulfonilureas (SU) y metiglinidas (GLI), 4 kg de las glitazonas (GLZ), a los análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) con 1-6,9 kg (dosis dependiente) a los más modernos péptido inotrópico glucosa-dependiente (GIP)/aGLP1 con 6,3-7,8 kg (dosis dependiente).
Pasando a comentar los mecanismos de los aGLP1 y los distintos ECA más modernos que ya hemos comentado, los diferentes SUSTAIN (Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes) con semaglutide (SEMA) en cuanto a cambios del peso corporal hasta llegar al SUSTAIN FORTE 2 mg frente a 1 mg, el STEP 8 (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity, SEMA frente a LIRA) hasta llegar a los multiagonistas con los GIP/aGLP1 con la tirzepatida, recientemente aprobada y comentada profusamente en este blog, u otros en fase previa como el Cotadutide y fármacos centrales contra la obesidad (no aprobados en España) como la fentermina/topiramato (estudio CONQUER), natrelsona RS/bupropion RS, hasta llega a fármacos como la Amylina, Cagrilintide.
Se comentan los efectos de la retirada de la medicación como la SEMA (STEP 1) como se recupera parcialmente el peso perdido.
Es interesante el algoritmo que presenta, por sencillo y práctico.
Finaliza recomendando el tratamiento con diferentes agentes complementarios.
Con este post damos por concluidos nuestros comentarios sobre esta última reunión del ADA.
La impresión que nos ha dado es que salvo aportaciones nuevas de la tirzepatida el resto han sido revisiones de grandes temas e ideas de hacia donde iran los tiros en el futuro.
No hay comentarios:
Publicar un comentario