La Adicción alimentaria como causa de diabetes tipo 2

La Adicción alimentaria como causa de diabetes tipo 2

En ocasiones hemos hablado de la “adicción alimentaria” (AA), o a la ingesta en exceso de alimentos, de forma compulsiva o no, que genera una necesidad imperiosa de su consumo con síntomas o comportamientos de dependencia. Un comportamiento en buena medida relacionado con nuestro estilo de vida,  al sedentarismo, al consumo de alimentos industriales, ultraprocesados que en muchas ocasiones tiene una composición con un exceso de hidratos de carbono (HC) y grasas saturadas o trans.  Y es que detrás de la AA se esconde la actual epidemia  del aumento de los trastornos alimentarios (TrA), y con ello de la obesidad y de la diabetes (DM). Sin embargo, las AA son más prevalentes que los TrA , de modo que ambas entidades aún coincidentes no sean superponibles.

Como ya comentamos en un post anterior existirían criterios en el conocido como trastorno por abuso de sustancias del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) y del International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10), que serían comunes al AA, que incluirían:
-El deseo (“craving”) imperioso o urgente de consumir una sustancia.
-La dificultad de controlar el inicio, duración y cantidad en el consumo de la misma.
-Priorizar el consumo de la misma sobre otras actividades al mismo tiempo.
- Síntomas de abstinencia cuando se intenta dejarlo
- Continuar con su consumo a pesar del daño mental o físico.

Hoy volvemos a traer aquí este tema pues la AA es más prevalente en los individuos con DM aunque no está establecida la asociación entre la AA en la población general y su relación con la DM. Si, por otra parte, con la enfermedad mental que a su vez tiene mayor AA, algo que por otro lado, también faltan estudios al respecto.

Este estudio investiga si la AA está asociada con la DM tipo 2 (DM2) en adultos de población general y en aquellos con diagnóstico de enfermedad mental.

Se tratan de los resultados de una encuesta, la  Food Addiction Denmark (FADK) Project, combinada con un estudio basado en registros de datos de Dinamarca en el 2018.

Se extrajo una muestra aleatoria de 5.000 individuos entre 18-62 años del Sistema de Registro Danés y 5000 más del Danish Psychiatric Central Research Register (DPCRR) y de ésta 625 fueron seleccionados según 8 diagnósticos del ICD-10 según alteraciones mentales y alimentarias. De estos 1.699 de la población general y 1.394 de personas con alteraciones mentales concluyeron la encuesta. El cuestionario utilizado para las AA  incluyó el Yale Food Addiction Scale 2.0 (YFAS 2.0).

De los 1.699 de la población general (34% respondedores), la edad media fue de 43,2 y el 58,7% eran mujeres, 153 (9%) tuvieron criterios de AA y 52 (3,1%) de DM2. La tasa de riesgo de AA y DM2  en forma de odds ratio (OR) fue de 4,9 (IC 95% 2,7 a 9,1, p inferior a 0,001). En el modelo dosis respuesta la asociación entre la puntuación de  AA y DM2 fue de OR 1,2 (IC 95% 1,1  p  inferior a  0,001) por punto de la  YFAS 2.0.

De los 1.394 de los individuos con alteraciones mentales (27,9% respondedores), la edad media fue de 33,5 años y el 66,6% fueron mujeres, 369 (26,5%) tuvieron criterios de AA y 58 (4,1%) de DM2. La tasa de riesgo en forma de OR entre AA y DM2 fue de 2,4 (IC 95% 1,4; p 0,002). En el modelo dosis respuesta entre la asociación de la puntuación de  AA y DM2 fue de OR 1,2 (IC 95% 1,1  p  inferior a  0,001) por punto de la  YFAS 2.0.

Concluyen que este sería el primer estudio que demuestra una asociación positiva entre la AA y la DM2 en la población general y en la población con alteración mental.

Y lo que es más importante las personas con una puntuación positiva clara del  YFAS 2.0 tendrían un incremento de  más de 5 veces el riesgo de presentar DM2 tras ajustarlo por el IMC.

La mayor prevalencia de la DM2 entre la población con alteraciones mentales a pesar de ser alrededor de 10 años más jóvenes respaldaría la idea previa que se tenía sobre dicha asociación.

Christina Horsager, Jens Meldgaard Bruun, Emil Færk,  Søren Hagstrøm, Marlene Briciet Lauritsen, , Søren Dinesen Østergaard. Food addiction is strongly associated with type 2 diabetes. Clin Nutr. 2023;42:717-721

Jen Unwin , Christine Delon, Heidi Giæver, Clarissa Kennedy, Molly Painschab, Frida Sandin,  et al . Low carbohydrate and psychoeducational programs show promise for the treatment of ultra-processed food addiction.  Front Psychiatry . 2022 Sep 28;13:1005523. doi: 10.3389/fpsyt.2022.1005523. eCollection 2022.

ARVO 2023: Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias

ARVO 2023:  Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias 

En algún estudio anterior que comentamos se apuntó que existía una   fuerte asociación entre la severidad de la retinopatía diabética (RDM) y la función renal una vez ajustado por  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de RDM. Con ello se sugería que los mismos cambios microvasculares  a nivel ocular se manifestarían  a nivel renal, dando cuenta que los  mismos mecanismos etiológicos estarían involucrados en la RDM y la Enfermedad Renal Crónica (ERC). En dicho estudio no se pudo evaluar si la   presencia de RDM sería un factor pronóstico de la progresión a ERC o de la enfermedad cardiovascular (ECV). (Grunwald JE et al -2012).

Sin embargo, hoy hablamos de la RDM pero en  su relación con el pie diabético y de una comunicación en el último congreso de  “Association for Research in Vision and Ophthalmology” (ARVO) americana celebrado en Nueva Orleans de la que hemos tenido conocimiento a partir de Medscape Medical News (15 de mayo), por si su comportamiento es parejo al ERC al modo del trabajo de Grunwald JE et al.

Ya sabíamos algo de ello por la revisión sistemática de la literatura  de Dragos Serban et al (2021) sobre 648 artículos entre 1975-2020 de los que se analizaron 9 y que evaluaron específicamente esta cuestión. En todos los casos la RDM preferentemente la RDM proliferativa (RDMP) fue significativamente más prevalente en presencia de úlcera diabética en el pie (UDP), aunque la frecuencia de RDM tuvo un alta variabilidad (del 22,5 al 95,6%). Existiendo una alta correlación entre estados avanzados de UDP y el aumento de RDM y sobre todo de RDMP. Así mismo se observó una progresión acelerada de la RDM en los casos en lo que la  UDP no curara sugiriendo un estado de inflamación crónica a partir de ésta que pudiera afectar a la RDM, por todo ello los autores recomendarían acudir al oftalmólogo en casos de UDP resistentes.

La comunicación de Christopher T. Zhu et al del UT Health San Antonio en el  ARVO 2023 viene a aportar nuevos datos que correlacionen las UDP con la RD y sus posibles causas subyacentes.

Analizaron 426 ojos de 213 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que habían tenido al menos dos exámenes oftalmológicos entre el 2012-22, de éstos 72 tenían  UDP y fueron seguidos durante 4 años de media. Según este análisis los pacientes con UDP  tuvieron un mayor porcentaje de edema macular en su examen inicial  (32,6 frente a  28%) y mayor aún al final del seguimiento  (64,6 frente a 37,6%; p inferior a 0,0001). De la misma forma aquellos con una RDM no proliferativa (RDMNP) progresaron a RDMP en mayor proporción a aquellos con  UDP (50,6 frente a 35,6%; p 0,03) y éstos a su vez tuvieron mayores probabilidades de presentar una hemorragia vítrea (55,6 frente a 38,7%).

En otro sentido y en aquel país comunicaron que este tipo de pacientes parecen tener menor atención de su RDM y menos inyecciones intraoculares de factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF), 6,9 de media frente a 4,3 en los UDP. 

Al parecer existiría un nexo causal común relacionada con la patología microvascular (reducción de la perfusión tanto en el pie y la retina), la inflamación general y la alteración neurológica común en ambos procesos. De ello se desprende que ante UDP deberíamos revisar el estado oftamológico de nuestros pacientes.

Jake Remaly. Foot Ulcers Red Flag for Eye Disease in Diabetes. News-Medscape Medical News- Conference News -ARVO 2023. May 15, 2023

https://www.arvo.org/annual-meeting/

Dragos Serban, Nikolaos Papanas, Ana Maria Dascalu, Daniela Stan, Vanessa Andrada Nicolae, et al Diabetic Retinopathy in Patients With Diabetic Foot Ulcer: A Systematic Review. Int J Low Extrem Wounds . 2021 Jun;20(2):98-103. doi: 10.1177/1534734620982237. Epub 2020 Dec 22.

Grunwald JE, Alexander J, Ying GS, Maguire M, Daniel E, Whittock-Martin R, Parker C, et al Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012 Sep 1;130(9):1136-44.

Guía práctica sobre la hiperglucemia y la diabetes inducidas por glucocorticoides

Guía práctica sobre la hiperglucemia y la diabetes inducidas por glucocorticoides

Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf

Médico residente R4 Medicina Familiar y Comunitaria.

Los glucocorticoides (GC) son medicamentos del grupo de los antiinflamatorios, muy utilizados en la práctica clínica habitual por estar recomendados como arsenal terapéutico en un amplio número de problemas de salud. Pero no solo son ventajas lo que ofrecen, también se han visto relacionados con efectos adversos (EA) entre los que nos vamos a centrar en las alteraciones del metabolismo de la glucosa, concretamente en la hiperglucemia y la diabetes (DM) inducida por GC. En este artículo se analiza la práctica clínica más adecuada en relación con estos problemas, incluyendo el diagnóstico, investigación y tratamiento, en pacientes hospitalizados y ambulatorios.

La hiperglucemia asociada a los GC se define como la presencia de niveles de glucosa en sangre superiores a 200 mg/dl al menos en 2 en ocasiones después de haber iniciado un tratamiento con GC. Si la persona tiene, previo al inicio del tratamiento, un registro diagnóstico de DM, se hablará de hiperglucemia inducida por GC. Si no lo tenía, será una DM inducida por GC.
El riesgo de desarrollar una de estas disrupciones metabólicas se debe a los mecanismos fisiopatológicos de los esteroides: 1) aumento la resistencia a la insulina (RI); 2) disminución de la secreción de insulina (INS); 3) inducción de la lipolisis, aumentando ácidos grasos y triglicéridos libres y 4) reducción de la síntesis de glucógeno. A pesar de que como hemos visto, el propio mecanismo fisiológico de los GC favorece los estados hiperglucémicos, hay otras situaciones que aumentan el riesgo de padecerlos. Son factores relacionados con 1) el fármaco (potencia, dosis, vida media, tiempo de tratamiento, frecuencia de uso) y 2) la propia persona (DM previa, riesgo elevado de DM -obesidad, antecedentes familiares de DM, diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico), prediabetes (PRED), antecedentes de hiperglucemia relacionada con el uso de GC y uso concomitante de fármacos diabetógenos).

Estos EA, que pueden aparecer independientemente de la vía de administración, tienen una considerable relevancia al verse relacionados con mayor 1) morbimortalidad, al incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras; y 2) coste sanitario, al relacionarse con estanciashospitalarias más prolongadas o frecuentes, inmunodepresión y mayor riesgo de infecciones, exacerbación de complicaciones micro y macrovasculares y complicaciones agudas como cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucemia hiperosmolar no cetósico (HH).

Centrándonos en el diagnóstico, puntualizar que los estados hiperglucémicos relacionados con el uso de GC están infradiagnosticados e infratratados. Además, se recomienda que las personas que vayan a realizar un tratamiento prolongado con GC sean sometidas a un cribado de DM para detectar DM no diagnosticada.

Entre las pruebas disponibles para identificar la disrupción glucémica se desaconsejan la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) y la hemoglobina glicada (HbA1c), y se habla a favor de controles mediante glucemia capilar, cuya frecuencia diferirá si la persona se encuentra en un ámbito hospitalario o ambulatorio. 

En el ámbito hospitalario  se aconsejan controles de glucemia capilar 4 veces al día, en el caso de que la persona tenga DM conocida, o una diaria, si no la tienen (que se aconseja que sea en el periodo postprandial de la comida dado que una dosis del GC tomada por la mañana desencadenaría el efecto máximo de acción por la tarde, por lo que realizar una glucemia capilar en ese momento sería el método diagnóstico más sensible. No obstante, la evidencia sugiere que la glucemia postprandial a las 2 horas de cualquier comida puede ofrecer datos fiables). 

En Atención Primaria (AP) se recomienda la monitorización de glucemia capilar en domicilio y seguimiento en el centro de salud al menos 2 veces por semana. Si mientras se están realizando estos controles se observa una glucemia superior a 200 mg/dl al menos en dos ocasiones, se diagnosticará el estado disglucémico mencionado, procediéndose a 1) aumentar la frecuencia de las determinaciones capilares en caso de que el sujeto estuviese realizando un solo control diario, 2) establecer los objetivos de control, que por norma general se busca que se encuentren entre 100-180 mg/dL, aunque en ciertos grupos como personas frágiles, con enfermedades terminales o en situación de final de la vida, los rangos son más laxos, aceptándose cifras entre 100-270 mg/dL; y  3) poner en marcha el tratamiento más adecuado e individualizado.

Si la persona tiene DM tipo 1 (DM1) previa y estaba en tratamiento con INS en bolo-basal, se aconseja aumentar la dosis diaria de esta INS un 10-20% e inyectarla por la mañana. Posteriormente se irá titulando hasta lograr los objetivos. 

En personas con DM tipo 2 (DM2) no insulinizadas, las recomendaciones sugieren prescribir gliclazida 40mg por la mañana y titular hasta alcanzar el objetivo establecido. Si con dosis máximas de gliclazida (240mg una vez al día matutina) no se obtienen los objetivos fijados, se considerará una dosis adicional de la sulfonilurea (SU) por la noche o iniciar terapia con INS. Puede usarse INS de acción intermedia, que se inyectará por la mañana, aunque si fuese necesario, se considerará una segunda dosis por la tarde. Otra alternativa es la INS basal (INSB). 

En el caso de que la persona con DM2 estuviese insulinizada, se aumentará la dosis diaria un 10-20% y se titulará hasta alcanzar objetivos. Esta modificación del tratamiento se irá ajustando a la dosis de GC de manera que, una vez se suspende el fármaco inductor del estado disglucémico, se irán retirando los fármacos antidiabéticos prescritos mientras el sujeto realiza la monitorización de glucosa pertinente con glucemias capilares con el objetivo especialmente de evitar hipoglucemias. 

Si a pesar de suspender completamente el tratamiento con GC la hiperglucemia persiste, se mantendrá el control de glucosa y a los 3 meses se realizarán pruebas de laboratorio para descartar o confirmar DM, pues de hecho se ha descrito que hasta un tercio de las personas con el problema glucémico pueden desarrollar DM persistente.

Comentario final: Los estados hiperglucémicos relacionados con el uso de GC están infradiagnosticados e infratratados. En este artículo nos invitan a detectar DM no diagnosticada en personas que van a iniciar un tratamiento con GC con pruebas de laboratorio adecuadas, especialmente si el esteroide va a mantenerse durante un periodo largo de tiempo. Posteriormente, una vez se ha iniciado del tratamiento, aconsejan realizar un control adecuado con glucemia capilar y realizar los ajustes de fármacos antidiabéticos correspondientes con intención de evitar hiperglucemias y otros problemas cardiometabólicos. Tras el tratamiento, se aconseja un control de laboratorio en aquellas personas sin DM conocida previamente que mantengan cifras elevadas de glucemia.

Barker HL, Morrison D, Llano A, Sainsbury CAR, Jones GC. Practical Guide to Glucocorticoid Induced Hyperglycaemia and Diabetes. Diabetes Ther. Mar 2023; 1-9. . https://doi.org/10.1007/s13300-023-01393-6

Se confirman los resultados de la empagliflozina con el EMPRISE en escenarios de Europa y Ásia

Se confirman los resultados de la empagliflozina con  el  EMPRISE en escenarios de Europa y Ásia

Hace algunos años (noviembre del 2018) dimos cuenta de los primeros datos del estudios EMPagliflozin compaRative effectIveness  and SafEty (EMPRISE); unos resultados preliminares de un estudio realizado entre  agosto 2014 y septiembre 2016  sobre una muestra de 35.000 pacientes, que se presentó  (Abstract 19332) dentro la reunión anual de la American Heart Association (AHA) y  que venía a llenar con evidencias de la vida real en un contexto de Estados Unidos (EEUU) lo que había demostrado el ensayo clínico aleatorizado (ECA) el  EMPA-REG OUTCOME ((Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose) en el 2015  sobre sus efectos preventivos cardiovasculares (CV) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). 

En dicho estudio frente a una familia de antidiabéticos no insulínicos (ADNI) como comparador como son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4).  

En dicha comunicación se nos señalaban que la empagliflocina (EMPA) genera un menor riesgo de hospitalización (hasta un 44%) por insuficiencia cardíaca (HIC)  frente a los iDPP4 en DM2 con y sin enfermedad cardiovascular (ECV). Estos datos respaldaban las conclusiones del EMPA-REG OUTCOME  (35% en reducción del riesgo relativo de HIC frente a placebo) del EMPEROR-Reduced (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction)  y del EMPEROR-Preserved (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction ) ya comentados en otros post. Además mostró como la EMPA en comparación con los iDPP4 también reducían la mortalidad por cualquier causa (MCC), y un objetivo combinado de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) y muerte cardiovascular (MCV).

Dicho estudio esperaba finalizarse en EEUU en el 2019, como así fue.

Además se esperaban contrastar estos resultados con el mismo diseño en otros escenarios como en la población Asiática (4 países)  y la Europea (7 países en la que participaba España), que es el estudio que comentamos hoy. En este caso se utilizaron datos de 83.946 pacientes que iniciaron un tratamiento con EMPA entre 2014-19  que fueron aparejados 1:1 por propensión (“propensity score matched”) con otros que iniciaron el tratamiento con iDPP4. Siendo los objetivos primarios la HIC, MCC, MCV, IAM y AVC. Y otros objetivos renales y de seguridad.

Durante un seguimiento medio de 0,7 años la iniciación del tratamiento con EMPA se asoció con un menor riesgo de HIC frente a los iDPP4, siendo la tasa de riesgo  hazard Ratio (HR)  0,70 (IC 95% 0,60 a 0,83), de MCC HR  0,55 (IC 95% 0,48 a 0,63), de AVC HR  0, 82 (IC 95% 0,71 a 0,96) y de enfermedad renal terminal HR  0,43 (IC 95% 0,30 a 0,63), así como menor riesgo de IAM, de fracturas óseas, de hipoglucemia grave; así como el riesgo de amputación de extremidades inferiores (EEII) fue igual entre la EMPA y los iDPP4.

Si que es cierto que la iniciación con EMPA aumento el riesgo de cetoacidosis diabética HR 1,97 (IC 95% 1,28 a 3,03) frente al consumo de iDPP4. Unos resultados que se mantuvieron consistentes en todas las regiones y países.

Queda claro, por si quedaba alguna duda, el estudio  “EMPRISE Europe and Asia” confirma, reafirma, las propiedades beneficiosas cardiorenales de la  la EMPA en el mundo real en escenarios distintos al de  EEUU.

Avraham Karasika, Stefanie Lanzingerb, Elise Chia-Hui Tand, Daisuke Yabee, Dae Jung Kimi, Wayne H-H Sheuj, et al and Asia Study Group. Empagliflozin cardiovascular and renal effectiveness and safety compared to dipeptidyl peptidase-4 inhibitors across 11 countries in Europe and Asia: Results from the EMPagliflozin compaRative  effectIveness and SafEty (EMPRISE) study. Diabetes Metab . 2023 Mar;49(2):101418. doi: 10.1016/j.diabet.2022.101418. Epub 2023 Jan 3.  DOI: 10.1016/j.diabet.2022.101418

Elisabetta Patorno, Ajinkya Pawar, Franklin Jessica M, Mehdi Najafzadeh, Anouk D#eruaz-Luyet, Brodovicz Kimberly G, et al. Empagliflozin and the risk of heart failure hospitalization in routine clinical care. Circulation 2019;139:2822–30.

Patorno E, Pawar A, Wexler DJ, Glynn RJ, Bessette LG, Paik JM, et al. Effectiveness and safety of empagliflozin in routine care patients: results from the EMPagliflozin compaRative effectIveness and SafEty (EMPRISE) study. Diabetes Obes Metab 2022;24:442–54

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract 19332. Presented November 11, 2018.

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes “jóvenes” con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando a nivel mundial. La epidemia de la obesidad ha sido el principal factor en el aumento del número de casos de DM2 a nivel mundial. La enfermedad diabética es un trastorno más agresivo en los jóvenes que en los adultos, con comorbilidades tempranas y complicaciones que incluyen hipertensión (HTA), nefropatía, Síndrome de Ovario Poliquístico (SOPQ) y dislipidemia.

La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular y neuro-degenerativa, cuya prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad y comporta un alto riesgo de discapacidad visual grave.
La Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la organización de la enfermedad ocular diabética, estiman una prevalencia global de RD y/o edema macular diabético (EMD) del 27% (25,2% RD no proliferativa -RDNP-, 1,4% RD proliferativa -RDP- y 4,6% EMD). 

En España una revisión sistemática de  Romero, et al. calcula una prevalencia de RD del 15,28% y del 1,92% para la RD que amenaza la vista (RDP y/o EMD). Sin embargo, se desconoce la carga global de RD en DM2 pediátrica. Este es el objetivo del estudio que hoy analizamos, a la vez la asociación con la duración de la DM, el sexo, la raza, la edad, la obesidad y la HTA. 

Fueron incluidos en el análisis agrupado 29 estudios observacionales (estudios transversales y de cohortes). Se incluyen 5.924 pacientes con DM2 que fueron diagnosticados a los 18 años o más jóvenes. Todos los pacientes fueron diagnosticados con DM2 entre los 6,5 años y 21 años de edad.  La duración de la DM varió hasta 15 años después del diagnóstico. 
La prevalencia global de RD en personas con DM2 pediátrica fue del 6,99% (IC 95 %; 3,75 - 11%; I2 = 95%; 615 pacientes) con una alta heterogeneidad entre los estudios.  Si bien la mayoría de los pacientes incluidos tenían una RDNP leve a moderada, un 11,16 %. Un 2,57% RDNP grave, un 2,43 % de RDP y el 3,09% de EMD.   

La prevalencia de RD aumentó con la duración de la DM y fue un 1,11% (IC 95% 0,04 -3,06 %; I2 = 5 %) a menos de 2,5 años después del diagnóstico, un 9,04 % (heterogeneidad sustancial -I2- = 88 %) entre 2,5 y 5 años y con un aumento considerable del 28,14 % (I2 = 96 %) a más de 5 años después del diagnóstico DM2. 

Cuando se comparan los datos de pacientes pediátricos con DM1, sólo el 2 % desarrollan RDNP leve, independientemente de la edad de inicio de la DM, y ninguno desarrolla RDP o EMD.  Entre los adultos con DM2, un 15 a 20%  de los pacientes tienen RD en el momento del diagnóstico y las tasas aumentan a partir de entonces.
Sólo entre el 22% y el 54% de los pacientes pediátricos con DM2 se han sometido a exámenes oculares (fondo de ojo -FO- o fundoscopia). Aunque ambos métodos se aceptan en las pautas de detección, la fundoscopia fue menos sensible que la fotografía de FO estereoscópica de 7 campos para detectar retinopatía (0,47 % frente a 13,55 %).

La edad (p inferior a 0,001), la duración de la diabetes (p = 0,02) y la prevalencia de HTA  (p  0,03) se asociaron positivamente con la prevalencia de RD. El análisis de meta regresión reveló que no hubo asociaciones entre la prevalencia de obesidad (P 0,93) o la edad media en el momento del diagnóstico de DM (p 0,26), el control glucémico (p 0,60) y la prevalencia de RD. Sin embargo, los pacientes que desarrollaron RD tenían un nivel más alto de HbA1c frente a pacientes sin  RD (diferencia media de HbA1c, 1,37%, p inferior a 0,001). Tampoco  se observaron diferencias en función del sexo (menor en hombres), la raza o la obesidad. La heterogeneidad fue alta entre los estudios.

Este estudio tiene varias limitaciones. La heterogeneidad fue alta (los IC 95% muy amplios ) entre los estudios. Algunos estudios no informaron el método de evaluación de RD o el tipo de fotografía de FO utilizada. Los datos sobre la prevalencia de RD por sexo y raza fueron limitados, por lo que no pudimos llegar a ninguna conclusión.
En este estudio, la prevalencia de RD en DM2 pediátricos aumentó significativamente  en más de 5 años después del diagnóstico. Es importante aumentar los  exámenes de cribado de RD para cumplir con los estándares actuales de las guías de práctica clínica. La fotografía de FO es más sensible en el diagnóstico temprano de RD que la fundoscopia en pacientes pediátricos. Son necesarios estudios longitudinales de alta calidad para poder responder a las cuestiones abiertas. 

Cioana M, Deng J, Nadarajah A, Hou M, Qiu Y, Chen SSJ, Rivas A, Toor PP, Banfield L, Thabane L, Chaudhary V, Samaan MC. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy in Pediatric Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e231887. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.1887.  

Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107840. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107840.  

Romero-Aroca P, López-Galvez M, Martinez-Brocca MA, Pareja-Ríos A, Artola S, Franch-Nadal J, Fernandez-Ballart J, Andonegui J, Baget-Bernaldiz M. Changes in the Epidemiology of Diabetic Retinopathy in Spain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). 2022 Jul 16;10(7):1318. doi: 10.3390/healthcare10071318.  

La cirugía bariátrica mejora la polineuropatía diabética

La cirugía bariátrica mejora la polineuropatía diabética 

La cirugía bariátrica o metabólica (CB) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es un tema recurrente e inagotable en este blog habida cuenta las evidencias que se van publicando sobre sus resultados en salud, sean sobre el peso, la remisión de la DM2, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la mortalidad, el cáncer, la discapacidad.. y en alguna ocasión sobre las complicaciones a consecuencia de la evolución de la DM en el tiempo. Y dentro de éstas las microvasculares las  comentamos en el estudio  STAMPEDE (Surgical Therapy and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) en 150 pacientes con obesidad y DM2 distribuídos en dos grupos; uno con CB y el otro con modificación de los estilos de vida (MEV) y tratamiento médico, demostrándose como la CB redujo el ratio albúmina/creatinina a los 5 años. En este estudio la retinopatía no cambió, dado el escaso tiempo transcurrido y la neuropatía no fue motivo del estudio.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que  la obesidad central, independientemente de la DM2 y tras ella, es la segunda causa en orden de importancia de neuropatía periférica (NPD). De ahí la importancia de este tratamiento quirúrgico.

El estudio Swedish Obese Subjects (SOS) a 15 años demostró que la CB además de ser capaz de mejorar los FRCV en un subgrupo de 2.010 pacientes frente a 2037 controles con tratamiento habitual, redujo la incidencia de enfermedad microvascular, siendo la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) del  0,56 (IC 95% 0,48 a 0,66) y además en todos los grupos, con DM2, prediabetes (PRED) o normoglucémicos.

Y por último, un análisis de una cohorte retrospectiva de O'Brien R et al (Ann Intern Med. 2018)  entre los años 2005-2011 en Washington y California, sobre 4.024 individuos entre 19-79 años con DM2 con CB, frente a 11.059 individuos de iguales características pero sin CB, durante 4,3 años de seguimiento demostró como la CB se  asoció con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad microvascular de un 16,7% en CB frente a 34,7% en el no tratamiento quirúrgico, HR de  0,41 (IC 95% 0,34 a 0,48). Según desglose de complicaciones y la incidencia de las mismas mostró a los 5 años un riesgo de  neuropatía  HR 0,37 (IC 95% 0,30 a 0,47); de nefropatía un HR, 0,41 (IC 95% , 0,29 a 0,58); y en la retinopatía  un  HR, 0,55 (IC 95%  0,42 a 0,73). 

Y un metaanálisis de Aghili R et al (2019) como la CB podía mejorar la PN.
Sea como fuere la evidencia aún hoy no es extensa y los estudios en muchos casos son pequeños y en escaso período de tiempo lo que obliga a investigar en otros escenarios. 

El estudio que traemos aquí de Reynolds et al vuelve a estudiar los efectos de la CB sobre las complicaciones neuropáticas (-PN-, y neuropatía cardiovascular autonómica –NCV) y la retinopatía de la DM2 con obesidad clase 2/3, índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m².
Se desarrolló entre abril del 2015 y mayo del 2018 en individuos mayores de 18 años  con IMC media de 46 kg/m² y  130 kg de peso  en la clínica de la University of Michigan. La HbA1c media fue de 6%, y del 30% con glucemia normal, el 40,5%  prediabetes (PRED) y 29% con DM.

Se determinaron los factores de riesgo metabólicos, como el perfil lipídico, la presión arterial (PA), el peso, el IMC, la glucosa basal (GB), el perímetro de cintura …y se evaluó la neuropatía periférica mediante la medición de la densidad del nervio en el muslo y en la parte distal de la pierna.
Los objetivos primarios fueron la PND y los cambios producidos en la densidad de las fibras nerviosas intradérmicas en la parte distal de la pierna y muslo y la NCV como cambios en la ratio espiración/inspiración y cambios según técnicas de imagen en la posible retinopatía.

De los 127 individuos captados solo 79 (46 ± 11,3 años, 73,4 mujeres) completaron los 2 años de seguimiento, siendo la pérdida media ponderal de 31 kg (desviación estandard DE 18,4), mejorando la DM en el 54% de estos y manteniéndose estable en el 46%, el resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) excepto el colesterol y la PA (aunque se redujo sensiblemente el consumo de medicación antidiabética).  
En dicho tiempo el principal objetivo tras la CB la PND mejoró significativamente en unidades de cambio en la densidad de las fibras nerviosas intraepidermicas (DFNP) de muslo proximal +3,4 ± 7,8, p inferior a 0,01, aunque a nivel distal se mantuvo estable. También mejoró en el  NCV (ratio espiración/inspiración E/I −0,01 ± 0,1, p 0,89) y en la RD (desviación de un −0,2 ± 3,0, p 0,52).

La regresión lineal mostró una reducción mayor en la GB asociada con la mejoría de la RD, estimación puntual de la desviación media de −0,7 (IC 95% −1.3 a −0,1).
Concluyen que la CB es efectiva en la reducción (regeneración nerviosa periférica) de la PND proximal (no distal) en individuos con obesidad. La estabilidad mostrada en la NCV y la retinopatía debería interpretarse como una mejoría dada la evolución natural de estas complicaciones 

Evan L Reynolds, Maya Watanabe, Mousumi Banerjee, Ericka Chant, Emily Villegas-Umana, Melissa A Elafros, et al. The effect of surgical weight loss on diabetes complications in individuals with class II/III obesity. Diabetologia . 2023 Mar 14;1-16. doi: 10.1007/s00125-023-05899-3. Online ahead of print.  PMID: 36917280 PMCID: PMC10011764 DOI: 10.1007/s00125-023-05899-3

O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, Coleman KJ, O'Connor PJ, Fisher DP, Sidney S, Bogart A, Theis MK, Anau J, Schroeder EB, Arterburn D. Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual Care: A Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-310. doi: 10.7326/M17-2383. Epub 2018 Aug 7.

Aghili R, Malek M, Tanha K, Mottaghi A (2019) The effect of bariatric surgery on peripheral polyneuropathy: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 29(9):3010–3020. https://doi.org/10.1007/s11695-019-04004-1

Prediabetes: Balance entre riesgos y beneficios

Prediabetes: Balance entre riesgos y beneficios 

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La dicotomía propia de los diagnósticos de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 (DM2), la dislipemia o la hipertensión arterial (HTA), se basan el cálculo de riesgos a partir de cierta cifra. En el ejemplo que nos atañe, una persona con una HbA1c de 6,4% se encuentra más cercana en riesgo al 6,5% que a una persona en 5,8%, pese a que el “cajón” en el que “metemos” a cada paciente sea diferente. Existen, además, condicionantes clínicos o factores de riesgo (FR), que sin poder ser tildados de enfermedad, modifican el estado de salud de un paciente. La resistencia elevada a la insulina, por ejemplo, difícilmente considerada una enfermedad, es un condicionantes que modifica sin lugar a dudas el curso de la DM2 o incluso de tratamiento.

En el caso de la prediabetes (PRED) pueden surgir varias cuestiones que nos dificulten saber si se trata de una enfermedad o de un FR. El artículo que hoy comentamos es una revisión crítica a la PRED y a cómo deberíamos enfrentarnos a ella desde nuestras consultas. 

Comienzan remarcando las diferencias que hay en el diagnóstico de PRED por parte de las diferentes sociedades científicas. Si bien la American Diabetes Association (ADA) define la PRED con niveles de HbA1c entre 5,7 y 6,4%, otros consensos (con la ADA entre sus integrantes) recomiendan valores entre 6,0 y 6,4% para el diagnóstico de lo que ellos llaman “hiperglucemia subdiabética”. Los valores de la glucemia basal alterada (GBA) varía entre 100 y 126 mg/dl para la ADA o la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE), y entre 110 y 126 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la Federación Internacional de Diabetes (IDF). 

Las diferentes sociedades no sólo presentas criterios diagnósticos diferentes, sino que sus recomendaciones terapéuticas también son distintas. La ADA recomienda metformina (MET) y cambios de los estilos de vida (MEV). La AACE recomienda objetivos lipídicos y de presión arterial (PA) similares a las personas con DM2, así como MEV y medicación hipoglucemiante especialmente aquella que ayude a perder peso. La OMS no da unas recomendaciones específicas, pero recomienda comer sano, perder peso, ser físicamente activo y no fumar. La IDF propone el uso de MET como hacía la ADA, y el consenso formado entre ADA, IDF y EASD (European Foundation for the Study of Diabetes), reconoce que falta evidencia científica para poder recomendar fármacos e intervenciones que supongan un coste-beneficio adecuado. 

Entonces, ¿por qué identificar a las personas con PRED? La prevalencia de PRED es alta y, en promedio, estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2, complicaciones diabéticas y otras enfermedades relacionadas, en comparación con aquellas con normoglucemia. En consecuencia, la carga de salud de la PRED a nivel de la población es sustancial, lo que subraya la necesidad de iniciativas tempranas para prevenir el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, al mismo tiempo, existe una gran heterogeneidad en el riesgo individual entre las personas con PRED. Y aquí radica el quid de la cuestión: ¿cómo aseguramos una intervención temprana en aquellos con una enfermedad progresiva como la PRED, al mismo tiempo que encontramos el equilibrio entre el tratamiento insuficiente y el tratamiento excesivo? Este equilibrio es esencial para evitar la medicalización y un estigma innecesario, para garantizar un número razonable de casos necesarios a tratar (NNT) en los programas de prevención y para mantener controlados los costes sanitarios.

Según los autores la clave para poder resolver estas cuestiones radica en conocer el riesgo de evolución a DM2 que presenta cada individuo. Dependiendo de la definición empleada y la población examinada, un 10-50% de los individuos con PRED evolucionarán a DM2 en un plazo de 5-10 años, siendo aquellos con GBA e intolerancia a la glucosa (ITG) los que presentan un mayor riesgo. Otros estudios demostraron que el riesgo de evolución de PRED a DM2 dependía en mayor medida del peso corporal. 

-NOTA: Cabe destacar que no nombran ni referencian datos del estudio PREDAPS (Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud) realizado por RedGDPS, siendo los datos presentados mucho más abultados que los observados en nuestro estudio. Recordemos que el PREDAPS arrojaba datos de evolución de DM2 en torno al 4,2% de las personas con PRED al quinto año, muy alejados del 50% que observan otros estudios- 

La DM2 es prevenible o al menos retrasable, y en este caso, son varias las intervenciones que lo han demostrado. El conocido Diabetes Prevention Program (DPP) presentaba un NNT de 7 pacientes tras un seguimiento de 3 años, y sus análisis pos hoc demostraron que, si la intervención se centraba en los grupos de mayor riesgo, ese NNT disminuía. 

Para poder conseguir un balance entre la reducción de los riesgos y un control de costes, de medicalización y de estigmas innecesarios, los autores proponen varios puntos.
El primero de ellos es abandonar el término PRED para hablar de “Hiperglucemias Intermedia” con el objetivo de no estigmatizar y de abandonar la implicación de pre-enfermedad. Además, proponen cuatro escenarios posibles sobre la PRED. El primero de ellos, no hacer intervención y asumir que el 25% de los pacientes desarrollarán DM2 en 5 años.
El segundo, mantener lo conocido hasta ahora, hacer MEV y conseguir que sólo 1 de cada 8 pacientes intervenidos prevenga esa DM2 a causa de la intervención. El tercer escenario propuesto es bajar los criterios de DM2 tratando a las personas con PRED como pacientes con DM2. Se desconoce el NNT aproximado para prevenir complicaciones en este caso, pero se teoriza una mayor facilidad para alcanzar la remisión de la DM2 al comenzar antes a trabajar por ella.
Y el último escenario propuesto consiste en estratificar el riesgo de las personas con PRED y realizar intervenciones sólo en ese grupo, bajando así el NNT a 4. Las preferencias de los autores entre los diferentes escenarios posibles se debaten entre bajar el diagnóstico de DM2 (escenario 3) y la intervención exclusiva de los grupos de riesgo y la supresión del término de PRED (escenario 4). 

Aunque los escenarios han sido analizados por “risk engines” (calculadoras de riesgo) como QDiabetes, son necesarios estudios al respecto comparando todas las posibilidades y estableciendo los costes-beneficios de todas ellas. 

Por último, recuerdan que incluso los defensores más firmes del uso del término PRED, como la ADA, enfatizan que la PRED no es una enfermedad, sino un factor de riesgo. Por lo tanto, alientan a tener cuidado de no enmarcar la PRED como una pre-enfermedad real cuando se dirijan a los pacientes, a otros compañeros o a los organismos competentes en la toma de decisiones. 

En conclusión, se apuesta por un enfoque más refinado del riesgo, pudiendo equilibrar así el gasto de recursos. Serán necesarios estudios ulteriores para poder definir con exactitud las mejores intervenciones. 

Cuídense.  

Blond MB, Færch K, Herder C, Ziegler D, Stehouwer CDA. The prediabetes conundrum: striking the balance between risk and resources. Diabetologia. 2023 Jun;66(6):1016-1023. DOI: 10.1007/s00125-023-05890-y

Ezquerra-Lázaro I, Cea-Soriano L, Giraldez-García C, Ruiz A, Franch-Nadal J, Diez-Espino J, et al; PREDAPS Study Group. Lifestyle factors do not explain the difference on diabetes progression according to type of prediabetes: Results from a Spanish prospective cohort of prediabetic patients. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Jul;153:66-75. doi: 10.1016/j.diabres.2019.05.033

Control glucémico y riesgo de tuberculosis en personas con DM2. Un estudio de cohortes en una ciudad del mediterráneo

Control glucémico y riesgo de tuberculosis en personas con DM2. Un estudio de cohortes en una ciudad del mediterráneo

Fátima Victoria Villafañe Sanz @FatimaVillaf

Es conocido que la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que por sí misma comporta una alta morbimortalidad (ya sea desde el punto de vista de enfermedades cardiovasculares -CV- entre otras razones por las complicaciones macrovasculares y microvasculares que asocia o por una mayor incidencia de procesos infecciosos) y mala calidad de vida. En lo que respecta a las infecciones, cabe mencionar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que la DM constituye uno de los principales factores de riesgo para desarrollar tuberculosis (TBC) activa. Esto podría justificar que sea causa de que la hiperglucemia mantenida en el tiempo afectaría a la activación de mecanismos inmunológicos que el organismo necesita para hacer frente a una infección.

Con la intención de controlar la DM y evitar las consecuencias mencionadas, se recomienda poner en marcha un tratamiento individualizado que se centre no solo en conseguir un buen control glucémico, (manejo glucocéntrico), sino que también atienda a las comorbilidades (manejo multicéntrico).

El trabajo que comentamos pretendía analizar la incidencia de TBC en nuestro medio. Para ello se reclutó una cohorte de 8.004 personas con DM de un barrio del centro de Barcelona, Ciutat Vella, con 100.000 habitantes, caracterizado porque las personas que residen en el suelen tener un nivel socioeconómico bajo, una cifra elevada de inmigrantes (50,1%) en comparación con el resto de la ciudad y una mayor incidencia de enfermedades infecciosas.

Los criterios de inclusión fueron tener 18 años o más y tener el diagnóstico de DM registrado en el Sistema de Información para la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) entre los años 2007 y 2016. El seguimiento tuvo una duración de 2 años, de 2016 hasta 2018. Se consideró que la persona tenía DM cuando estaba registrado el código diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (CIE-10) en su historia clínica o si estaba realizando tratamiento antidiabético. No se tuvo en cuenta a aquellas personas que estaban utilizando metformina (MET) en monoterapia porque en ocasiones el fármaco puede usarse en otras situaciones. Se recogió información relacionada con la DM como datos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), duración de la DM, tratamiento (cambios del estilo de vida –MEV-, MET, secretagogos, inhibidores del receptor dipeptidildipeptidasa -iDPP4-, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2-iSGLT2-, análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 -arGLP1- o insulina -INS) y presencia de complicaciones microvasculares. 

El criterio principal era, como se ha mencionado ya previamente, analizar la incidencia de TBC en personas con DM, así como las características de la enfermedad infecciosa en función de las cifras de HbA1c para determinar si valores más altos implicaban mayor riesgo de infección respiratoria. El diagnóstico de TBC se basó en las recomendaciones del Consenso Español siendo el método principal de detección el estudio bacteriológico (baciloscopia y/o cultivo de esputo). Cuando estas prácticas no fueron posibles, se usaron otras también válidas como la prueba de la Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR), la histología, métodos bioquímicos (cifras de AdenosinDesaminasa -ADa-) o la impresión radiológica y/o clínica.

En lo que respecta al análisis estadístico, las comorbilidades basales y las características clínicas y demográficas de las personas de la muestra se describieron en frecuencias y porcentajes. Por su parte, las variables continuas se representaron con media y desviación estándar (SD). Los análisis de comparación se realizaron con la Prueba de Fisher. También fue aplicado el análisis de Kaplan-Meier. 

Se clasificó por tanto, a las personas con DM en tres grupos en función de la HbA1c: personas sin datos de HbA1c basal, HbA1c inferior a 7,5% y HbA1c ≥7,5%. Además se construyeron perfiles de riesgo basados en puntos de corte de HbA1c: ≥ 7,5%, ≥ 8% y ≥ 9%. Se consideró significación estadística un p-valor inferior a 0,05.

De los 8004 sujetos analizados 48 desarrollaron TBC. En comparación con las personas con DM que no desarrollaron la enfermedad infecciosa, quienes la presentaron fueron más jóvenes (52,2 vs 57,7 años), tenían cifras de triglicéridos más altas (122 vs 105 mg/dL) y mayor prevalencia de complicaciones microvasculares como nefropatía y neuropatía diabéticas  (29,2 vs 13,4%).
 Entre los sujetos diagnosticados de TBC, 46 tenían registrada la HbA1c en su historia clínica. No se observaron diferencias significativas en personas con DM y TBC activa si atendemos a las cifras de HbA1c igual o mayor a 7,5% o menor de 7,5% en lo que respecta a la localización de la enfermedad,  las imágenes radiológicas y los resultados de la prueba cutánea con tuberculina.

En el momento del diagnóstico de la TBC, el 88,8% de las personas estaban sintomáticas y de éstas, el 44% presentaron un frotis positivo. De manera adicional, el cultivo microbiológico positivizó, entre quienes mostraron un frotis negativo, en el 21,3% de los sujetos. Si atendemos al tratamiento antituberculoso realizado, el más usado fue el de 4 fármacos (47,2%) seguido del de 6 meses con 3 fármacos. El 13,5% tenían tuberculosis resistente.

La incidencia de TBC aumentó de manera proporcional al aumento de las cifras de HbA1c. Además, la mayoría de las nuevas personas diagnosticadas de TBC tenían DM mal controlada

En definitiva, la DM es uno de los principales factores de riesgo de desarrollar TBC y es posible que coexistan ambas incluso en países con baja incidencia de la infección. En este trabajo se ha observado que la TBC se desarrolla especialmente en personas con DM mal controlada. 

Los resultados de este trabajo se asemejan a otros de características similares aunque en ocasiones los resultados obtenidos en el trabajo que nos ocupa en el momento actual no alcanzaron la significación estadística, presumiblemente por el escaso número de la muestra

Violeta Antonio-Arques, Joan A Caylà 3, Jordi Real , Antonio Moreno-Martinez, Àngels Orcau , Didac Mauricio, Manel Mata-Cases, Josep Julve, Elena Navas Mendez, Rai Puig Treserra, Joan Pau Millet, Jose Luis Del Val García, Bogdan Vlacho , Josep Franch-Nadal .  Glycemic control and the risk of tuberculosis in patients with diabetes: A cohort study in a Mediterranean city. Front Public Health. 2022 Nov 17;10:1017024. doi: 10.3389/fpubh.2022.1017024. eCollection 2022.  PMID: 36466495 PMCID: PMC9713231 DOI: 10.3389/fpubh.2022.1017024

Nuevo algoritmo terapéutico del paciente con diabetes del AACE

AACE Annual Meeting 2023

Nuevo algoritmo terapéutico del paciente con diabetes del AACE

Como damos cuenta con periodicidad la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) renuevan su Guía de Práctica Clínica (GPC) o redactan un algoritmo terapéutico en el  manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) con una cierta frecuencia;  en este caso el último algoritmo terapéutico se ha presentado hace dos días (5 de mayo) en el último AACE Annual Meeting 2023 celebrado en Seattle (EEUU) y simultáneamente ha sido publicado en la revista  Endocrine Practice (2023;29:305-340).

Así se hizo una actualización del último algoritmo publicado en el 2020 basado en la GPC del AACE del 2022.

Como nos tiene acostumbrados estos organismos diseñan unas gráficas muy visuales  y atractivas para el manejo del paciente con DM2, en este caso desde la prediabetes (PRED), la modificación de los estilos de vida (MEV), los objetivos individualizados, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV, dislipemia, hipertensión -HTA-..), las complicaciones (hipoglucemias, comorbilidades..), el tratamiento (medicación, insulina..), uso de la tecnología, las inmunizaciones según recomendación del US Centers for Disease Control and Prevention …y sobre todo algo que lo diferencia de otras GPC no solo centrada en los riesgos de hipoglucemia u obesidad sino con la dificultad al acceso a  la medicación (coste de los medicamentos), todo ello en 11 algoritmos explicados con un texto al margen.
No se incluyó a la tirzepatide al no haber sido aprobada  para la pérdida ponderal por la US Food and Drug Administration (FDA) en ese momento.

Hay que decir que si bien siempre hemos afirmado que los algoritmos del AACE eran los más avanzados ofreciendo mayores alternativas de tratamiento en comparación con los del American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD), hay que decir que en esta versión los árboles de decisión y las recomendaciones que dan tienden a confluir con lo recomendado por el ADA y el EASD, siendo en la actualidad muy parecidas; priorizando en este caso a la MEV y la medicación para el control del sobrepeso/obesidad,  los FRCV,  y las complicaciones más allá de estar mediadas por el control glucémico, aunque con aspectos distintivos como el de la población con problemas para el acceso a la medicación (el coste de la medicación), como hemos comentado.

Se hacen eco, como no podía ser de otra manera en las nuevas clases de hipoglucemiantes, los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), solo mencionan tres (dulaglutide, liraglutide y semaglutide), y los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio y glucosa 2 (iSGLT2), habida cuenta sus acciones incuestionables sobre la reducción de los eventos cardiovasculares (EvCV), renales, la mortalidad y el riesgo cardiovascular (RCV) en aquellos pacientes con DM2 con EvCV previos o alto RCV, rompiendo con ello el paradigma previo de tratamiento del glucocéntrico exclusivo. De ahí que deben ser utilizados inicialmente e independiente del nivel de HbA1c o de otros antidiabéticos no insulínicos como la metformina (MET). Los iSGLT2, a su vez, como es conocido, especialmente para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) y a nivel renal al conseguir reducir  los objetivos renales avanzados que llegan hasta en un 38%.

Comentan a la utilización de la pioglitazona cuando exista un antecedente de accidente vásculocerebral (AVC) o ataque isquémico (AIT) incluso en pacientes sin DM pero con insulinoresistencia. Una situación en la que los aGLP1 también tienen su papel al reducir este  riesgo en un 15-17%.
Y sobre la acarbosa, la gran olvidada, destacan que en pacientes con intolerancia a la glucosa un estudio se redujo el riesgo de EvCV en un 50% (leo).

El objetivo de HbA1c debe ser individualizado en personas con DM2 y alto RCV, y plantear el 6,5% en la mayoría de adultos no gestantes si se puede alcanzar con seguridad. Objetivos menos estrictos 7-8%  en personas con riesgo de hipoglucemia, esperanza de vida limitada, enfermedad renal avanzada, comorbilidad…
La MET puede tenerse en consideración si para alcanzar los objetivos fijados el filtrado glomerular estimado (FGe) es superior a 30 ml/min/1,73 m2.

Si la HbA1c es superior a 7,5% puede utilizarse una combinación de dos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), y si es superior a 9% o un 1,5% encima del objetivo dos o tres ADNI pueden utilizarse. En el caso de  una hiperglucemia sintomática y una HbA1c y/o una glucemia superior a 300 mg/dl (indicativo de insuficiencia insulínica) debe prescribirse una insulina basal (INSb) con lo que reducir la glucemia lo más rápida y segura posible. Esto no es óbice de que un aGLP1 pueda utilizarse conjuntamente con la INSb pero hay que tener en cuenta que estos fármacos requieren una fase de ajuste de dosis que retrasa el control glucémico.

Existe un algoritmo para personas con DM2 sin RCV o centrado en la glucemia en el que la MET sería la primera opción si la FGe es superior a 30 ml/min/1,73 m2, en dosis crecientes en varias semanas con las que evitar la intolerancia a la misma. A partir de aquí para conseguir el objetivo si no se alcanza  se deben considerar factores como la obesidad, riesgo de hipoglucemia, y acceso a la medicación y el coste de las mismas…
En fin, lo ya conocido pero bien expuesto, de manera simple y concisa en unos algoritmos muy clarificadores.

Susan L. Samson, Priyathama Vellanki, Lawrence Blonde, Elena A. Christofides, Rodolfo J. Galindo, Irl B. Hirsch, Scott D. Isaacs et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2023 Update. Endo Pract. 2023;29:P305-340.  DOI: https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.02.00

AACE Annual Meeting 2023. Presented May 6, 2023.

Miriam E. Tucker.New AACE Type 2 Diabetes Algorithm Individualizes Care. News - Medscape Medical News - Conference News > AACE 2023. May 05, 2023

El despertar de una nueva epidemia: La Diabetes tipo 2 en la juventud

El despertar de una nueva epidemia: La Diabetes tipo 2  en la juventud

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Aunque la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de inicio en la juventud sigue siendo relativamente rara, su aparición en niños y adolescentes es preocupante, dada su agresiva evolución clínica, su riesgo de complicaciones en la edad adulta temprana y la elevada mortalidad por todas las causas.

A los largo de los últimos años la terminología ha ido variando paralelamente con el progresivo aumento en la prevalencia de este tipo de DM. Hace cuatro décadas, denominábamos "diabetes juvenil" a la diabetes de tipo 1(DM1) y "diabetes del adulto" era sinónimo de DM2. Hace tres décadas, a partir de investigaciones clínicas  y estudios de seguimiento en comunidades indígenas americanas, empezaron a surgir casos de diabetes pediátrica de tipo 2. En la actualidad, la incidencia de DM2 en adolescentes duplica la de DM1 en varios grupos raciales y étnicos no caucásicos y sólo recientemente se ha reconocido como enfermedad pediátrica en el ámbito clínico.

Actualmente los datos sobre la DM2 juvenil son limitados. Al ser una enfermedad relativamente nueva el conocimiento sobre esta variedad de DM2 presenta muchas lagunas. Apenas disponemos de estudios científicos con datos fiables sobre la prevalencia real de la DM2 juvenil porque debido a su creciente, aun baja presencia, existe una falta de vigilancia sistemática de esta afección pediátrica. Además, la comprensión sobre la etiología y  fisiopatología de esta DM2 es muy limitada, y se sospecha que puede ser distinta de la DM2 de inicio en la edad adulta. 
A pesar de la carencia de un conocimiento completo de la enfermedad podemos afirmar que existen una serie de factores que facilitan la aparición de este tipo de DM2. De entre los factores relacionados con este aumento de DM2 juvenil destaca la emergente epidemia de obesidad infantil, se han detectado tendencias paralelas entre la obesidad infantil y la DM2 juvenil.

También es relevante el papel de la obesidad en las mujeres gestantes y la presencia de diabetes gestacional (DG). La presencia de estos dos aspectos en la madre parece predisponer al desarrollo futuro de DM2 juvenil en su hijo.

Además, independientemente de la posible predisposición en la fisiología individual, los determinantes sociales, es decir, factores sociales como los ingresos económicos, la educación, la vivienda, el barrio, el acceso a la atención sanitaria y a una alimentación saludable son fundamentales para la aparición y la progresión de la DM2 juvenil.
Finalmente, es un hecho comprobado que la prevalencia y la incidencia de obesidad infantil y de DM2 juvenil, así como las complicaciones y comorbilidades relacionadas, presentan una carga mayor entre los niños de familias de nivel socioeconómico bajo o familias marginales.

De igual forma que en la DM2 de la edad adulta en la DM2 de inicio en la juventud la prevención es crucial, ya que esta forma de la enfermedad es más agresiva y menos sensible al tratamiento que la DM2 del adulto. Sin embargo, nuestros limitados conocimientos sobre la fisiopatología de la DM2 nos impiden identificar a los jóvenes sobre los que realizar la intervención. 

Son necesarias estrategias para una acción preventiva eficaz. El éxito de las estrategias de prevención requiere el trabajo conjunto y coordinado de varios sectores de la sociedad.

 En primer lugar, los gobiernos deben promover políticas nutricionales adecuadas, fomentar la actividad física regular y hacer que estas acciones que fomentan estilos de vida saludable sean accesibles a las poblaciones más vulnerables y de mayor riesgo.

 En segundo lugar, es crucial desarrollar  programas de salud pública eficaces y rentables que se puedan desplegar en toda la comunidad. 

Por último, los clínicos que trabajan diariamente con los pacientes tienen que ser capaces de detectar e identificar a los jóvenes con alto riesgo de DM2 en función de los factores de riesgo y, una vez identificados, poder  aplicar los programas de intervención adecuados.

Pocas cosas se pueden afirmar en el momento actual sobre la DM2 juvenil pero podemos indicar varios temas relevantes que nos ayuden a iniciar una serie de medidas que ayuden a paliar el inicio de esta epidemia:

-El aumento de la prevalencia y la incidencia de DM2 de inicio juvenil en  EEUU y en todo el mundo es un problema de salud pública.
-La relativa novedad y rareza de este tipo de DM2 junto con nuestro limitado conocimiento de su fisiopatología, dificultan su prevención y tratamiento eficaces.
-Convendría priorizar varias líneas de investigación: Realizar una vigilancia sobre la evolución, desde la normoglucemia hasta la DM2 propiamente dicha, y sus complicaciones/comorbilidades. También es necesario investigar en la comprensión de la fisiopatología de la DM2 juvenil, y de esta forma, poder identificar a los individuos que presentan alto riesgo de padecer la enfermedad y sobre los que conviene aplicar acciones preventivas.

- Probablemente el carácter multifactorial de este tipo de DM2 haga necesario aplicar un enfoque holístico para identificar exposiciones y experiencias que de forma independiente e interactiva puedan aumentar el riesgo de DM2 juvenil.

- También sería interesante desarrollar estrategias multinivel que sean beneficiosas para  otras afecciones cardio metabólicas en aumento entre los jóvenes de todo el mundo.

Perng W, Conway R, Mayer-Davis E, Dabelea D. Youth-Onset Type 2 Diabetes: The Epidemiology of an Awakening Epidemic. Diabetes Care. 2023 Mar 1;46(3):490-499. doi: 10.2337/dci22-0046. PMID: 36812420.