Durante el 60º Congreso de EASD que se ha celebrado en Madrid entre los días 9 y 13 de septiembre, tuvo lugar una mesa con la presentación de la nueva guía conjunta para el manejo de las enfermedades hepáticas asociadas a disfunción metabólica (MASLD). El consenso vino del trabajo de la EASD, de la Euopean Association for the Study of Liver (EASL) y de la European Association for the Study of Obesity (EASO).
La Dra. Yki-Järvinen, profesora de Medicina en la Universidad de Helsinki, aborda los retos en la detección y diagnóstico de la fibrosis hepática. Se discutieron las recomendaciones para el cribado de fibrosis mediante el FIB-4 y elastografía, siendo útiles para excluir o confirmar fibrosis avanzada, la cual es predictiva de resultados hepáticos. No obstante, ningún marcador o puntuación ha alcanzado un AUC (área bajo la curva de Area Under the Curve) aceptable para sustituir la biopsia en la detección de NASH (esteatohepatitis no alcohólica) y fibrosis clínicamente significativa (Ali Y, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023). (Sigue leyendo...)
Se recomienda medir FIB-4 en pacientes con DM2, especialmente en aquellos con síndrome metabólico (SM). Sin embargo, las pruebas actuales para detectar fibrosis carecen de especificidad, lo que podría aumentar las derivaciones innecesarias. Se sugiere seguir el algoritmo de cribado de fibrosis para tomar decisiones adecuadas.
Recomendaciones de cribado por distintas sociedades:
- American Diabetes Association (ADA): propone usar FIB-4 en adultos con DM2, en particular aquellos con obesidad o factores de riesgo cardiovascular.
- American Gastroenterological Association (AGA): sugiere el cribado en todos los pacientes con DM2 y en aquellos con más de dos características del SM
- American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): recomienda derivar a los pacientes con un FIB-4 igual o superior a 1,3 y una elastografía mayor o igual a 8 kPa.
Análisis de clusters han identificado diferentes fenotipos de diabetes basados en edad, IMC, glucemia y autoanticuerpos. Sólo los pacientes con resistencia a la insulina (SIRD - severe insulin resistance diabetes-) muestran mayor riesgo de acumulación de grasa hepática (Zaharia et al., Lancet Diabetes Endocrinol., 2019).
Es crucial identificar a los pacientes con DM2 y SM debido a su alto riesgo tanto de enfermedad cardiovascular (ECV) como hepática. Los componentes del SM no solo incrementan el riesgo cardiovascular, sino también el riesgo de enfermedad hepática (Shang Y et al., Diabetes Care, 2024).
Finalmente, se subraya que la esteatosis hepática asociada a MASLD sigue estando subdiagnosticada, siendo muchas veces un hallazgo incidental.
El Dr. Michael Roden, director de Endocrinología y Diabetología en la Clínica Universitaria de Düsseldorf, presentó nuevas opciones de tratamiento para la MASLD, anteriormente conocida como NAFLD (enfermedad del hígado graso no alcohólico).
MASLD se define como la presencia de enfermedad hepática esteatósica (SLD -Steatotic liver disease-) junto con uno o más factores de riesgo cardiometabólicos, y ausencia de consumo excesivo de alcohol.
Se recomienda la aplicación de estrategias de detección de fibrosis hepática no invasivas en personas con factores de riesgo cardiometabólico, enzimas hepáticas anormales y/o evidencia radiológica de esteatosis hepática, especialmente en presencia de DM2 u obesidad con factores de riesgo metabólicos adicionales.
En cuanto al manejo de MASLD en adultos, las recomendaciones incluyen modificación del estilo de vida (pérdida de peso, cambios en la dieta, ejercicio físico) y abstinencia del alcohol. Además, es crucial manejar adecuadamente las comorbilidades, con el uso de terapias basadas en incretinas, como semaglutida o tirzepatida, en pacientes con DM2 u obesidad. La cirugía bariátrica es una opción viable en pacientes con MASLD y obesidad.
Para el tratamiento del MASH (esteatohepatitis metabólicamente asociada) en individuos sin cirrosis pero con fibrosis significativa (estadio ≥ 2), se sugiere considerar el uso de resmetirom, que ha demostrado eficacia histológica en la esteatohepatitis y fibrosis, con un perfil de seguridad aceptable. Actualmente, no se recomienda ningún tratamiento farmacológico dirigido a MASH en estadios cirróticos. Sobre el resmetirom, ya hablamos hace unos meses en este blog. (Pincha para informarte).
La prevalencia de MASLD, es elevada entre los pacientes con DM2, afectando al 66% de estos. Una proporción significativa (15%) de los afectados de MASH presenta fibrosis avanzada (Younossi et al., Clin Gastroenterol Hepatol., 2024).
Todos los estadios histológicos de la enfermedad del MASLD se asocian con un aumento progresivo de la mortalidad general (MCC), siendo el cáncer extrahepático y la cirrosis las principales causas de muerte, mientras que las contribuciones de la ECV y el carcinoma hepatocelular son menos significativas (Simon et al., Gut, 2021).
En el estudio EMPA-REG, el 84% de los participantes tenían un alto riesgo de esteatosis y el 23% riesgo de fibrosis avanzada. La empagliflozina ha mostrado capacidad para reducir la esteatosis, pero no la fibrosis, en pacientes con DM2 y ECV. Las mejoras en los resultados cardiorrenales y la mortalidad asociadas con empagliflozina parecen ser independientes del riesgo de esteatosis y fibrosis. (Kahl S, et al., Diabetes Obes Metab., 2022).
El objetivo del tratamiento de MASLD es lograr un beneficio clínicamente significativo. Dadas las múltiples conexiones entre MASLD y las comorbilidades cardiometabólicas, se recomienda un enfoque multidisciplinario para abordar todos los componentes y mejorar los resultados tanto hepáticos como extrahepáticos (Huttasch M, et al., Metabolism, 2024).
Se presenta el algoritmo de manejo del estilo de vida para MASLD: Se debe recomendar una pérdida de peso inducida por terapia conductual y dietética: una reducción sostenida del 5% para disminuir la grasa hepática, del 7-10% para mejorar la inflamación hepática y más del 10% para mejorar la fibrosis.
Mejorar la calidad de la dieta es esencial para reducir el daño hepático, evaluado mediante pruebas histológicas o no invasivas. Se debe fomentar la actividad física y el ejercicio regular como parte integral del manejo.
El tratamiento para la MASLD está basado en un enfoque multidisciplinario que incluye tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas centrado en el paciente.
- Dado que MASLD está estrechamente vinculada a la obesidad y la DM2, la cirugía bariátrica puede considerarse como una opción por los beneficios hepáticos a largo plazo, además de promover la remisión de la DM2 y mejorar los factores de riesgo cardiometabólicos.
- La MASLD suele estar acompañada de dislipidemia aterogénica, por lo que el tratamiento con estatinas es esencial para la prevención de eventos cardiovasculares. Las estatinas han demostrado ser seguras en pacientes con MASLD, sin aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. No obstante, se ha observado que muchos de estos pacientes no reciben tratamiento con estatinas de forma adecuada, lo que subraya la necesidad de mejorar su prescripción en esta población.
- Los adultos con MASLD no cirrótico y con fibrosis hepática significativa (estadio ≥ 2) deberían considerarse el tratamiento con Resmetiron. Este fármaco ha mostrado eficacia en mejorar tanto la esteatohepatitis como la fibrosis en ensayos de fase III, con un perfil de seguridad favorable.
- Aunque los ensayos de fase III aún no han demostrado formalmente una mejora histológica en MASH, los arGLP1 podrían ofrecer beneficios hepáticos indirectos mediante la pérdida de peso sustancial que inducen. Sin embargo, estos fármacos no están recomendados actualmente como terapias dirigidas específicamente a MASH. Pese a ello, son seguros para su uso en pacientes con MASH, incluida la cirrosis compensada, y se deben utilizar en sus indicaciones aprobadas, es decir, para el tratamiento de DM2 y obesidad, con beneficios en los resultados cardiometabólicos.
- La Pioglitazona es seguro para su uso en adultos con MASH no cirrótico, pero, al igual que los arGLP1, carece de evidencia sólida de eficacia histológica en ensayos de fase III. Por lo tanto, no se puede recomendar específicamente como tratamiento para MASH.
- No hay suficientes evidencias para recomendar los iSGLT2 o la metformina como tratamientos dirigidos a MASH. Sin embargo, ambos son seguros en pacientes con MASLD y deben utilizarse para sus respectivas indicaciones: DM2, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica.
- Co-agonistas de incretina (Tirzepatida): han demostrado mejorar las características histológicas de MASLD, pero su efecto sobre la fibrosis hepática no ha sido concluyente. Aun así, son útiles en el manejo de las comorbilidades metabólicas asociadas a MASLD.
- En conclusión, el manejo de MASLD debe centrarse en un enfoque multidisciplinario, con especial énfasis en el paciente y en la optimización del tratamiento para sus comorbilidades cardiometabólicas. A pesar de los avances, la falta de terapias aprobadas específicamente para MASH en etapas avanzadas como la cirrosis sigue siendo un desafío, lo que refuerza la importancia de las intervenciones tempranas.
El Dr. Frank Tacke, de la Universidad de Berlín, abordó la enfermedad hepática terminal asociada a MASLD, destacando la importancia de prevenir complicaciones hepáticas. La fibrosis se identifica como el principal factor determinante de complicaciones hepáticas, como cirrosis, carcinoma hepatocelular, descompensación y muerte (Sanyal AJ, et al., N Engl J Med., 2021).
El tratamiento de MASLD se basa en la modificación del estilo de vida, incluyendo pérdida de peso, dieta, ejercicio y abstinencia de alcohol. Además, es esencial optimizar la terapia de las comorbilidades, como el uso de arGLP-1 para tratar la DM2 y la obesidad, y la cirugía bariátrica en casos seleccionados. No existen terapias específicas recomendadas para tratar la cirrosis asociada a MASLD en la actualidad.
Las estrategias de pérdida de peso son menos efectivas en la enfermedad hepática terminal debido al riesgo de desarrollar sarcopenia o una obesidad sarcopénica. En caso de cirrosis descompensada, debe considerarse el trasplante hepático, con una evaluación cuidadosa.
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