Comentario de Mateu Seguí Díaz (#MateuSeguí)
Hoy volvemos a comentar lo conocido de los fármacos introducidos recientemente en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) más allá de la metformina (MET), las sulfonilureas (SU) y las glitazonas (GLZ), que con el propósito de alcanzar un objetivo de HbA1c al reducir la glucosa en sangre, eran capaces de reducir, además, el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y renales (ERC). En estos se sitúan los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2) y agonistas del péptido 1 similar al glucagón (arGLP1) e incluso los recientes agonistas duales del GLP1 y del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4).
Por ello traemos aquí una vez más una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorios controlados (ECA) de adultos con DM2 con el que evaluar la efectividad comparativa y de los iSGLT2, arGLP1, iDPP4 e insulinas (INS) de acción prolongada en monoterapia o en combinación con otros medicamentos antidiabéticos (ADNI) a instancias de una revisión de las Guías Clínicas del Colegio Americano de Médicos. (Sigue leyendo...)
El año pasado comentamos un estudio de Elisa Araldi et al (medRxiv 2023) con datos de UK Biobank, al respecto, que investigó la mortalidad ligada a la prescripción de los diferentes ADNI y a la INS en base a un diseño prospectivo de base poblacional de una gran base de datos médicos inglesa la UK Biobank en este caso. Sin embargo, en el de Tyler Drake et al (Ann Intern Med. 2024 May), que comentaremos serán de ECA publicados hasta la fecha.
En el estudio de Elisa Araldi et al., recordamos, como marco real, que se evaluó a 43.610 personas del UK Biobank de entre el 2006–2010 que habían sido diagnosticados de DM2. De éstas, el 57% tomaban MET, un 21% INS, un 16% las SU, los iSGLT2 un 8% , un 4,2% los arGLP1 y un 31% no tomaba medicación alguna. Se evaluó la mortalidad por cualquier causa (MCC) o mortalidad por alguna causa específica. Se demostró, como vimos, que los pacientes en tratamiento con iSGLT2, con un hazard ratio (HR) medio 0,58 (IC 95% 0,36 -0,93) y con MET [HR 0,39 (IC 95% 0,31-0,49)] fueron los que tuvieron una mayor supervivencia. Si eran individuos con DM2 con MET y iSGLT2 frente a MET sola se aumentó la supervivencia solo si tomaba los iSGLT2 [HR 0,29 (IC 95% 0,09 – 0,91)]. Dejando claro que todos los otros antidiabéticos, o son contraproducentes para prolongar la vida, sea INS, GTZ y SU, o no la alteran como los iDPP4 o los arGLP1. Algo que no conviene olvidar.
En el caso que hoy comentamos, ya fuera de la vida real, y en marco prediseñado, se evaluaron ECA de al menos 52 semanas con al menos 500 adultos de 18 años o más con DM2 que recibieron los mismos medicamentos elegibles y extraídos de MEDLINE y EMBASE desde 2010 hasta enero de 2023. Los GTZ y SU solo informaron como comparadores. Un total de 130 publicaciones y 84 ECA que se evaluaron utilizando criterios GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Assessment).
En comparación con la atención habitual, los iSGLT2 y los arGLP1 reducen MCC y los eventos cardiovasculares adversos importantes (MACE). Los iSGLT2 reducen la progresión de la ERC y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HIC) y los arGLP1 reducen los accidentes vasculo cerebrales (AVC). Los iSGLT2 reducen los eventos adversos graves y las hipoglucemias grave. En comparación con la atención habitual, la INS, la tirzepatida (TZP) y los iDPP4 no reducen la MCC. En comparación con la INS, los iSGLT2 y los arGLP1 reducen la MCC y en comparación con los iDPP4, los arGLP1 reducen la MCC.
En comparación con los iDPP4 y la SU, los iSGLT2 reducen los MACE. En comparación con SU y la INS, los iSGLT2 y los arGLP1 reducen la hipoglucemia grave.
Concluyen que los iSGLT2 y los arGLP1 (pero no los iDPP4, la INS o la TZD) en ECA reducen la MCC y los MACE en comparación con la atención habitual en adultos con DM2; en concreto los iSGLT2 reducen la progresión de la ERC y la HIC y los arGLP1 reducen los AVC en comparación con la atención habitual.
Esta revisión se centró en grandes estudios a largo plazo pero en comparación con el estudio de Elisa Araldi et al. ningún estudio duró más de cinco años y la mayoría evaluó reducciones relativas en los resultados compuestos durante un seguimiento corto (duración media inferior a 2 años). En dicho espacio temporal en comparación con la atención habitual, los arGLP1, pero no los iSGLT2, redujeron los AVC, sin embargo estos redujeron la progresión a ERC en estadio 3b, las HIC y la hipoglucemia grave.
La mayoría incluyó una terapia de base con MET, y a menudo permitió otros medicamentos de referencia, de los que menudo no se informaron. Además, la mayoría de los participantes inscritos tenían un control glucémico moderado, con un nivel inicial de HbA1c de 8,1%. Ningún estudio tuvo un nivel medio inicial de HbA1c inferior al 7%.
La evidencia fue insuficiente para tirzepatida.
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