Estrategias para identificar la diabetes no diagnosticada

Estrategias para identificar la diabetes no diagnosticada

En este mundo en el que se recogen, o se tiene la oportunidad de recoger, gran cantidad de información generada a partir de los datos administrativos, demográficos, clínicos y analíticos de los ciudadanos asegurados a sistemas sanitarios, sean estatales (Sistemas Nacionales de Salud) o privados (sistemas de aseguramiento asistencial) es posible que se pierdan oportunidades de identificar y actuar sobre gran cantidad de individuos con enfermedades no diagnosticadas o desconocidas. Y este es un tema importante en la diabetes (DM).

En concreto, en EEUU, según el artículo que comentamos hasta 8,5 millones de personas desconocerían si tienen o no la DM; un diagnóstico necesario para reducir la aparición de las complicaciones de esta enfermedad o reducir o enlentecer su progresión.
En este sentido, los departamentos de urgencias (DU) en dicho país donde el aseguramiento sanitario no es universal proveen de atención médica primaria a las minorías étnicas y económicas; individuos con probablemente alta prevalencia de DM. Estos DU ya proveen cribados de enfermedades transmisibles como el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) o sobre adicciones a drogas.

Algún estudio de pequeño alcance se ha publicado sobre la DM tipo 2 (DM2) a partir de los datos de estos servicios pero ninguno que integre la información clínica con recomendaciones ad hoc.

Este comentario va pues de los resultados del pilotaje de un programa de cribado de la DM2 dirigido a personas desatendidas en EEUU en DU  de Chicago entre febrero y abril del 2021.  
Para ello se aplicó un sistema de alertas con lo que cribar, advertir de los pacientes con riesgo de DM2 al tiempo que se permitía a los médicos solicitar la HbA1c. Para ello se aplicaron las recomendaciones en el cribado de la DM2 de la American Diabetes Association (ADA). Así se identificaron a todos los pacientes sin historia de DM2 o sin medición de HbA1c los últimos tres años, mayores de 45 años o aquellos entre 18-44 años con un índice de masa corporal (IMC) de 25 o superior.

Para el desarrollo del estudio se aplicó la metodología de la Guía de Práctica Clínica STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

De los 8.441 pacientes visitados en el DU en el estudio piloto la alerta de DM2 discriminó a 2.576 de los que se obtuvieron 2.074 HbA1c; de éstos 1.085 (52,3%) tuvieron unos resultados anormales; 758 (69,9%) tuvieron prediabetes (PRED) o una HbA1c entre 5,7-6,4% , aunque si se utilizaba la definición de la OMS (6-6,4%) el número se redujo a la mitad o 342 (31,5%); y 327 (30,1%) se definieron como DM o una HbA1c igual o superior a 6,5% . De los que se encontraron en el rango de DM2, 62 presentaron una DM grave o una HbA1c superior a 10%. 

Este pequeño trabajo tiene el valor de mostrarnos como utilizando las bases de datos médicas podemos identificar una importante cantidad de DM no diagnosticada sobre todo en la población más desfavorecida económicamente o en grupos marginales. La pregunta que se hacen es si una estrategia de este tipo sería coste-efectiva en otros escenarios y que a partir de la identificación de esta población se deberían establecer estrategias de manejo y control de estos individuos.

Kirstie K Danielson, Brett Rydzon, Milena Nicosia, Anjana Maheswaren, Yuval Eisenberg, Janet Lin, Brian T Layden. Prevalence of Undiagnosed Diabetes Identified by a Novel Electronic Medical Record Diabetes Screening Program in an Urban Emergency Department in the US. JAMA Netw Open . 2023 Jan 3;6(1):e2253275. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.53275.  PMID: 36701158 PMCID: PMC9880794 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.53275

Consenso en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica en un contexto de multimorbilidad

Consenso de la  American College of Cardiology en la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica en un contexto de multimorbilidad

Hoy hacemos un comentario de un documento de consenso del American College of Cardiology (ACC) Solution Set Oversight Committee sobre un tema del que  se habla poco; el hecho de integrar y manejar el tratamiento de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) dentro de un contexto de multimorbilidad (donde múltiples enfermedades crónicas  dan pie a un fraccionamiento de la información del paciente, a la polifarmacia, a los efectos secundarios, a las interacciones, a una gran cantidad de pastillas diarias,  problemas de financiación,..) . Una situación frecuente o muy frecuente, pero que se ignora en pos de simplificar el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o de los eventos CV (EvCV) o previos o presentes.

Sería crear una especia  Guía de Práctica Clínica (GPC) (aunque es un consenso por opinión de expertos) sobre apartados clínicos y no clínicos en el cuidado cardiovascular (CV) de estos pacientes. Un tema árido con dificultades a la hora de extraer evidencias actualizadas, por la falta de éstas (“gaps in care”), y con ello dar  recomendaciones para confeccionar herramientas útiles (algoritmos, aplicaciones para móviles..) que utilizar en nuestra práctica asistencial.  

Para ello se recabó la participación de un Expert Consensus Decision Pathways (ECDPs) que planteara las preguntas, estableciera una metodología ad hoc. Ya desde el 2019 el ACC había creado una mesa al efecto la ““Navigating Treatment Decisions for Patients with ASCVD and Multiple Comorbidities” en la que participaron divesos expertos no sanitarios de diferentes áreas (grupos de pacientes, fabricantes de medicamentos, administración sanitaria..). 

Y  aún no existiendo contestación a todas las preguntas que se hacen les sirve para alentar a los clínicos a tener en cuenta este amplio contexto, los múltiples factores que hay que tener en cuenta a la hora de individualizar el tratamiento de cada paciente.
En si el texto no da indicaciones prácticas que resaltar, y es un poco ambiguo, pero no así las tablas y figuras que le acompaña que son muy interesantes.

Interesante, por tanto, darle un hojeada para sensibilizarnos de esta situación que no es fácil de abordar.  Con todo, obliga a una aproximación holística que incorpore las características del paciente, las preferencias y prioridades de éste, el tratamiento actual y las opciones o alternativas que permite el mismo será de gran importancia.  

En este aspecto, la utilización de medicación que actúe en distintos órganos puede generar grandes beneficios, el ejemplo paradigmático son los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2)  en la DM, insuficiencia cardíaca (IC), complicaciones renales y en la mortalidad. Otros factores, y que en este caso enlazarían con los otra familia, serían los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), sobre valorar el coste, la tolerabilidad, la necesidad de dosificación creciente, y la adherencia al tratamiento, algo que no siempre se tiene en cuenta.

Kim K Birtcher, Larry A Allen, Jeffrey L Anderson, Marc P Bonaca, Ty J Gluckman, Aliza Hussain, Mikhail Kosiborod, Laxmi S Mehta, Salim S Virani. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Multimorbidity Treatment: A Framework for Pragmatic, Patient-Centered Care A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol . 2023 Jan 24;81(3):292-317. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.754. Epub 2022 Oct 25. PMID: 36307329 DOI: 10.1016/j.jacc.2022.08.754

La vacunación contra el virus de la COVID-19 y el riesgo de diabetes

La vacunación contra el virus de la COVID-19 y el riesgo de diabetes 

El interés entre la relación de la infección por el virus SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 (en adelante COVID-19) y la diabetes (DM) ha ido decayendo a medida que esta infección ha ido menguando. La relación de ésta con la DM no ha sido del todo aclarada pero en buena medida se sustenta en el grado de inflamación sistémica que esta infección produce en todos los tejidos pudiendo influir en la insulinorresistencia y con ello en las enfermedades cardiometabólicas, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la DM, que es lo que nos ocupa. 

En la actualidad no se sabe si con virus más contagiosos pero menos graves, como las variantes surgidas a partir del Ómicron, este riesgo persiste o se ha ido reduciendo dependiendo de la extensión de la vacunación.

De ahí el comentario de este estudio, el análisis de los resultados de una amplia cohorte del Cedars-Sinai Health System ( Los Angeles, California) en personas que había padecido una o más infecciones de   COVID-19 entre marzo del 2020 a junio del 2022 así como los trastornos metabólicos diagnosticados (HTA, hiperlipemia o DM) antes o después de la infección.

Se utilizó un modelo de regresión multivariable con el que estimar las tasas de riesgo, odds ratio (OR) para un nuevo diagnóstico cardiometabólico dentro de 90 días tras la infección y a 90 días antes, ajustado por edad, sexo, posicionamiento de la infección en el tiempo y el estado de vacunación del individuo.
Todo ello se hizo siguiendo las directrices de la Guía de Práctica Clínica  STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Se trató de una cohorte de 23.709 pacientes con edad media de 47,4 ±19,3 años con un 54% de mujeres con una o más  infecciones por la COVID-19.
Las tasas de los nuevos caso de DM, HTA e hiperlipemia ocurridos a los 90 días después de la infección por la COVID-19 fueron más altos que aquellos antes de la infección, algo que por otra parte hemos comentado en otros estudios. Así, la probabilidad de tener una DM era mayor tras haber tenido la COVID-19, el pero no de otros diagnósticos utilizados como referencia, como las infecciones urinarias o el reflujo gastro esofágico.. Así el OR  para la DM fue de 2,35 (IC 95% 1,94-2,89; p inferior a 0,001), de 1,54 (IC 95% 1,35-1,76; p inferior a 0,001) para la HTA, 1,22 (IC 95% 1,03-1,47; p 0,03) para la hiperlipemia;  y para las referencias  1,42 (IC 95% 1,25-1,61; p inferior a 0,001). Y en un modelo multivariable el riesgo de DM frente al diagnóstico de referencia antes o después de padecer la COVID-19 se elevó  de manera significativa OR, 1,58 (IC 95% 1,24-2,02; p inferior a  0,001); pero no los riesgos de padecer HTA o hiperlipemia frente a las referencias. 

Y lo más importante aunque el riesgo de padecer la DM tras la infección fue mayor entre aquellos pacientes no vacunados OR 1,78 (IC 95% 1,35-2,37; p inferior a 0,001) que en los vacunados OR 1,07 (IC 95% 0,64-1,77; p 0,80) la interacción entre el hecho de estar vacunado con el diagnóstico de DM no fue estadísticamente significativo OR 0,59 (IC 95% 0,34-1,06; p 0,08). A su vez no hubo interacción ni por edad, sexo, factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) previos fueran HTA o hiperlipemia..

Así en esta cohorte se vuelve a demostrar que la infección con la COVID-19 aún con variantes surgidas a partir del Ómicron se asociaría con un mayor riesgo de DM y que el riesgo tras la infección sería mayor en pacientes no vacunados que en aquellos con la vacunación, aun no llegando a la significación estadística, lo que avalaría otro beneficio de ésta.

Alan C. Kwan; Joseph E. Ebinge; Patrick Botting; et al Jesse Navarrette; Brian Claggett; Susan Cheng.  Association of COVID-19 Vaccination With Risk for Incident Diabetes After COVID-19 Infection. JAMA Netw Open. 2023;6(2):e2255965.  doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.55965

La enfermedad microvascular en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca en la Diabetes.

La enfermedad microvascular en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca en la Diabetes.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Se estima que la insuficiencia cardíaca (IC) afecta entre el 1% y el 2% de la población de los países desarrollados. Se espera que el número de pacientes con IC aumente en el futuro como resultado del envejecimiento de la población y el aumento de la tasa de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como la hipertensión (HTA), la obesidad, el síndrome metabólico (SM) y la diabetes (DM). Además, la IC tiene un impacto importante en los costes de los sistemas sanitarios.

Los datos epidemiológicos recientes indican que el 10-15% de las personas con DM experimentan IC durante su vida, y el 44% de los pacientes hospitalizados por IC se ven afectados por la DM. Además, es un indicador de mal pronóstico respecto a los individuos sin DM con IC; de hecho, tienen un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca y de rehospitalización por empeoramiento de la IC. Curiosamente, la IC en personas con DM se caracteriza por una IC con fracción de eyección preservada (ICFEP), cuya prevalencia entre las personas con DM es del 45%. 

Comprender  las bases patogénicas de la IC en personas con DM es uno de los desafíos contemporáneos más importantes para establecer las estrategias adecuadas de prevención cardiovascular (CV).
El desarrollo de IC en la DM es un proceso complejo y multifactorial que involucra diferentes mecanismos. Estos incluyen los cambios morfológicos y estructurales del corazón, alteración de la capacidad oxidativa mitocondrial y del manejo del calcio, lipotoxicidad y glucotoxicidad, alteración de los procesos cardioprotectores y cardiorreparadores, exceso de estrés oxidativo, aumento de productos de glicosilación avanzada, alteración de la señalización de la insulina (INS), inflamación crónica de bajo grado, y alteraciones de la homeostasis neurohormonal, entre otros.

Li et al. investigó la asociación entre la enfermedad microvascular (retinopatía –RD-, neuropatía y nefropatía) y el riesgo de IC. Se analizó la base de datos del Biobanco del Reino Unido (más de 500.000 personas entre 2006 y 2010). Los principales resultados del análisis respaldan que cuanto mayor sea la carga de complicaciones microvasculares (es decir, el número de órganos afectados) mayor será el riesgo de incidencia de IC en personas con DM. En particular, individuos con tres órganos afectados en comparación con aquellos sin ningún órgano afectado tenían una mayor incidencia (11 veces) y 4 veces mayor riesgo de IC.

El estudio retrospectivo de Tochiya, et al., también demuestra la relación entre las complicaciones microvasculares en el paciente con DM, la gravedad de la RD (RD proliferativa), un hazard ratio (HR) 2,96 (IC 95%;1,09-6,83, p 0,035) y la nefropatía, macroalbuminuria, HR 4,23 (IC 95%; 2,24-7,85, p inferior a 0,001) se asocian más fuertemente con la IC con fracción de eyección no reducida (ICFER)  (ICFE levemente reducida y ICFEP combinadas, con una FE ≥ 40%) que con la ICFER en pacientes sin IC previa. El desarrollo de la no ICFER puede estar mediado por un mecanismo similar al de las complicaciones microvasculares en estos pacientes.

Durante las últimas dos décadas, se ha puesto de manifiesto que la disfunción microvascular coronaria juega un papel clave en la génesis de la IC en personas con DM. En este contexto, también se ha documentado que manifestaciones adicionales de disfunción microvascular, como RD o nefropatía, se asocian con IC en individuos con diabetes. 

Trimarco B, Barbato E, Izzo R, Morisco C. MicrovascularDisease and thePathogenesis of Heart Failure in Diabetes: A Tiny Piece of the Tricky Puzzle. Diabetes Care. 2022 Dec 1;45(12):2817-2819. doi: 10.2337/dci22-0032. PMID: 36455129.

Li FR, Hukportie DN, Yang J, Yang HH, Chen GC, Wu XB. Microvascular burden and incident heart failure among middle-aged and older adults with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes Care 2022;45:2999–3006

Tochiya M, Makino H, Tamanaha T, Omura-Ohata Y, Matsubara M, Koezuka R, Noguchi M, Tomita T, Asaumi Y, Miyamoto Y, Yasuda S, Hosoda K. Diabetic microvascular complications predicts non-heart failure with reduced ejection fraction in type 2 diabetes. ESC HeartFail. 2023 Jan 11. doi: 10.1002/ehf2.14280. Epubahead of print. PMID: 36630988.

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y las enfermedades pulmonares obstructivas

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y las enfermedades pulmonares obstructivas

Sobre las acciones de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) y las enfermedades respiratorias hemos hablado poco, pues a priori estos fármacos  no tienen acciones específicas en el tracto respiratorio. Hoy hacemos una excepción con la familia de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y con un comparador activo como son los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4).

Y es que las enfermedades pulmonares obstructivas son una importante comorbilidad en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) siendo más frecuente en esta enfermedad al tiempo que una importante causa de muerte. De ahí la importancia de conocer el comportamiento de los distintos ADNI en estos enfermos.

Los iSGLT2 como sabemos tienen efectos beneficiosos sobre los riñones y el corazón y faltaba conocer sus efectos en los pulmones en la vida real como así se ha demostrado en modelos animales al activar éstos la proteína 3 (NOD-like receptor Pyrin domain containing 3 -NLRP3), antiinflamatoria en vías respiratorias, y también en distintos tejidos como los riñones, corazón, hígado.

Existe el antecedente de algún metaanálisis (Zou HT et al) de estudios cardiorenales en comparación con placebo en el que se muestra una reducción de la enfermedad pulmonar obstructiva (enfermedad obstructiva crónica -EPOC-, asma). Y también sobre el asma bronquial (Wang A et al) unicamente en comparación éstos con los iDPP4.

Faltaba conocer en el mundo real la comparación de los iSGLT2  con comparadores activos como los iDPP4, de ahí el comentario de este estudio retrospectivo sobre pacientes de Hong Kong en el que se valoran las exacerbaciones de las enfermedades pulmonares obstructivas.

Los datos para el análisis se extrajeron de la base de datos del Clinical Data Analysis and Reporting System (CDARS) una muestra amplia y representativa de Hong Kong, en pacientes con DM2 que iniciaron su consumo entre enero del 2015 y diciembre del 2018 y seguidos durante 2,2 años entre enero del 2015 y diciembre del 2020. Para el análisis se les parejó por un puntaje de propensión (Propensity score matching) según las características de los pacientes.

Se determinó el primer episodio incidente de enfermedad pulmonar obstructivas y tras ello la cantidad de exacerbaciones.
El análisis se hizo según un modelo de regresión aleatorio proporcional Cox. Se trata de un estudio que siguió la metodología de la Guía de Práctica Clínica STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

En total se incluyeron 30.385 pacientes que aparejados según puntuación resultaron 5.698 pacientes con iSGLT2 y 22.784 de iDPP4 que aparejados tras un análisis de exacerbaciones se redujo a 381 con iSGLT2 y 1524 con iDPP4. Así al inicio el 56% de la cohorte previa a la determinación de exacerbaciones fueron varones con una edad de 61,2 (9,9) años; y tras ella el 51% varones con una edad de 62,2 (10,8) años.

Según ésta comparando los que utilizaban iDPP4, los iSGLT2 presentaron una menor  incidencia de enfermedades pulmonares obstructivas, con un hazard ratio 0,65  (IC 95% 0,54-0,79; p inferior a  0,001) y un menor tasa de exacerbaciones, razón de tasas  (rate ratio, RR) 0,54 (IC 95% 0,36-0,83; p 0,01). Unas asociaciones que fueron consistentes según análisis de subgrupos por sexo.

Concluyen que según un análisis retrospectivo de una amplia población con DM2 de Hong Kong la utilización de los iSGLT2 estaría asociada con un menor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva y un menor riesgo de exacerbaciones comparado con la utilización de los iDPP4. Se sugiere, por tanto que los iSGLT2 tendrían un efecto protector de estas enfermedades pulmonares probablemente por su efecto antiinflamatorio de las vías aéreas en pacientes con DM2.

Faltarían más estudios al respecto.

Philip C M Au, Kathryn C B Tan, David C L Lam, Bernard M Y Cheung, Ian C K Wong , Wang Chun Kwok , et al. Association of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor vs Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor Use With Risk of Incident Obstructive Airway Disease and Exacerbation Events Among Patients With Type 2 Diabetes in Hong Kong. JAMA Netw Open . 2023 Jan 3;6(1):e2251177. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.51177. PMID: 36648944 PMCID: PMC9857182 

Zou HT, Yang GH, Cai YJ, Chen H, Zheng XQ, Hu R. Are high- or low-dose SGLT2 inhibitors associated with cardiovascular and respiratory adverse events? A meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol. 2022;79(5):655-662. doi:10.1097/FJC.0000000000001222

Wang A, Tang H, Zhang N, Feng X. Association between novel glucose-lowering drugs and risk of asthma: a network meta-analysis of cardiorenal outcome trials. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:109080. doi:10.1016/j.diabres.2021.109080

 

¿Qué beneficios tienen los iSGLT2 en las personas con enfermedad renal a largo plazo?

¿Qué beneficios tienen los iSGLT2 en las personas con enfermedad renal a largo plazo?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

En anteriores ocasiones hemos comentado en el blog, los resultados del estudio DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease) donde se valoraba el uso de un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) como dapagliflozina (DAPA) en personas con enfermedad renal crónica (ERC), con y sin diabetes tipo 2 (DM2). En él se obtuvo una mejora del 39% en el riesgo de doblar la creatinina y/o de padecer enfermedad renal terminal (ERT). Mejoró igualmente el riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV) y/u hospitalización por insuficiencia cardiaca (HIC) un 29%; y disminuyó el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) en un 39%.

Tanto en este, como en otros ensayos clínicos (ECA), el beneficio de un tratamiento, generalmente expresado como reducción del riesgo relativo (RRR), puede ser difícil de entender y materializar. Más si cabe, si intentamos traslarlo a un paciente. En este caso, y dado que las personas con ERC reciben tratamiento de por vida, expresar el beneficio clínico de la terapia en términos de años de vida ganados sin enfermedad o libres de muerte, puede facilitar la comunicación de riesgos en el manejo clínico habitual.

El estudio que hoy comentamos trata de trasladar los resultados obtenidos en ECA previos donde se ha tratado a personas con ERC albuminúrica y sin DM2 con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina/ Antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (IECAS/ARA2) y con iSGLT2. Para ello, incluye pacientes de los estudios CKD-REIN, Guangzhou y del DAPA-CKD que cumplieran con las premisas previas y su comparación con el placebo. El paciente tipo incluido fue un varón de entre 45 y 62 años con un filtrado glomerular (FGe) entre 20 y 43 ml/min/1,73m2 y un cociente albúmina/creatinina (CAC) de entre 949 y 1499 mg/g. 

El objetivo primario de este subanálisis fue el objetivo compuesto por doblar cifras de creatinina sérica, alcanzar un FGe inferior a 15 ml/min/1,73m2, la terapia renal sustitutiva (TRS) -diálisis o trasplante- y/o la MCC. Los autores analizaron igualmente un objetivo secundario compuesto por las dos primeras premisas. 

El grupo de personas en tratamiento con IECA/ARA2 y un iSGLT2 obtuvo una mejora del riesgo del objetivo primario del 65% [HR 0,35 (IC 95% 0,30-0,41)]. Para el objetivo secundario se obtuvo un HR 0,33 (IC 95% 0,27-0,41).

Esto supone, que una persona entre los 50 y 75 años tiene una supervivencia libre de evento de 17 años (IC 95% 12,4-19,6) en el grupo con IECA/ARA2 + iSGLT2, frente a los 9,6 años del grupo placebo (IC 95% 8,4-10,7). De estos datos, los autores obtienen una diferencia de 7,4 años (IC 95% 6,4-8,7) adicionales libres de evento en comparación con el grupo de control. Finalizan el análisis con un ajuste de los resultados obtenidos asumiendo que los datos de los IECA/ARA2 y de los iSGLT2 no son aditivos, asumiendo pérdidas por la adherencia, y asumiendo una disminución de la eficacia con el tiempo. Tras ello, el tiempo libre de evento primario es situado entre los 5,3 y los 5,8 años. 

A ojos de este redactor, aunque la transformación de RRR en años de vida libre de enfermedad (o de empeoramiento de la misma) suponga una ventaja a la hora de entender un estudio, el uso de variables compuestas no a partir de la experiencia dificulta su entendimiento. Más si cabe, una variable compuesta de cuatro subvariables como es este caso - cinco, si entendemos la TRS como otra variable compuesta por diálisis y/o trasplante renal-. Es comprensible que los grandes ECA traten de usar este tipo de variables para asegurarse la obtención de resultados favorables, pero quizá sería más interesante saber el número de años libre de ERT, el número de años libres de TRS, y la supervivencia por separado. Sea como fuere, se trata de un análisis acertado para su traslado a la práctica clínica. 

En conclusión, la combinación de IECA/ARA2 con ISGLT2 es una terapia modificadora de enfermedad para personas con ERC altamente albuminúrica sin DM2, que incrementa sustancialmente el número de años de vida libres de fallo renal, de entrada en TRS, y de MCC. 

Cuídense. 

Vart P, Vaduganathan M, Jongs N, Remuzzi G, Wheeler DC, Hou FF, et al. Estimated Lifetime Benefit of Combined RAAS and SGLT2 Inhibitor Therapy in Patients with Albuminuric CKD without Diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Dec;17(12):1754-1762. DOI:10.2215/CJN.08900722

Heerspink HJL, Sjöström CD, Jongs N, Chertow GM, Kosiborod M, Hou FF; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of dapagliflozin on mortality in patients with chronic kidney disease: a pre-specified analysis from the DAPA-CKD randomized controlled trial. Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1216-1227. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab094

 

¿Aumenta el hábito tabáquico el LADA?

¿Aumenta el hábito tabáquico el LADA?

Hoy comentamos un artículo que nos parece interesante pues aborda dos aspectos no tratados de la diabetes (DM) o que aún hoy son polémicos. La influencia del hábito tabáquico en la prevalencia de la DM y dentro de ésta en un grupo de DM del adulto que recientemente ha sido introducido dentro de la clasificación de la DM como una diabetes tipo 1 (DM1) más, la conocida como LADA (Latent autoimmune diabetes in adults).

Sobre el tabaquismo sabemos sobre su influencia en la DM algo que esta avalado con estudios realizados mediante aleatorización mendeliana que demuestran su acción negativa sobre la sensibilidad a la insulina (INS) e incluso comentamos el efecto contrario de la deshabituación tabáquica también como efecto paradójico en el aumento de la prevalencia. O en la exposición prenatal que la exposición al humo de tabaco reduce el riesgo de la DM1, que postularían por un efecto inmunosupresor de la nicotina. En este sentido la DM LADA tiene componentes de ambos tipos de DM, sea  diabetes tipo 2 (DM2) y DM1. Una reacción inmunológica lenta pero progresiva (insulinitis inmunológica) a la vez de una insulinorresistencia de ahí que su dependencia al tratamiento con INS –retardada- vaya en consonancia. Al igual que la DM1  tendría una cierta asociación con la genética del sistema HLA (Antígeno leucocitario humano)).

Sea esta doble influencia que los estudios hasta el momento sean escasos y den resultados aparentemente discordantes. Así la exposición al tabaco reduciría la prevalencia en el Trøndelag Health Study (HUNT) en Noruega al tiempo que los incrementa en otros utilizando datos previos de esta cohorte caso-control sueca que comentaremos.  De ahí que exista la suposición que pudiera haber una susceptibilidad genética (genotipo HLA con alto riesgo) en ciertos individuos con LADA en los efectos del hábito tabáquico. Una interacción entre estos genotipos y el hábito tabáquico que ya se ha observado en la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.

Otros tipos de consumo del tabaco en Suecia sin inhalar como el SNUS (Swedish smokeless tobacco) que es alto en nicotina pero sin los otros componentes del tabaco ha sido relacionados también con un aumento del riesgo de la DM2.

De ahí que establecieran la hipótesis de estudio que el consumo de tabaco incrementaría el riesgo de aparición del LADA y si éste interactuaría con ciertos genotipos de HLA de alto riesgo de producir el LADA.

Así el estudio “Study population Epidemiological Study of Risk Factors for LADA and Type 2 Diabetes” (ESTRID) es un estudio poblacional caso control con aleatorización mendeliana en población sueca surgido a raíz de la base de datos proveniente del “All New Diabetics in Scania” (ANDIS) que registra desde el 2010 las características clínicas y genéticas de los casos incidentes de LADA en dicho país. La información sobre los estilos de vida (EV) y demográficos se recogieron mediante un cuestionario facilitado en el momento del diagnóstico.

En el mismo se incluye población control sin DM proveniente del estudio Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis (EIRA), un estudio caso control similar al ESTRID.
El estudio ESTRID incorporó la información sobre hábito tabáquico entre el 2010–2019 de 593 individuos mayores de 35 años con LADA incidente y 2038 con DM2 y entre los controles 3.036 del estudio EIRA (2006-2014), siendo 1.696.503 personas /año de seguimiento. 

Los pacientes con LADA tuvieron anticuerpos antiGAD  -Glutamic Acid Decarboxylase- (GADA) positivo ≥10 U/ml con niveles de péptido C ≥0,2-0,3 nmol/l (depende de la técnica) que  sirvió para separar la DM LADA de la DM1. Este último parámetro también, en usencia de GADA, sirvió para definir a la DM2 superior a 0,60 o 0,72 nmol/l (según la técnica). El HOMA-IR (Homeostasis insulinorresistencia)) y el HOMA-B (Homeostasis de la célula B pancreática)) se calcularon a partir del a glucosa basal (GB)  y los niveles de péptido C.

Según este análisis el hábito tabáquico tubo un risc ratio (RR) de 1,30 (IC 95% 1,06 a 1,59) de fumadores frente a no fumadores y un odds ratio (OR) de SNUS de 1,97 (IC 95% 1,20 a 3,24) de más de 15 cajas/año frente a ningún consumo, de incremento del riesgo de padecer LADA. La estimación en relación al riesgo de DM2 fue de OR de 1,38 (IC 95% 1,28 a 1,49) en el tabaquismo y de 1,92 (IC 95% 1,27 a 2,90) en consumo de SNUS.

Y lo más importante la interacción en el tabaquismo con los genotipos HLA de alto riesgo con especto al LADA que fue de 0,27 (IC 95% 0,01 a 0,53).
Así pues en este estudio realizado con aleatorización mendeliana se confirma la asociación positiva entre el hábito tabáquico y el mayor riesgo de LADA y DM2 con una cierta susceptibilidad genética en el incremento del LADA.

Hay que decir que estos resultados con respecto a análisis previos del LADA estuvieron condicionados por la cantidad de casos introducidos y el tiempo analizado así el primer análisis del ESTRID fue entre el 2010-14 y ahora entre el 2010-19 y el HUNT en entre 1984-2008 y ahora 1984-2019.

Y por último se encontró una asociación positiva entre el HOMA-IR en el LADA y en la DM2 pero no con los  niveles de GADA. Lo que vuelve a indicar que el tabaquismo afecta a la insulinorresistencia pero no directamente a la inmunidad y que del hábito tabáquico la nicotina sería la responsable de este hecho al no haber diferencia entre fumadores y SNUS.

Jessica Edstorp, Yuxia Wei, Emma Ahlqvist, Lars Alfredsson, Valdemar Grill, Leif Groop , et al.. Smoking, use of smokeless tobacco, HLA genotypes and incidence of latent autoimmune diabetes in adults. Diabetologia . 2023 Jan;66(1):70-81. doi: 10.1007/s00125-022-05763-w. Epub 2022 Jul 28.PMID: 35900371 PMCID: PMC9729119 DOI: 10.1007/s00125-022-05763-w

Yuan S, Larsson SC (2019) A causal relationship between cigarette smoking and type 2 diabetes mellitus: A Mendelian randomization study. Sci Rep 9(1):1–4. https://doi.org/10.1038/s41598-019-56014-9

Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, Ida Chen YD, Reaven GM (1992) Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 339(8802):1128–1130. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92) 90730-Q

https://github.com/jeseds/Smoking

-use-of-smokeless-tobacco-HLA-genotypes-and-incidence-of-LADA

Cada vez más jóvenes padecen Diabetes tipo 2

Análisis sistemático de la carga mundial de diabetes tipo 2 en adolescentes y adultos jóvenes, 1990-2019

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En los últimos años se ha detectado un alarmante incremento de diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes jóvenes. Un debut a edades muy tempranas probablemente incremente la futura carga de la enfermedad empeore el pronóstico e incremente las complicaciones a largo plazo. Por ello es interesante estimar la presencia de DM2 en la población joven o adolescente.

Basado en los datos del Global Burden of Disease Study 2019, se realizó un estudio sobre la carga mundial de morbilidad debida a DM2 en pacientes de 15 a 39 años de 204 países entre 1990-2019. El proyecto Global Burden of Disease Study 2019 estimó la incidencia, la mortalidad y los  años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) asociados a 369 enfermedades y lesiones para 204 países y territorios desde 1990 hasta 2019. Los datos se recopilaron mediante la evaluación sistemática de censos, encuestas de hogares, registro civil y estadísticas vitales, registros de enfermedades, uso de servicios sanitarios, monitores de contaminación atmosférica y otras fuentes. 

Los principales objetivos fueron la tasa de incidencia estandarizada por edad, tasa de AVAD estandarizada por edad y tasa de años de vida ajustados por mortalidad (AVAM) estandarizada por edad de DM2 en personas de 15 a 39 años de 1990 a 2019.

Se mostró una clara tendencia al alza de la carga de DM2 precoz en adolescentes y adultos jóvenes. De 1990 a 2019, se observaron aumentos significativos en la tasa de AVAD y tasa de AVAM para la DM2 en adolescentes y adultos jóvenes a nivel mundial (p menor de 0,001). La tasa de incidencia estandarizada por edad (por 100 000 habitantes) aumentó de 117,22 (IC 95% 117,07 a 117,36) en 1990 a 183,36 (IC 95% 183,21 a 183,51) en 2019. La tasa de AVAD estandarizada por edad (por 100 000 habitantes) aumentó de 106,34 (IC 95% 106,20 a 106,48) en 1990 a 149,61 (IC 95% 149,47 a 149,75) en 2019. La tasa de AVAM estandarizada por edad (por 100 000 habitantes) aumentó modestamente de 0,74 (IC 95% 0,72 a 0,75) en 1990 a 0,77 (IC 95% 0,76 a 0,78) en 2019. 

Cuando los datos se agruparon por países según sus índices sociodemográficos, los países con un índice sociodemográfico medio y medio-bajo presentaron la mayor tasa de incidencia estandarizada por edad y mayor tasa de AVAD estandarizada por edad, mientras que los países con un índice sociodemográfico bajo tenían la tasa de incidencia estandarizada por edad más baja pero mayor tasa de AVAM estandarizada por edad. 

Las mujeres presentaron mayores tasas de mortalidad y AVAD que los hombres  en edades  inferiores a 30 años, pero las diferencias entre sexos se invirtieron en las edades  superiores a 30 años excepto en los países con un índice sociodemográfico bajo. 

En todas las regiones el principal factor de riesgo atribuible de AVAD para la DM2 precoz fue el índice de masa corporal (IMC) elevado. Pero se observó que la contribución de otros factores de riesgo varió entre regiones y países, la contaminación atmosférica y el tabaquismo eran relevante en países con un índice sociodemográfico elevado y la contaminación del aire doméstico por combustibles sólidos y una dieta pobre en fruta en los países con un índice sociodemográfico bajo.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados están sujetos a los defectos metodológicos del Global Burden of Disease Study 2019. En los casos en que los datos no estaban disponibles, los resultados dependían de los modelos de validez predictiva, incluso cuando se disponía de datos, la definición de caso o el método de medición podían no ser los más adecuados. 

En segundo lugar, las cargas mortales y no mortales de la DM2 precoz dependían de los métodos de detección, la calidad del cribado y el registro de datos realizados en los servicios sanitarios. Debido a las grandes diferencias existentes entre los servicios sanitarios de los países estudiados, la carga de la DM2 precoz puede estar subestimada en los países con un índice sociodemográfico bajo. 

En tercer lugar, el umbral de edad para la DM2 en el Global Burden of Disease Study 2019 era de 15 años, por lo que los niños y adolescentes de <15 años no se incluyeron en el análisis. 

En resumidas cuentas, la DM2 en adolescentes y adultos jóvenes es un problema sanitario mundial creciente, especialmente en países con un índice sociodemográfico medio-bajo y índice sociodemográfico medio. Con mayor prevalencia en mujeres menores de 30 años. Siendo el IMC elevado el principal factor de riesgo atribuible a la carga de DM2 en todos los países.

El control del peso es esencial para reducir la carga de la DM2 a estas edades, pero dadas las disparidades encontradas entre países en determinados factores de riesgo se deberían establecer políticas locales y específicas para abordar este problema con mayor eficacia.

Xie J, Wang M, Long Z, Ning H, Li J, Cao Y et al. Global burden of type 2 diabetes in adolescents and young adults, 1990-2019: systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2019 BMJ 2022; 379 :e072385 doi:10.1136/bmj-2022-072385