¿Existen diferencias en el riesgo cardiovascular en la mujer frente al varón con diabetes?

 ¿Existen diferencias en el riesgo cardiovascular en la mujer frente al varón con diabetes?

Presentamos una declaración-consenso de la American Heart Association (AHA) publicada el mes pasado en Circulation sobre las diferentes consecuencias cardiovasculares debidas a la diabetes (DM), según el sexo.
A nivel general la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) entre los sexos es parecida, lo que no condicionaría al sexo como un factor de riesgo de esta alteración metabólica. Sin embargo, si bien la mujer no DM presenta menos problemas cardiovasculares que el  hombre sin DM, este posible factor protector se pierde desde el  momento que presenta la condición de DM2. No se conocen las causas de este peor pronóstico pues pudieran no ser solo hormonales o metabólicas, o de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) si no del comportamiento (psicológicas, entorno, culturales…) de la mujer y de  la diferente  atención sanitaria que reciben. A su vez existen diferencias entre razas y factores étnicos que hacen que existan diferentes prevalencias y riesgos con respecto a la mujer blanca no hispana.
Este documento o declaración científica,  no sería más que una puesta a punto de los conocimientos en este tema, entre las diferencias entre los sexos y las consecuencias cardiovasculares debidas a la condición de presentar DM y ser mujer, con el acento puesto en identificar aquellas áreas en las que ulteriores investigaciones puede aportar luz a este problema.
Áreas que van desde las diferencias hormonales, diferencias étnicas y FRCV, diferencias en eventos cardiovasculares (ECV) e Insuficiencia cardíaca (IC), diferencias en los efectos de los tratamientos para la DM, incluido las medicaciones y los cambios en los estilos de vida. Se aborda también el tema de la diabetes gestacional (DG) y el síndrome del ovario poliquístico (SOP) y su influencia en el RCV de la mujer.
El clásico estudio de Rancho Bernardo ya se notó que existía un exceso de riesgo 2,4 veces de cardiopatía isquémica entre los varones sin DM2 frente a aquellos con DM2 que, sin embargo, aumentaba en las mujeres hasta  3,5 veces comparado con las mujeres sin DM2, y todo ello independiente de otras co-variantes. Si bien es cierto que este riesgo se fue igualando con la edad, lo que apuntaría a causas hormonales, cuando, como muestra dicho estudio, los niveles de hormonas sexuales (testosterona) llegan a ser indetectables en el anciano/a. Con todo, el papel de la testosterona no tendría los mismos efectos a nivel de RCV en el hombre que en la mujer (en el varón podría ser protector no así en la mujer más relacionado con el síndrome metabólico, obesidad, DM…).
Sea como fuere la mejoría de los ECV y de la mortalidad en mujeres con DM requiere estudios a largo plazo pues los datos actuales aún son limitados. Con todo se sugiere que intervenciones en los estilos de vida (estudio Da Qing) en mujeres con prediabetes tendrían más efecto a nivel de mortalidad CV que en varones, pues la adiposidad abdominal y la insulinorresistencia podrían ser predictores importantes de ECV  en mujeres con DM. La cohorte de mujeres con DM2 de la Nurses Health Study  ya mostró cómo el ejercicio físico aeróbico continuada (al menos 2 horas semanales) se asociaba con menores ECV.
Un documento interesante para conservar y leer. 

Regensteiner JG, Golden S, Huebschmann AG, Barrett-Connor E, Chang AY, Chyun D, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and Council on Hypertension. Sex Differences in the Cardiovascular Consequences of Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2424-47. doi: 10.1161/CIR.0000000000000343. Epub 2015 Dec 7.

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Estudio de seguimiento sobre la incidencia de retinopatía diabética mediante retinografía no midriática

Siendo la retinopatía diabética (RD) la complicación principal y definitoria de la diabetes (DM), no es éste un tema del que hablemos mucho en este blog. La RD es el resultado final de la evolución de la DM y está relacionada íntimamente con el control metabólico. Es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, así alrededor del 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en el mundo occidental se les detectan signos de RD, y  tras el debut de la DM  un  20% de los pacientes aproximadamente desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. 
La prevalencia de RD es muy variable según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Incluso en un mismo país como España las variaciones de la prevalencia en la RD van entre el 20,9 al 26,1%. Por ello no está de más recordar que las dos medidas más importantes para evitar o retrasar la RD son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). Los controles periódicos del fondo de ojo son útiles para detectar lesiones precoces asintomáticas e instaurar tratamiento precoz.
Como vimos, la utilización de la retinografía no midriática a nivel poblacional ha hecho cambiar los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia.
En un trabajo que comentamos de registro retinográfico con cámara no midriática realizado en el primer nivel en Cataluña  la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%). La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los de más de 15 años de evolución. En otra experiencia realizada en nuestro país, en Andalucía sobre 288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable.
Estas experiencias mantenidas en el tiempo proveen de información importante sobre nuestros pacientes. El estudio que comentamos, también español, provee datos del seguimiento de un programa de cribado retinográfico desde el 2000 (a partir del 2007 a toda la población con DM de la zona). En una entrega anterior los autores compararon los resultados de RD, microalbuminuria y nefropatía en 14 años, y observaron una disminución de la RD del 39,41% en 1993 al 27,48% en el 2006, con resultados parecidos en el edema macular diabético (EMD).
En este estudio evalúan prospectivamente los cambios en la incidencia de RD, de EMD y de sus factores de riesgo en un estudio de base poblacional sobre 15.369 pacientes con DM captados y seguidos en 16 áreas sanitarias de Atención Primaria de Cataluña mediante retinografía con un 45º de campo y centrada en la fóvea, entre enero del 2007 y diciembre del 2014.
Los 15.396 pacientes cribados eran de raza caucásica y representaron al 86,53% del total de los pacientes con DM de dichas áreas sanitarias y con un seguimiento de 8 años. En este tiempo, todos los pacientes fueron cribados al menos 3,18 (± 1,11 ) veces.
En cuanto a la incidencia media anual de la RD fue de 8,37 ±2,19% (8,09–8,99%); en RD avanzada de 0,46±0,22% (0,03–0,78%); y en la EMD de 2,19±0,18% (2–2,49%). 
Según éste y tras 8 años de seguimiento, la incidencia de RD se mantuvo estable si bien se observó un incremento de la RD en los últimos 3 años de  8,09% en 2007 a 8,99% en el 2014, en la  EMD del 2% en el  2007 al 2,49% en el 2014 y parecida en la RD avanzada.
Estos incrementos no fueron homogéneos, de tal modo que fueron más pronunciados en ciertos tramos etarios. Para la RD entre las edades de 41-50 años y 51-60 años y para la RD avanzada entre 41-50, 51-60 y 61-70. Estos incrementos estuvieron relacionados con los valores de HbA1c y el tratamiento con insulina.
Señalan que existe un incremento en la incidencia de RD y de EMD entre los pacientes entre 31-70 años relacionado con el mal control metabólico

Romero-Aroca P, de la Riva-Fernandez S, Valls-Mateu A, Sagarra-Alamo R, Moreno-Ribas A, Soler N. Changes observed in diabetic retinopathy: eight-year follow-up of a Spanish population. Br J Ophthalmol. 2016 Jan 14. pii: bjophthalmol-2015-307689. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307689. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

*Romero-Aroca P, Fernández-Balart J, Baget-Bernaldiz M, Martinez-Salcedo I, Méndez-Marín I, Salvat-Serra M, Buil-Calvo JA. Changes in the diabetic retinopathy epidemiology after 14 years in a population of Type 1 and 2 diabetic patients after the new diabetes mellitus diagnosis criteria and a more strict control of the patients. J Diabetes Complications. 2009 Jul-Aug;23(4):229-38. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2008.02.012. Epub 2008 Apr 24.

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

Un metaanálisis reciente recomienda reducir los niveles de presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg

No hace mucho que comentamos el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego que evaluó la reducción de los valores de la de presión arterial sistólica (PAS) por debajo de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Comparó, la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) de un grupo personas de distintas características a las del estudio ACCORD, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  eventos cardiovasculares (ECV) y/o enfermedad renal (se excluyeron pacientes con diabetes (DM)…) en intervención intensiva (PAS inferior a 120 mmHg) frente a unos objetivos estándar  (PAS inferior a 140 mmHg). Como vimos, la intervención fue detenida después de 3,26 años, debido que se alcanzó el objetivo primario en el grupo de tratamiento intensivo (HR con el tratamiento intensivo 0,75; IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). A su vez, la mortalidad total también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (HR 0,73; IC95%: 0,60-0,90;p 0,003). 
Un revisión sistemática con metaanálisis posterior que comentamos, pero sin tener en cuenta el  estudio SPRINT, sobre 19 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyeron a 44.989 individuos, mostró como la rama de tratamiento intensivo alcanzó un RR de reducción de ECV mayores del 14% (IC 95% 4-22), de infarto agudo de miocardio (IAM) de 13% (IC 95% 0-24), de accidente vásculo cerebral (AVC) de 22% (IC 95%10-32), …
Traemos aquí otra revisión sistemática con metaanálisis que estudia los efectos de la reducción de la PA sobre los ECV y la mortalidad según diversos niveles de PA, diferentes comorbilidades e intervenciones farmacológicas. Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE sobre publicaciones a partir de 1966 hasta noviembre del  2015.  Todos los ECA sobre tratamiento de la PA incluidos se eligieron cuando tuvieran un mínimo de 1000 pacientes/año de seguimiento en cada brazo del estudio. De cada estudio se extrajeron los datos correspondientes a ECV mayores, enfermedad coronaria, AVC, insuficiencia cardíaca (ICC), insuficiencia renal y mortalidad por cualquier causa (MCC). Para estimar los resultados en el metaanálisis se utilizó la varianza inversa ponderada de efectos fijos.
Se introdujeron 123 estudios con 613.815 pacientes en el metaanálisis. Este en general mostró reducciones del riesgo relativo (RR) proporcionales a la magnitud de las reducciones de la PA alcanzadas. De tal modo, que por cada descenso de  10 mm Hg de PAS se reduce significativamente el riesgo de ECV mayores RR 0,80 (IC 95% 0,77–0,83), enfermedad coronaria RR 0,83 (IC 95% 0,78–0,88), AVC RR 0,73 (IC 95% 0,68–0,77), ICC RR 0,72 (IC 95% 0,67–0,78) y un 13% de reducción del riesgo de MCC RR 0,87 (IC 95% 0,84–0,91). Con todo, los efectos sobre la insuficiencia renal no fueron significativos RR 0,95, IC 95% 0,84–1,07). 
De la misma manera, hubo reducciones del riesgo proporcionales por cada 10 mm Hg de PAS, tanto en los ECA con las PAS al inicio más alta como en los ECA con las PAS más bajas (p por tendencia superior a 0,05).
No hubo una evidencia clara en las reducciones proporcionales del riesgo de ECV mayores según la historia de base, excepto si presentaban DM o enfermedad renal crónica, en los que hubo una menor, pero significativa reducción del riesgo.
Los β bloqueantes fueron inferiores a otros fármacos en la prevención de ECV, AVC, e insuficiencia renal.  En sentido contrario, los bloqueadores de los canales de calcio fueron superiores a otros fármacos en la prevención del AVC., y los diuréticos en la  prevención de la ICC, siendo éstos superiores a otro tipo de fármacos antihipertensivos en esta patología. 
En cuanto a las limitaciones de este metaanálisis el riesgo de sesgo fue bajo en 113 ECA y sospechoso o poco claro en 10 ECA. En cuanto a la heterogeneidad de los ECA estuvo entre baja a moderada.
Según éste, en la línea de lo publicado últimamente, la reducción de la PA reduce el riesgo vascular independientemente de la PA inicial y de la comorbilidad cardiovascular o no acompañante, sea enfermedad coronaria, AVC, …
Este  metaanálisis iría a favor de reducir los niveles de PA por debajo de 130 mm Hg y de instaurar tratamientos antihipertensivos en pacientes que además tuvieran historia de ECV, enfermedad coronaria, AVC, DM, ICC y enfermedad renal crónica, algo que contrasta con las recomendaciones de las actuales GPC. Si bien es cierto que no encontraron beneficios significativos del tratamiento intensivo frente al convencional  en la prevención de la insuficiencia renal terminal.
No encuentran un umbral por debajo del cual no haya riesgo en pacientes con alto RCV, al modo del estudio SPRINT.
Por último, no todos los fármacos antihipertensivos son igual de efectivos, por ejemplo,  los bloqueadores de los canales de calcio serían más efectivos que otros fármacos en la prevención del AVC, y los diuréticos de la ICC.

*Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. [Epub ahead of print]

*Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. [Epub ahead of print]

*SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

La terapia con oxígeno hiperbárico aporta poco a los cuidados habituales en las úlceras del pie diabético

La terapia con oxígeno hiperbárico aporta poco a los cuidados habituales en las úlceras del pie diabético

Las úlceras del pie diabético (UPD) son muy comunes pues el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2) padecen esta complicación. Las UPD  alteran la calidad de vida de quien la sufre y son el riesgo principal de amputación (25-90% tienen el antecedente)  y de muerte prematura. Por todo ello, no es un asunto baladí.
Como es conocido los tres factores implicados en la UPD son: la neuropatía periférica (pérdida de la sensibilidad protectora), la arteriopatía periférica  (alteración del flujo sanguíneo) y las anormalidades estructurales del pie (alteración de la movilidad, deformidades...). 
Las UPD recurrentes que no curan son causa de riesgo de gangrena, infección local, infección sistémica, sepsis e incluso son causa de muerte. El tratamiento de las mismas, como hemos visto en otras ocasiones, se basa en identificar la posible causa infecciosa (cultivo y antibiograma), y a partir de ahí poner tratamiento. Con todo, como vimos, la Cochrane Database Syst Rev no encontró excesivas evidencias sobre qué antibióticos debían ser más efectivos, de manera que debería iniciarse un tratamiento antibiótico empírico según la severidad y sospecha de gérmenes implicados (de amplio espectro en infecciones graves) al tiempo que practicar pruebas de imagen para descartar una osteomielitis subyacente.
Al margen de la antibioterapia existen otras intervenciones en forma de curas con desbridaje de los restos necróticos, apósitos ad hoc… Dentro de estas intervenciones se encuentra la terapia mediante oxígeno bajo presión en cámara hiperbárica (TOH), un tratamiento coadyuvante en UPD crónicas con dificultades para su curación. Las evidencias que se tienen sobre su efectividad se basan en estudios de cohortes en ensayos clínicos aleatorizados no enmascarados. Una terapia cara que precisa tiempo y paciencia por parte del paciente, pues precisa de entre 30-60 sesiones de TOH (200-250 kPa). Este hecho, el cumplimiento terapéutico y el coste del mismo en lugares donde no está financiado, ha producido grandes sesgos en los estudios observacionales publicados, de tal modo que no queda claro que los beneficios del TOH en pacientes con UPD se deban a este tratamiento o a otro realizado concomitantemente.  En dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con escasos pacientes (8 en uno y 49 en otro frente a placebo) los resultados fueron positivos en la curación de las UPD pero no en la reducción de amputaciones. En un estudio retrospectivo sobre 700 pacientes no se encontró beneficios e incluso aumentó el riesgo de amputaciones en los pacientes con TOH.
El estudio que traemos aquí se trata de un estudio prospectivo, un ECA de pacientes con UPD crónicas con un tratamiento convencional en atención primaria y que recibieron tratamiento con TOH. Los objetivos primarios fueron evaluar la eficacia del TOH en la reducción en las  indicaciones de amputación (más que las amputaciones en sí mismas) en pacientes con DM y UPD crónicas en las extremidades inferiores y determinar si la TOH mejora significativamente los indicadores específicos de curación.
Para ello se incluyeron a pacientes con DM con lesiones en el pie (grados 2-4 de Wagner) de al menos 4 semanas de duración. En éstos, al  margen de los cuidados habituales de las UPD, los participantes fueron asignados a recibir 30 sesiones diarias de 90 minutos con TOH (oxigeno respirable a 244 KPa) o simulado (aire respirable a 125 KPa).
Los pacientes, médicos e investigadores no conocían la asignación de los grupos.
A las 12 semanas tras la aleatorización de los pacientes fueron evaluados según criterios de amputación por un cirujano vascular y sobre la cicatrización de las lesiones.
De los 157 pacientes elegibles, 107 fueron asignados para la aleatorización y 103 fueron al final los estudiados.
Según los criterios de amputación estos se presentaron  en 13 de 54 pacientes del grupo simulado y 11 de 49 del grupo de la TOH, la odds ratio (OR)  0,91 (IC 95% 0,37-2,28, p = 0,846).
En cuanto a la curación de la UPD, 12 (22%) del grupo simulado y 10 (20%) del grupo de la TOH sanaron, OR 0,90 (IC 95% 0,35-2,31, p = 0,823). Otros índices de curación no fueron estadísticamente significativos entre los grupos.
Concluyen que según este estudio, la TOH no aportaría una ventaja adicional al tratamiento habitual de las heridas en pie diabético en cuanto a la prevención de amputaciones y mejoría de las lesiones de pacientes con DM y UPD crónicas.
Hay que decir que la cantidad de pacientes es pequeña y podrían existir variaciones en la gravedad de las UPD o las condiciones de los pacientes que hicieran variar los resultados. Con todo, es un dato más a las escasas evidencias de esta costosa terapia.

Fedorko L, Bowen JM, Jones W, Oreopoulos G, Goeree R, Hopkins RB, O'Reilly DJ2. Hyperbaric Oxygen Therapy Does Not Reduce Indications for Amputation in Patients With Diabetes With Nonhealing Ulcers of the Lower Limb: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Clinical Trial. Diabetes Care. 2016 Jan 6. pii: dc152001. [Epub ahead of print]

Selva Olid A1, Solà I, Barajas-Nava LA, Gianneo OD, Bonfill Cosp X, Lipsky BA. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 4;9:CD009061. doi: 10.1002/14651858.CD009061.pub2.

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la importancia de la vitamina D3 en el metabolismo del paciente con diabetes tipo 2

Sobre la vitamina D y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hemos hablado poco. Hace 4 años entramos un post del trabajo de Robinson JG et al sobre la posible relación entre los niveles de vitamina D (25(OH)D) y la incidencia de DM2. Ya comentamos como al margen de sus efectos sobre el metabolismo óseo, la 25(OH)D  podría tener otros efectos extraóseos dentro de los cuales existiría la posible influencia a nivel pancreático (receptores activos en las células beta-pancreáticas) y con ello sobre la secreción insulínica (insulinosensibilidad). Se apuntaba que la insuficiencia de esta vitamina podría aumentar el riesgo de padecer DM2 o síndrome metabólico (SM), algo que Robinson JG et al, y otros estudios (hasta 8, en aquel momento) no habían demostrado. Con todo, datos epidemiológicos sobre cohortes clásicas como la Nurses’ Health Study habían mostrado como la suplementación de 25(OH)D (800 UI) con calcio (1.200  mg) reducían el riesgo de DM2 cuando se la comparaba con ingestas inferiores. Sin embargo,  análisis del posthoc de 5140 mujeres del  Women’s Health Initiative (WHI) que comentamos (Robinson JG et al) en mujeres postmenopáusicas, no mostró diferencias entre el grupo de intervención (carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH)) y los controles durante 7 años de seguimiento.
En este sentido, y habida cuenta que es un tema no concluso, traemos aquí unos estudios sobre el particular realizados por autores españoles JM Calvo-Romero JM y JM Ramiro-Lozano. 
El primero estudia los efectos metabólicos de la suplementación de la 25(OH)D en pacientes con DM2 que presentaban deficiencia de esta sustancia. El segundo, determinó la frecuencia de la deficiencia de la 25(OH)D en pacientes con DM2. Y el tercero, habida cuenta la posible relación entre la 25(OH)D, el riesgo cardiovascular (RCV) y el perfil lipídico, el efecto sobre éste de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2  con deficiencia de 25(OH)D.
**El primero, estudió la influencia en 28 pacientes con DM2 sin insulinoterapia y déficit de 25(OH)D (inferior a 20 ng/ml) de la suplementación con 16.000 IU de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Tras ello, 25 pacientes (89,3%) aumentaron los niveles de 25(OH)D a más de 30 ng/ml. Según éste, hubo una reducción significativa de la glucosa basal en ayunas (GB) (145,6 ± 35,5  frente a 131,7± 30,4  mg/dl, p inferior a  0,001), pero no reducciones significativas de la HbA1c, de la insulina en ayunas y de la prueba de insulinoresistencia Homeostasis Model Assesment (HOMA)-insulin resistance (IR).  Según este la corrección del déficit de 25(OH)D en pacientes con DM2 reduciría  la GB, aunque no concluiría resultados en mejorías significativas en la insulinorresistencia y función de la célula beta.
**El segundo, excluyendo a pacientes con DM2 tratados con 25(OH)D, mostró que en 103 pacientes con DM2 sin insulinoterapia, 72 (69,9%) tenían unos niveles de 25(OH)D inferiores a 
20 ng/ml y 25 (24,3%) inferiores a 10 ng/ml. Según la estacionalidad los niveles de 25(OH)D variaron, así en Junio-Agosto fueron ligera pero significativamente más altos que el resto del año. Los niveles de 25(OH)D fueron más bajos en mujeres que en varones (13,7 ± 7,3 frente a 17,8 ± 9,1 ng/ml; p = 0,01) y más bajos en sujetos con índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Existió una correlación inversa entre los niveles de 25(OH)D y la HbA1c. Todo ello, muestra una vez más los niveles bajos de 25(OH)D en los DM2 y de alguna manera pueden influenciar el control metabólico del paciente con DM2.
** Y, el tercero, estudió los efectos de la suplementación con 25(OH)D en pacientes con DM2 y deficiencia de esta vitamina sobre el perfil lipídico.  En éste se estudiaron 28 pacientes con DM2 y niveles de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml que fueron tratados con 16.000 UI de calcifediol oral una vez a la semana durante un mínimo de 8 semanas. Todos ellos alcanzaron niveles de 25(OH)D superiores a 20 ng/dl y mostraron una reducción significativa del colesterol total (172,1 ± 32,4 frente a 164,4 ± 27,3 mg/dl, p  0,04), aunque reducciones no significativas en los niveles de LDL-colesterol, y no-HDL-colesterol y triglicéridos. Sin embargo no hubo cambios sobre el HDL-colesterol.
Estos estudios, en la línea de lo publicado hasta el momento, muestran la importancia de la 25(OH)D en el paciente con DM2, y el papel de ésta sobre el metabolismo glucémico y sobre el perfil lipídico del paciente con DM2.

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM2. Metabolic effects of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Diabetes Metab Syndr. 2015 Oct 9. pii: S1871-4021(15)30034-5. doi: 10.1016/j.dsx.2015.09.008. [Epub ahead of print] 

-Calvo-Romero JM1, Ramiro-Lozano JM. Vitamin D Levels in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Investig Med. 2015 Dec;63(8):921-3. doi: 10.1097/JIM.0000000000000234.

-Ramiro-Lozano JM, Calvo-Romero JM. Effects on lipid profile of supplementation with vitamin D in type 2 diabetic patients with vitamin D deficiency. Ther Adv Endocrinol Metab. 2015 Dec;6(6):245-8. doi: 10.1177/2042018815599874.


- Robinson JG, Manson JE, Larson J, Liu S, Song Y, Howard BV, et al Lack of Association Between 25(OH)D Levels and Incident Type 2 Diabetes in Older Women. Diabetes Care. 2011 Feb 2. [Epub ahead of print]

Una consumición de vino al día puede ser beneficioso para el paciente con diabetes tipo 2

Una consumición de vino al día puede ser beneficioso para el paciente con diabetes tipo 2

El tema del consumo moderado de alcohol es un tema controvertido. Se ha ido desde los efectos cardiosalubles del mismo hasta que cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo oncológico. Los umbrales cardiovasculares también cada vez son más ajustados. La asociación entre el consumo de alcohol y la mortalidad cardiopatía isquémica  describe una curva en U, consumos modestos podrían ser beneficiosos, altos claramente perniciosos.
La relación entre el consumo de alcohol y la diabetes tipo 2 (DM2) lo tratamos el año pasado a en forma de un posthoc del clásico estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) y estudiando la posible relación entre el consumo de alcohol y las lesiones micro y macrovasculares. Y es que el alcohol no cabe duda que tiene alguna relación con la ateromatosis, la inflamación sistémica, la dislipemia, la insulinorresistencia y el síndrome metabólico. En este, que comentamos, se definió el consumo de alcohol,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Hubo que aplicar un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores que suelen acompañar al hábito alcohólico, sea el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta calórica,... En los pacientes con consumo moderado (frente al consumo nulo) hubo menos eventos cardiovasculares (ECV), hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). 

El estudio que traemos aquí evalúa los efectos cardio-metabólicos de la ingesta moderada de alcohol, y según las diferentes clases de vino, en personas con DM2. El estudio CASCADE [CArdiovaSCulAr Diabetes & Ethanol]  es un ensayo clínico aleatorizado de dos años de duración realizado en la universidad de Ben-Gurion en Israel sobre pacientes con DM2 bien controlados y abstemios.  Los pacientes fueron aleatorizados en noviembre del 2009 a ingerir o 150 ml de agua (83), vino blanco (68) o vino tinto (73) con la cena durante 2 años. Todos los pacientes siguieron una dieta mediterránea sin restricción calórica. Se determinaron como objetivos primarios los perfiles glucémicos y lipídicos. A su vez se hicieron evaluaciones genéticas (cuestionario) sobre la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH), sobre la presión arterial (PA), biomarcadores hepáticos, utilización de medicación, sintomatología y calidad de vida. Se hizo un seguimiento del comportamiento de la arteriosclerosis y de la grasa mediante ecografía y RMN.
De los 224 pacientes (40-75 años, 69% varones, HbA1c 6.9%) que fueron aleatorizados al inicio del estudio, el 94% siguieron al año y el 87% a los dos años de iniciado el mismo. Con respecto al grupo del agua, el grupo de vino tinto incrementó significativamente las HDL-colesterol en un 2,0 mg/dl (IC 95% CI, 1,6 a 2,2 mg/dl, p inferior a 0,001) y la apoproteina A  en  0,03 g/L (IC 95% 0,01 a 0,06 g/l; p 0,05) y disminuyó el ratio colesterol total / HDL-c en 0,27 (95% IC −0,52 a −0,01; p  0,039). Ambos grupos frente al grupo del agua disminuyeron los niveles de glucosa, y ambos mejoraron los niveles de triglicéridos. 
Los metabolizadores lentos del etanol (o portadores de los alelos de la alcohol deshidrogensa - ADH1B*1) se beneficiaron significativamente de los efectos de ambas clases de vinos  en su control metabólico (glucosa basal, HbA1c, modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina) con respecto a los metabolizadores rápidos (personas homocigotas a los alelos de ADH1B*1).
En los tres grupos no se observaron diferencias en la PA, la adiposidad, la función hepática, terapia farmacológica, sintomatología o calidad de vida, con la excepción de la mejoría en la calidad del sueño en ambos grupos de vinos en comparación con el grupo del agua (p  0,040).
En general, comparando los cambios con el grupo del agua, el grupo del vino tinto es el que reduce en general más los componentes relacionados con el síndrome metabólico en un  0,34 (IC 95%  −0,68 a −0,001; p  0,049).
Con la limitación de que los participantes a la hora de la aleatorización supieron a qué grupo se les asignaban, este estudio sugiere que una ingesta moderada de vino, preferentemente vino tinto, en los pacientes con DM2 bien controlados, dentro de una dieta mediterránea es aparentemente seguro y reduce levemente los elementos del síndrome cardiometabólico. 
Estas conclusiones, sobre resultados intermedios, irían en la línea del Blomster JI et al, ya comentado, sobre resultados finales. 

Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Shelef I, et al. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163(8):569-79. doi: 10.7326/M14-1650. Epub 2015 Oct 13.

Blomster JI1, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1353-9. doi: 10.2337/dc13-2727. Epub 2014 Feb 27.

Más sobre las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas en la salud

Más sobre las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas en la salud

El consumo de bebidas con azucar  ha aumentado de manera exponencial en el  mundo occidental. El término “azúcar” (“sucrose”, sacarosa en español), como se sabe, es un principio inmediato, un disacárido compuesto de una molécula de glucosa y una de fructosa. Su consumo excesivo ha sido relacionado con el incremento del peso corporal, las enfermedades cardiovasculares (ECV), de la diabetes tipo 2 (DM2), de las enfermedades relacionadas con el ácido úrico...La fructosa, en concreto, como hemos visto en otros post, es causa de síndrome metabólico (SM), de obesidad y de DM2.
La relación entre la obesidad y la DM2 no explicaría enteramente las variaciones de la prevalencia de la DM2 en los distintos países, y como vimos en un post anterior, utilizando un modelo ecométrico y transversal sobre 175 países.  El azúcar añadido (sea en forma de jarabe de fructosa…) contribuye al aumento de la prevalencia de DM2 independientemente del incremento de la obesidad. Por cada incremento de 150 kcal de azúcar por persona y día (un refresco diario)  se aumentaba la prevalencia de DM2 en un  1,1% (IC 95% 0,48–1,7%, p inferior a 0,001). Una revisión sistemática y metaanálisis sobre estudios prospectivos que estudia si el consumo habitual o no de bebidas azucaradas, sean artificiales (refrescos) o naturales (zumos), podrían estar asociadas con la incidencia de la DM2 y todo ello ajustándolo con la adiposidad, y que comentamos en otro post, mostró como un consumo de azúcar por refrescos edulcorados se asoció con un 18% mayor riesgo de DM2 por cada consumo diario (IC 95% 9-28%, I2 por heterogeneidad de los estudios del 89%) y un  13% (IC 95% 6-21%, I2= 79%), tras ajustar el análisis por la adiposidad. Según esto y añadiendo la fracción poblacional atribuible, de 20,9 millones de pacientes con DM2 estimados durante 10 años en EEUU (tasa absoluta del 11,0%), 1,8 millones podrían ser atribuidos al consumo de bebidas refrescantes azucaradas (fracción poblacional atribuible del 8,7%, IC 95% 3,9-12,9%). 
Con todo es un tema en continua revisión. En este caso se diseño un modelo a nivel global, y regional con la que estudiar la carga de enfermedad asociada al consumo de bebidas edulcoradas según edad y sexo en el 2010. Los datos del consumo de bebidas edulcoradas fueron obtenidos y agrupados a partir de encuestas dietéticas nacionales de todo el mundo.
Los efectos de la ingesta de bebidas edulcoradas sobre el índice de masa corporal (IMC), la DM2, la ECV y el cáncer se obtuvieron de cohortes prospectivas.
Los datos de mortalidad y morbilidad fueron obtenidos del “Global Burden of Diseases, Injuries” y del “Risk Factors 2010 Study”. A partir de ahí se calcularon las fracciones atribuibles por causas específicas según el consumo de bebidas edulcoradas, las cuales se multiplicaron por las causas específicas de morbi-mortalidad con las que calcular las estimaciones de muerte e incapacidad atribuibles al consumo de bebidas edulcoradas. El análisis fue realizado por país, edad y sexo.
Según el modelo aplicado se estima que a nivel mundial 184.000 (IC 95% 161.000-208.000) muertes por año son atribuibles al consumo de bebidas edulcoradas: 133.000 (126.000-139.000) por la DM2, 45.000 (26.000–61.000) por la ECV , y  6.450 (4.300–8.600) por el cáncer. Según éste el consumo de una o dos raciones diarias generó un 26% de riesgo suplementario de DM2.
Según países, el 5% ocurren en países de bajos ingresos, 70,9% en medianos ingresos y el 24,1% en países de ingresos altos. La mortalidad proporcional atribuible a las bebidas azucaradas varió del menos del 1% en los japoneses mayores de 65 años al 30% de los mejicanos menores de 45 años.
Según los países con mayor población, México tuvo el mayor número absoluto de muertes (405 fallecimientos/millón de adultos) o un 12,1% de los fallecimientos debidos a las bebidas azucaradas.
Un total de 8,5 (2,8-19,2) millones de años de vida ajustados por incapacidad fueron relacionados con la ingesta de bebidas azucaradas. En concreto un 4,5% fueron años ajustados por incapacidad relacionados con la DM2.
Concluyen que la ingesta de bebidas azucaradas, es un componente de la dieta, es causa de muerte e incapacidad en las personas adultas de los países independientemente de sus ingresos económicos. Un componente que al ser modificable puede ser el objetivo de programas de prevención en salud pública. 

Singh GM, Micha R, Khatibzadeh S, Lim S, Ezzati M, Mozaffarian D; Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE). Estimated Global, Regional, and National Disease Burdens Related to Sugar-Sweetened Beverage Consumption in 2010. Circulation. 2015 Aug 25;132(8):639-66. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010636. Epub 2015 Jun 29.

-Basu S, Yoffe P, Hills N, Lustig RH (2013) The Relationship of Sugar to Population-Level Diabetes Prevalence: An Econometric Analysis of Repeated Cross-Sectional Data. PLoS ONE 8(2): e57873. doi:10.1371/journal.pone.0057873

-Imamura F, O'Connor L, Ye Z, Mursu J, Hayashino Y, Bhupathiraju SN, Forouhi NG. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ. 2015 Jul 21;351:h3576. doi: 10.1136/bmj.h3576.

-Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83. doi: 10.2337/dc10-1079. Epub 2010 Aug 6.

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

Nuevo algoritmo terapéutico para la manejo del paciente con diabetes tipo 2 de la AACE/ACE

La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) regularmente publican en la revista Endocrine Practice sus recomendaciones terapéuticas para el manejo y cuidado del paciente con diabetes (DM). El documento expresa la evidencia encontrada y en las cuestiones en las que no existiera ésta se toma según un consenso en base al buen juicio y la experiencia de los miembros de estas asociaciones. Este hecho, por tanto, y subrayan,  hace que sus recomendaciones no reemplacen el buen juicio del clínico que atiende al paciente con diabetes tipo 2 (DM2).
Es la cuarta vez que abordamos estas recomendaciones, que siempre se han  destacado por su osadía en las combinaciones de fármacos,  pero que en la actualidad no difiere en demasía con lo recomendado en otras Guías de Práctica Clínica (GPC). Inciden especialmente en el buen control glucémico como condición "sine qua non" para reducir las complicaciones microvasculares, al tiempo que también introducen aspectos subyacentes para el desarrollo de este trastorno metabólico y de la enfermedad cardiovascular (ECV), como son la obesidad y la prediabetes. Del mismo modo, el algoritmo genera recomendaciones para el manejo de la hipertensión arterial (HTA) y de los lípidos
Ésta actualiza las versiones del 2011 y el algoritmo del 2013 y el del año pasado (2015) aportando modificaciones en la elección de los distintos fármacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) hasta final del 2015.
Las secciones se organizan en 9 capítulos, según diversos temas que incluyen entre otros: 1.- fundamentos y principios del algoritmo, 2.- Actuación sobre los estilos de vida, 3.- obesidad, 4.- prediabetes, 5. Control glucémico con fármacos hipoglucemiantes e insulina, 6.- manejo de la hipertensión y 7.- manejo de la dislipemia. 
En el tratamiento de la prediabetes incluyen la posible utilización de fármacos como la metformina, la acarbosa, las glitazonas o los análogos del GLP1, según el nivel de hiperglucemia,  lo que abre el abanico terapéutico.
Aun teniendo en cuenta que consideran que el nivel de HbA1c ≤ 6,5% es el objetivo optimo, entienden que se debe individualizar éste (objetivos superiores a este nivel) según factores como la edad, la esperanza de vida, la comorbilidad, la duración de la DM, el riesgo de hipoglucemia, la motivación y la adherencia terapéutica del paciente. De la misma forma, la elección de la terapia antidiabética debe ser individualizada según las características del paciente y la medicación que ya estaba tomando. Teniendo en cuenta la eficacia, el mecanismo de acción del fármaco, el riesgo de hipoglucemia, el riesgo de ganancia ponderal, los otros efectos adversos, la tolerabilidad, la facilidad en su utilización que incluiría la adherencia, el coste, y la seguridad cardiovascular, renal o hepática.
Como nos tenía acostumbrados el algoritmo estratifica las opciones terapéuticas según los niveles iniciales de la HbA1c, incluyendo una guía de cómo éstas deben utilizarse según las circunstancias individuales del paciente. Si la HbA1c es inferior a 7,5% puede iniciarse el tratamiento con prácticamente cualquier antidiabetico oral (ADO) (incluidos los inhibidores de las alfaglucosidasas intestinales), pero no insulina. A partir de una HbA1c superior a  7,5% se introduce una terapia dual o triple según el caso. A partir de 9% según existiera sintomatología, terapia dual, triple o adición de insulina, sola o con otros agentes.
Como en actualizaciones previas, el texto se acompaña de unas diapositivas en forma de presentación que hace fácil su compresión y es útil en labores docentes.
Será que el resto de GPC se van adaptando a las circunstancias, que cada vez me guste más este algoritmo. Tiene aspectos novedosos interesantes
Ambos documentos son accesibles directamente a partir de la web de la AACE.

Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM - 2016 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113. doi: 10.4158/EP151126.CS.

https://www.aace.com/publications/algorithm
https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf

Escasa desintensificación terapéutica en pacientes ancianos con bajos valores de presión arterial y HbA1c

Escasa desintensificación terapéutica en pacientes ancianos con bajos valores de presión arterial y HbA1c

Según han ido recomendando las principales Guías de Práctica Clínica, los valores recomendados en pacientes con diabetes (DM) sin aspectos que obliguen a objetivos específicos, han sido conseguir una HbA1c de 7,0% y una presión arterial (PA) de 140/90 mmHg, a partir de los que se ha recomendado una intensificación del tratamiento prescrito.  Estos objetivos han ido aparejados con un descenso en el infratratamiento y por consiguiente con un riesgo de sobretratamiento en el paciente con DM, como ya comentamos en un post anterior. El sobretratamiento puede dar como consecuencia a un aumento del riesgo de efectos secundarios de los fármacos utilizados, tal como dio cuenta el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) en la rama del tratamiento de la PA inferior 120 mmHg y de aumento de la mortalidad cuando se conseguía un objetivo de HbA1c inferior a 6%. Algo, que como se vio en dicho estudio es especialmente preocupante en pacientes evolucionados, mayores y poli-medicados. Esto ha hecho que existan iniciativas en EEUU de "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) que propugnen ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida, yendo los objetivos glucémicos del 7,5 al 8%. De la misma forma las recomendaciones del Eighth Joint National Committee sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) recomiendan fijar como objetivo en PA sistólica en pacientes añosos que sea inferior a 150 mmHg. Estos objetivos más laxos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se utiliza, lo que no es fácil, pues obliga al galeno a desdecirse de lo dicho sin caer en el descrédito de lo anteriormente recomendado.
Es un tema poco conocido, desconociéndose en qué frecuencia se produce y sobre quién se aplica.  El estudio que comentamos intenta conocer la frecuencia de este fenómeno entre personas mayores con DM (tanto tipo 1 como 2) que probablemente son proclives a un sobre tratamiento. Del mismo modo, se evalúa si las personas con escasa esperanza de vida tienen más o menos probabilidades de beneficiarse del proceso de desintensificación.
Para ello se utilizaron las base de datos del “Department of Veterans Affairs (VA)” Americano en dos cohortes: una que evaluaba la desintensificación de la medicación en el control glucémico y la otra en la PA. Las cohortes incluyeron a 211.667 pacientes de 70 o más años con DM que acudía a la atención primaria y recibían tratamiento por una o ambas situaciones entre enero y diciembre del 2012. 
A los pacientes de ambas cohortes se les había realizado al menos una determinación de PA o de HbA1c en el 2012. Se excluyeron a los pacientes fallecidos dentro de los 180 días, que tuvieran insuficiencia cardíaca o cirrosis. Se excluyeron los pacientes con tratamiento con metformina únicamente (no hipoglucemia).
Se definió una PA baja cuando la PA sistólica fue menor de 120 mmHg o la PA diastólica inferior a 65 mm Hg. Moderadamente baja entre 120-129 mmHg e inferior 65 mmHg, y no baja cuando la PA estuvo en 130 mmHg o 65 mmHg o superior, y alta cuando la PA fue superior a 140/90 mmHg. La HbA1c fue baja cuando estuvo por debajo de 6,0%, moderada entre 6,0-6,4 %, no baja mayor de 6,5% y alta superior a 7,5%. Los pacientes elegidos para el proceso de desintensificación fueron aquellos con PA o HbA1c bajo en la última medida del 2012. Se definió como desintensificación medicamentosa la interrupción o disminución de la dosis de la medicación tras los 6  meses de la medición de dichos parámetros.
La cohorte de PA incluyó a 211.667 pacientes, la  mitad de los que tuvieron unos niveles de PA entre moderados y muy bajos. De los 104.486 pacientes con niveles de PA no bajos el 15,1% sufrieron desintensificación. De los 25.955 con PA moderadamente baja el 16,0% desintensificaron.  De los 81.226 con PA muy baja el 18,8% desintensificó su medicación. Los pacientes con niveles de PA muy bajos en los que su tratamiento no fue desintensificado solo un 0,2% tuvieron un seguimiento de su PA.
La cohorte de HbA1c incluyó a 179.991 pacientes, de los que 143.305 su HbA1c no fue baja. Estos recibieron desintensificación de su medicación en un 17,5%. Los 23.769 con una HbA1c moderadamente baja el 20,9% desintensificaron. Entre los 12.917 con una HbA1c con niveles muy bajos el 27% desintensificó su tratamiento. Del mismo modo, solo el 0,8% de estos que  no desintensificaron tuvieron un seguimiento de su HbA1c.
Concluyen que en pacientes ancianos en los que los niveles de PA o de HbA1c se encuentran en un rango muy bajo, hubo un 18,8% y un 27% de desintensificación de su medicación antihipertensiva o antidiabética respectivamente. Lo que es a todas luces insuficiente y una oportunidad perdida para reajustar el tratamiento y evitar riesgos innecesarios a este tipo de pacientes.  Se constató poca asociación entre la baja esperanza de vida y la desintensificación en los pacientes mayores con HbA1c o PA bajos.
En fin, da que pensar, y existe un campo enorme en este sentido.

Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.