Mucho estamos escuchando del binomio diabetes (DM) y obesidad y no cabría duda pensar que aparecería en el congreso de la EASD de este año. Se trató en la sesión protagonizada por la Dra. Fruhbeck, el Dr. Busetto y el Dr. Ryden. Nos reiteraron conceptos que conocemos y otros que tenemos que interiorizar. Se comenzó hablando de la prevalencia de la obesidad. Hablan de la enfermedad como una epidemia que ha ido aumentando con el tiempo al observarse que con respecto a los años 80s esta población se ha duplicado. Si se continúa a este ritmo, la OMS predice que en 2030 una de cada 5 mujeres y uno de cada 7 hombres la padecerá. Su origen es multifactorial e incluye factores ambientales y genéticos (relacionados con neurotransmisores, adiposidad, inflamación crónica y hormonas intestinales, el sexo y la edad).
El problema de la obesidad no es solo la enfermedad por sí misma, sino su elevada comorbilidad. Se han establecido vínculos con cáncer, disfunción renal, asma, síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), artralgias, hígado graso no alcohólico (HGNA), enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y estas situaciones condicionan un descenso de la esperanza de vida y aumento de la mortalidad. (Sigue leyendo...)
¿Y qué más nos cuentan nuestros colegas de esta conferencia? Nos hablan de cómo diagnosticar y clasificar la enfermedad, de los objetivos del tratamiento y de la prevención de la DM2 en personas con prediabetes (PRED) y obesidad.
Centrándonos en el diagnóstico y clasificación, tanto la Dra. Fruhbeck como el Dr. Busetto hacen referencia a desechar el uso del índice de masa corporal (IMC), clásicamente utilizado a pesar de haberse comprobado que la masa grasa ajustada a la altura tiene una correlación adecuada con la DXA, considerado el Gold standard. Otras ventajas del uso de este parámetro antropométrico, el IMC, son su relación estrecha con síndrome metabólico (SM) e indicadores de riesgo cardiovascular (CV), como la presión arterial y la lipemia. En conclusión, ¿debemos dejar de utilizar el IMC? No, pero tendremos que utilizar adicionalmente otras herramientas, pues la obesidad se relaciona con una proliferación inadecuada de grasa patológica que no se puede analizar con el IMC, requiere de una visión más poliédrica y no tan plana. La grasa disfuncional de las personas con obesidad condiciona hiperplasia de adipocitos e hipoxia tisular. Como consecuencia aparece necrosis de adipocitos, mecanismo que deriva a la liberación de células inflamatorias que se dirigirán a órganos como el páncreas, concretamente a los islotes pancreáticos, el músculo y el hígado condicionando resistencia a la insulina, antesala de la PRED y la DM2. Las citocinas también se dirigirán al cerebro causando una alteración en el equilibrio entre la ingesta y la demanda de alimentos. Adicionalmente en estas personas aparece una disfunción de hormonas relacionadas con la obesidad como la leptina, que aumenta, y la adiponectina, que disminuye.
Por tanto, como dice el Dr Busetto de la Universidad de Padova, se está intentando crear un nuevo marco para el diagnóstico, estadiaje y manejo de la obesidad en adultos. En el diagnóstico, aboga por basarse en parámetros antropométricos como el IMC y el perímetro abdominal (valores antropométricos) además de en la distribución del tejido adiposo, y en parámetros clínicos. Y posteriormente, una vez caracterizadas a las personas, se procederá a instaurar un tratamiento que combine el aspecto nutricional, la actividad física y la salud psíquica mediante la disminución del estrés y la mejora del sueño. Además cabe incorporar el tratamiento farmacológico y/o quirúrgicos.
El Dr Rydén hace referencia a aplicar un déficit calórico en la dieta de 500-1000 kcal diarias y a realizar actividad física de intensidad moderada durante al menos 150 minutos semanales. Estas simples medidas pueden ayudar a conseguir pérdidas de hasta un 7%. Otras intervenciones adicionales serían aconsejadas para que el beneficio sea mayor. Clásicamente la más usada y eficaz era la cirugía metabólica -de la que hablamos ayer-. Hay varios tipos pero las que han demostrado una pérdida de peso más rápida y mantenida en el tiempo son la cirugía en Y de Roux y el By pass gástrico.
Actualmente los científicos y la industria farmacéutica ha comenzado a investigar sobre fármacos para el manejo de la obesidad. La combinación de varias intervenciones permite mejores resultados, por eso es importante asociarlos. Un ejemplo es que cuando la pérdida alcanzada es de un 10-15%, mejoran la ECV, la incontinencia urinaria de urgencia, el hígado graso no alcohólico (HGNA), la apnea del sueño y la osteoartritis. Pero si las pérdidas son mayores del 15%, mejoran la mortalidad CV y en insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (FEVIp).
Y volviendo a la fisiopatología de la obesidad, como hemos dicho, las citocinas inflamatorias de la grasa patológica condicionan resistencia a la insulina. En este punto es donde encontramos el hilo entre obesidad y DM2. Pero la DM2 nos avisa en forma de PRED (que por sí misma ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de enfermedad CV) de manera que si se realizan las pruebas complementarias necesarias y se atiende a ciertos valores bioquímicos, podremos diagnosticar PRED, actuar sobre ella, enlentecer su evolución a DM2 y prolongar la vida sin DM2.
Pero, ¿cómo podemos intervenir sobre la PRED? Hasta el momento actual, aunque en ocasiones se ha estudiado y aconsejado el uso de metformina, no hay fármacos aprobado para ello. Lo único que podemos hacer para controlarla es poner en marcha medidas que condicionen a cambios en el estilo de vida. Y se ha observado que son medidas que pueden ayudar al mantenimiento de la pérdida de peso puesto que cuando se mantienen durante al menos un año se pueden producir cambios en la biología de la persona en lo que respecta a las hormonas orexígenas y anorexígenas.
En este punto el Dr Ryden hace una escueta referencia a un concepto que en los últimos años se está intentando aclarar y alcanzar. Hablo de la remisión de la DM2. ¿se puede conseguir? Dice que pérdidas de peso de 10-15% pueden alcanzarla.
Por tanto como conclusión de esta sesión: es importante realizar el diagnóstico de la obesidad o adiposidad sin usar de manera exclusiva el IMC. Se deben asociar otros parámetros antropométricos como la circunferencia de la cintura y parámetros clínicos relacionados con la salud física y mental. Una vez realizada la clasificación se pondrá en marcha un tratamiento basado en medidas farmacológicas y no farmacológicas en el que se incluye la cirugía. Y por último, para prevenir la DM2, hay que detectar precozmente PRED y modificar su curso con medidas de dieta y ejercicio físico.
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