La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica caracterizada por una alteración en la función de la insulina (INS) o un déficit de su producción. Para asegurar un buen control existe un arsenal terapéutico amplio que va desde tratamientos orales a inyectados, ya sean a base de INS o no. Los tipos de DM más habituales son la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2). En personas con DM1, dado que carecen de INS endógena, el tratamiento de inicio con esta proteína es necesario para controlar la enfermedad, requiriendo INS basal (IB) y prandial (IP). Por el contrario, en personas con DM2, dado que la causa de la enfermedad es la resistencia a la INS (RI), el tratamiento generalmente comienza con fármacos diferentes a la INS dejando esta para fases más avanzadas.
En el comentario vamos a dejar a un lado los tratamientos no insulínicos para poner el punto de atención en la INS, en el momento actual administrada con una frecuencia diaria ya sea en una sola dosis o varias. Diferenciamos varios tipos en función de la vida media: a) INS de acción rápida y ultrarrápida, con vida media de 2-4 horas, b) acción intermedia con vida media de 8-12 horas y c) acción lenta, alcanzando las más actuales una vida media de hasta 48 horas. Para conseguir IB es necesario abordar tres desafíos: la duración de la acción de la INS, la variabilidad de su absorción y el riesgo de hipoglucemia. Con todas estas opciones podemos pensar que disponemos de muchas opciones para ajustar el tratamiento en función de las características y necesidades de cada persona que padece DM mejorando como consecuencia la adherencia terapéutica y el control metabólico. No obstante, la situación puede optimizarse. En este sentido se están realizando estudios con moléculas de INS de vida media más larga que permita la administración semanal. Me refiero a la INS Icodec y efsitora alfa. (Sigue leyendo...)
Pero, ¿cuál ha sido el motivo por el que se ha buscado este cambio posológico? Preguntando a las personas con DM, muchas están de acuerdo en que menos inyecciones diarias pueden mejorar la aceptación y adherencia terapéutica al fármaco. Los pacientes prefieren 52 inyecciones anuales a 365. Adicionalmente, mejorar la adherencia terapéutica podría disminuir, especialmente en personas incumplidoras con DM1, la frecuencia de complicaciones cetoacidóticas que en el momento actual se han relacionado con la no administración de dosis de INS. Pero todos estos beneficios tendrán que ir de la mano de programas educativos dirigidos tanto a profesionales como a pacientes, pues es necesario conocer los regímenes de dosificación, la necesidad de dosis de carga inicial, el proceso de transición entre INS diaria y semanal, el manejo de errores de dosificación, etc.
Querría centrarme ahora un poco más en cada una de las nuevas INS por separado y hacer una pequeña comparativa. Los trabajos al respecto de este nuevo tratamiento están más avanzados con la INS Icodec, pues ya se han completado estudios en fase 3, mientras que los ensayos con INS efsitora alfa aún están en desarrollo.
Otra diferencia que podemos referir está en relación con la vida media; mientras que la de Icodec es de 8 días, la de efsitora alcanza hasta 17. Esta característica hace que la primera alcance antes el periodo estacionario, y que la segunda tenga un perfil estacionario más plano.
En cuanto a los estudios en fase 3, en el caso de INS Icodec, se incluyen dentro del programa ONWARDS. Son seis, los primeros cinco incluyen personas con DM2. El sexto con DM1. En lo que respecta a los cinco primeros, el 2 y 4 constaban de personas con DM2 que realizaban tratamiento previo con INS. Los 1, 3 y 5 nunca habían utilizado este fármaco, es decir, eran naive para INS. La INS semanal Icodec fue comparada con INS glargina U100 (IGlarU100) y con INS degludec (IDeg) siendo el endpoint primario la superioridad de la nueva INS en reducción de la hemoglobina glicada (HbA1c).
Por otro lado, tenemos el programa QWINT que agrupa los estudios en fase 3 con INS efsitora alfa, aún en desarrollo. Son un total de cinco. Los cuatro primeros están diseñados para personas con DM2. El quinto con DM1. El endpoint primario, aunque de manera similar al caso anterior, compara la INS semanal con IDeg e IGlarU100, varía ligeramente, pues se analiza la no inferioridad.
Pasemos al aspecto práctico. El inicio del tratamiento será similar para los dos tipos de INS semanal. Ambas precisarán una dosis de carga correspondiente a tres veces la dosis semanal estimada para cada sujeto. Pero, ¿cuál es la dosis semanal estimada para cada persona? Se estima que 7 unidades de INS semanal corresponden a una unidad de la IB diaria que solía administrarse. Las cantidades necesarias de la INS semanal, especialmente en el momento inicial, puede sospecharse que sean demasiado altas y que la persona o el profesional tenga desconfianza sobre ella. No obstante, estas dosis se ha observado que son seguras y que el riesgo de hipoglucemia no es mayor que con IB. Incluso, si aparecen, no tendrán una duración mayor. En cuanto a los ajustes de la INS, se ha demostrado que la mejor manera de hacerlos es mediante dispositivos de monitorización continua de glucosa (MCG). No obstante, dado que los estudios se están realizando con resultados en HbA1c, se ha acordado que será con ello.
Sabemos ya cómo se tiene que iniciar el tratamiento y cuál es la dosis semanal estimada a administrar. ¿Qué ocurre con los olvidos? Con las INS semanales se ha observado que son menos frecuentes, pero si aparecen, debería de administrarse la dosis olvidada si se recuerda este hecho en los primeros tres días al que correspondería haberse administrado dosis. Si ocurre a partir del cuarto no deberá administrar la dosis olvidada y esperará a la siguiente prevista.
Con los datos disponibles podemos decir que las dos insulinas semanales son tan eficaces como las IB diarias disponibles. El número de hipoglucemias causado es bajo y la tasa de hipoglucemias graves y muy graves no son clínicamente significativas en comparación con las IB diarias, aunque en personas con DM1 aún hay que ser precavido en este sentido, necesitándose más estudios.
Rosenstock J, Juneja R, Beals JM, Moyers JS, Ilag L, McCrimmon RJ. The Basis for Weekly Insulin Therapy: Evolving Evidence With Insulin Icodec and Insulin Efsitora Alfa. Endocr Rev. 2024 May 7;45(3):379-413. doi: 10.1210/endrev/bnad037. Erratum in: Endocr Rev. 2024 May 7;45(3):436. doi: 10.1210/endrev/bnae012. PMID: 38224978; PMCID: PMC11091825.
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