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30 de enero de 2022

La COVID-19 y la diabetes tipo 1 en niños

La COVID-19 y la diabetes tipo 1 en niños

Sobre la relación entre la infección por el virus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) y la diabetes (DM) hemos hablado en distintas ocasiones por diversos motivos que tienen que ver con la patogenia de la diabetes tipo 2 (DM2), por la destrucción de las células betapancreáticas y la insulinorresistencia, pero poco, con la diabetes tipo 1 (DM1), habida cuenta su falta de evidencias en relación a la autoinmunidad. Aún así, nos hicimos eco de alguna comunicación o ponencia en la última  81º reunión de la American Diabetes Association (ADA) sobre los datos que podía relacionar la DM1 en los niños y la COVID-19 (Coronavirus diseases 2019).

Previo a estas comunicaciones existía la sensación entre los médicos que atienden estos segmentos de edad de un aumento del número de niños que ingresaban por  DM1 en dicho período de tiempo cuando se los comparaba con períodos previos; los pequeños estudios al respecto al parecer lo avalaban, pero su asociación no se correspondía con una explicación fisiopatológica, si no más que en un cambio en la detección de la enfermedad más precoz debido a las condiciones especiales de la epidemia, fuera por detección antes de la manifestación aguda en forma de cetoacidosis diabética (CAD) o al revés. Pues también existió la percepción de que existían más casos de DM1 pero más graves, o sea más CAD al inicio de la epidemia, achacados  al retraso en solicitar ayuda por la especial circunstancia de miedo y confinamiento.

Hoy comentamos dos estudios, de distinto tamaño y ubicación que aborda esta cuestión y de los que se ha hecho eco medscape. Los hemos buscado y analizado.

El que tiene menos pacientes introducidos es el de Bethany L et al (JAMA Pediatr) realizado en el  Rady Children’s Hospital San Diego en Estados Unidos (EEUU), sobre la incidencia de DM1 entre los años 2020 y 2021, que a primera vista era superior años previos. Para ello se diseñó previamente un estudio retrospectivo a 6 años sobre datos electrónicos recogidos entre 2015-20 con los que evaluar y confirmar o no si hubo en dicho período más niños (menores de 19 años) con anticuerpos anticélulas pancreáticas ingresaron por CAD o que requirieran ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pediátricos por el debut de esta enfermedad. 

A todos ellos se les realizaron pruebas para detectar la COVID-19 (no anticuerpos). Entre mayo del 2020 y marzo del 2021 se identificaron a 187 niños (edad media 9,6 años, 106 niñas) con debut de DM1 que se compararon con 119 niños con estas características del año anterior (incremento del 57%). Sin embargo, solo 4 de los 187 pacientes (2,1%) tuvo la COVID-19 durante el tiempo del estudio. Se apreció un incremento en el porcentaje de niños que presentaron CAD, sin que las características de éstos variaran con respecto a los 5 años anteriores.
La limitación principal de este estudio es que no se determinaron los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en el momento del diagnóstico y que no se pudo añadir un denominador al estudio con el que extraer tasas poblacionales.

El segundo estudio está realizado en Europa, en Alemania por Clemens Kamrath et al (Diabetes Care)  y estudió la incidencia de DM1 en niños y adolescentes durante el período de COVID-19 en dicho país, y también en comparación con años previos.

Los datos se extrajeron del registro multicéntrico del  German Diabetes Prospective Follow-up Registry calculando la incidencia de la DM1 por 100.000 paciente-años entre enero del 2020 a junio del 2021.
Según este importante análisis en dicho período 5.162 niños debutaron con DM1 en Alemania.

La incidencia observada en 2020-21 fue significativamente más altas que la incidencia esperada de 24,4 (IC 95% 23,6-25,2) frente a 21,2 (IC 95% 20,5-21,9), o un ratio en la tasas de incidencias estimadas (IRR) de 1,15 (IC 95% 1,1-1,2, p inferior a 0,001). Lo que confirmó un incremento en la incidencia de DM1 en dicho período pandémico. El pico máximo de incidencia se retrasó 3 meses después del pico máximo de la COVID-19 y después de aplicarse las medidas de contención.

No se conocen las causas de esta mayor incidencia pero se apuntan que fueran efectos indirectos de la pandemia más que esta fuera causa de ésta.

Bethany L. Gottesman; Justin Yu; Carina Tanaka; et alChristopher A. Longhurst; Jane J. Kim, Incidence of New-Onset Type 1 Diabetes Among US Children During the COVID-19 Global Pandemic. JAMA Pediatr. Published online January 24, 2022.  doi:10.1001/jamapediatrics.2021.5801

Clemens Kamrath  ; Joachim Rosenbauer; Alexander J. Eckert; Kai Siedler; Heike Bartelt; Daniela Klose; Marina Sindichakis; Silke Herrlinger; Valentina Lahn; Reinhard W. Holl. Incidence of Type 1 Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic in Germany: Results From the DPV Registry Diabetes Care dc210969. https://doi.org/10.2337/dc21-0969

Miriam E. Tucker. Does COVID-19 Induce Type 1 Diabetes in Kids? Jury Still Out. News - Medscape Medical News. January 24, 2022


26 de enero de 2022

La remisión de la diabetes en la práctica habitual de la Atención Primaria

La remisión de la diabetes en la práctica habitual de la Atención Primaria 

Un tema recurrente en este blog, y de ahí su interés, es el de la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), digamos la curación de la misma, sea por métodos quirúrgicos (cirugía metabólica o bariátrica -CB) o mediante dieta y pérdida de peso.

A nuestro nivel causó sensación el estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), sus dos entregas, evaluaciones, que fueron comentados en este blog. Un estudio realizado en la Atención Primaria (AP), con intervenciones perfectamente aplicables y unos resultados esperanzadores a corto y medio plazo.

Como vimos se trató de un  estudio aleatorizado, pero no ciego, en  abierto,  no podía ser de otra manera, realizado en forma de agregados (clusters) en 49 centros de AP en Escocia y el condado de Tynesidem captados entre el 2014-2017, en 306 pacientes de  entre 20-65 años con DM2 diagnosticados en los últimos 6 años y un índice de masa corporal (IMC) entre  27–45 kg/m². 

Los objetivos primarios al inicio  fueron alcanzar una pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2. En este caso la remisión de la DM2  se definió como alcanzar y mantener una HbA1c de menos de 6,5% (menos de 48 mmol/mol) tras 2 meses de la retirada total de la medicación antidiabética que tomaba inicialmente al menos 12 meses. 

Al año del seguimiento el 24% del grupo de intervención (dieta hipocalórica)  y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001) alcanzaron los 15 kg o más de pérdida ponderal. Al mismo tiempo el 46% del grupo de intervención y en 4% del grupo control se alcanzó la remisión de la DM2 siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001).
A los dos años de seguimiento 11% del grupo de intervención y un 2% del control tuvieron una pérdida ponderal de al menos 15 kg, siendo el OR  de 7,49 (IC 95% 2,05-27,32; p=0,0023). La remisión de la DM2 se redujo a un 36% del grupo de intervención y un 3% del control o un OR 25,82( IC 95% 8,25 – 80,84; p inferior a 0,0001). Lo que demostró que las actuaciones en la pérdida ponderal y la remisión de la DM2 se podían mantener en el tiempo.

Sin embargo, el meollo de la cuestión del concepto de la “remisión” tiene que ver con el tipo de definición que se utiliza; que aunque son parecidas no son idénticas.

Así, en la  Primary Care Diabetes Society (PCDS- 2017) y la International Diabetes Federation (IDF-2009), mientras la primera obliga a alcanzar una HbA1c inferior a 6,5% o una glucemia basal (GB) de 126 mg/dl en dos ocasiones separadas por 6 meses, exige una pérdida ponderal y la completa interrupción de la medicación antidiabética; la segunda solo una HbA1c inferior a 6% sin medicación y al menos durante 6 meses. Otros autores Riddle  et al, hablan de HbA1c inferiores a 6,5% al menos 3 meses tras interrumpir la medicación o 6 meses después de empezar la modificación de los estilos de vida (MEV).

Así, conectado con el DiRECT, y  también realizado en Escocia, el objetivo del estudio que comentamos es el de estimar la prevalencia de la remisión de la DM2 en Escocia en el 2019 comparándolas con las características de las personas con o sin remisión de la DM2. La población fue captada del registro del Scottish Care Information-Diabetes (SCI-Diabetes) un subregistro derivado del propio del National Health Scottish (NHS) y que cuenta con el 99,5% de la población diagnosticada de DM.

Se trata, por tanto de un análisis transversal del mismo utilizando los requerimientos de la Guía de Práctica Clínica STROBE (Strengthening The Reporting of OBservational Studies in Epidemiolog) para estudios transversales, con el que seguir a todas las personas con DM2 con más de 30 años que estaban vivas el 31 de diciembre del 2019 y que alcanzaron la remisión en dicho período de tiempo en nuestra práctica habitual y valorar las características de éstos. 

La remisión se definió como mantener unos valores de HbA1c inferiores a  6,5% (48 mmol/mol) en ausencia de medicación hipoglucemiante con una duración superior a 365 días antes del 2019.

Se siguió una cohorte de 162.316 individuos que tenía al menos una HbA1c igual o superior a  6,5% en el momento del diagnóstico y al menos una determinación de HbA1c en el 2019 (el 78,5% de la población). Al inicio casi la mitad (56%) tenía una edad superior a los 65 años en el 2019 y el 64% una DM2 con una duración de al menos 6 años, el 74% de raza blanca, y un índice de masa corporal (IMC) de 32,3 kg/m².
De toda la población estudiada  7.710, o el 4,8% (IC 95% 4,7-4,9), alcanzaron la remisión de la DM2.

Los factores relacionados con la remisión fueron la edad (cuanto mayor más remisión) o una tasa aleatoria de riesgo en forma de odds ratio (OR) de 1,48 (IC 95% 1,34-1,62, p inferior a 0,001) en personas mayores de 75 años frente al grupo entre 45-54 años; una HbA1c inferior a 6,5% (48 mmol/mol) en el diagnóstico, OR 1,31 (IC 95% 1,24-1,39, p inferior 0,001) frente a una HbA1c 48-52 mmol/mol; no tener una historia previa de consumo de antidiabéticos orales OR 14,6 (IC 95% 13,7-15,5, p inferior a 0,001); pérdida de peso en el diagnóstico del 2019 OR 4,45 (IC 95% 3,89-5,10, p inferior a 0,001) más de 15 kg de pérdida frente a entre 0-4,9 kg de ganancia ponderal; y la existencia previa de una CB OR 11,9 (IC 95% 9,41-15,1, p inferior a 0,001).

Concluyen que en la práctica habitual de la AP de Escocia se producen un 4,8% de personas, o una de cada 20,  con DM2 fueron capaces de alcanzar la remisión de su enfermedad. La posibilidad de remisión se dio en personas más mayores, con un menor HbA1c en el diagnóstico, que no tomaban medicación antidiabética, que fueron capaces de perder peso o que tenía antecedentes de CB.

Mireille Captieux, Kelly Fleetwood, Brian Kennon, Naveed Sattar, Robert Lindsay, Bruce Guthrie, Sarah H Wild, Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Epidemiology of type 2 diabetes remission in Scotland in 2019: A cross-sectional population-based study. PLoS Med . 2021 Nov 2;18(11):e1003828. doi: 10.1371/journal.pmed.1003828. eCollection 2021 Nov. PMID: 34727107 PMCID: PMC8562803 DOI: 10.1371/journal.pmed.1003828

Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6. 

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]


23 de enero de 2022

La dieta mediterránea con productos marinos y ayuno intermitente

La dieta mediterránea con productos marinos y ayuno intermitente

Hoy traemos aquí un artículo muy completo sobre la nutrición humana y la salud, pues intenta resumir todas las evidencias encontradas hasta el momento y  relacionadas con la evolución antropológica del ser humano. Y todo ello en un momento en el que existe una cierta crisis de opinión con multitud de dietas, que van desde las veganas a las hiperproteicas...

Sin embargo, como explica esta revisión, el homo sapiens se ha ido adaptado a los ecosistemas que ha vivido obteniendo las calorías y nutrientes de una manera oportunística de las planta y de los animales de su entorno. Sería, por tanto, un ser omnívoro cuya prueba es su tracto digestivo. Así, posee desde encimas digestivos (sucrosas) para digerir vegetales como los herbívoros y otras (proteasas) para las proteínas animales, como los carnívoros.

El homo sapies cazador/recolector conseguía un 15-50% de sus calorías de los animales y el resto de vegetales. De ahí que las dietas veganas estrictas frente a las no vegetarianas, tengan como efectos beneficiosos un menor índice de masa corporal (IMC) y niveles más bajos de presión arterial (PA) y de lipoproteínas de baja densidad (LDL-c), pero el inconveniente de mayor riesgo de deficiencias en vitamina B12, proteínas de alta calidad, hierro, zinc, ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (PUFA 03), vitamina D y calcio. Unas deficiencias que, si no se suplementan, son causa de alteraciones neurocognitivas, hematológicas e inmunodeficiencias. Se ha apuntado también que las dietas veganas estrictas pudieran ser causa de mayor riesgo de fractura, de sarcopenia, y de síntomas depresivos.

En sentido contrario, los individuos que ingieren dietas ovolácteovegetarianas no tendrían estas deficiencias. 

Como contrapunto, la dieta occidental hace un sobreabuso de carne, sobre todo procesada, proveniente de animales tabulados con frecuencia tratados con diversas hormonas y antibióticos, que incrementa el riesgo de enfermedades crónicas, cardiovasculares (ECV), diabetes (DM), y diversos tipos de cánceres. 

La solución ecleptica a esta disparidad de comportamientos nutricionales, según la evidencia científica y  delante de este dilema omnívoro, es la que proponen estos autores: la dieta mediterránea (medDiet) con productos marinos (Pesco-Mediterranean diet -PmedDiet), pues tendría las ventajas de la medDiet y de las proteínas aportadas por los animales del mar.
Plantean a la medDiet como el gold standard,  un estilo de alimentarse tradicional de la cuenca del mediterráneo basado en consumir alimentos vegetales de temporada (frutas, legumbres, cereales integrales, frutos secos, y olivas) junto con alimentos provenientes del mar y aceite de oliva. Además de un consumo moderado de productos lácteos (queso, yogurt), huevos y moderadamente alcohol (vino tinto), pero poca carne roja y menos procesada.   Esto es la definición ideal, la real (según este bloguero) es que se consumía gran cantidad de cerdo, grasa de éste utilizada en la pastelería tradicional y gran cantidad de embutidos (al menos en Menorca).

De ahí que la adición de productos marinos a la medDiet añade nutrientes como los  PUFA 03 que tendría diversas cualidades protectoras cardiovasculares (CV). A su vez le consumo de pescado se ha relacionado con reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca (IC) y del síndrome metabólico (SM), sobre todo si su consumo se hace en sustitución de otros alimentos menos saludables.

Se hace un repaso de  los resultados del PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) en la prevención primaria de ECV enfatizando que los grupos en tratamiento con aceite de oliva o frutos secos tras 4,8 años de seguimiento tuvieron una reducción significativa de eventos CV (EvCV) de un 29% dentro los que se incluía el infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), y de la mortalidad por cualquier causa (MCC); llegando al 42% en el AVC. Apuntan como ciertos metaanálisis que evaluaron la enfermedad coronaria según el tipo de dieta, fuera vegetariana o no en los países occidentales, comprobaron como la dieta pescovegetariana y la ovolacteovegetariana  reducía un 34% este riesgo, frente a un 26% de los veganos y un 20% de los que ocasionalmente ingerían carne. 

Este y otros estudios permiten estratificar a los vegetarianos, fueran veganos, ovolacteovegetarianos ...  mostrando como los pescovegetarianos tuvieron el menor riesgo en MCC, MCV, y mortalidad por otras causas. Algo que se demostró en el estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) en 48.188 individuos seguidos durante 18 años.  En sentido contrario, los vegetarianos pero no los pescovegetarianos, tuvieron más alta tasas de AVC hemorrágicos frente a los ingerían carne.

En este sentido, los alimentos marinos son ricos en  PUFA 03, en zinc, yodo, selenio, vitaminas del grupo B, calcio y magnesio, al tiempo que aportan proteínas de alta calidad. Apoyando esto aportan dos revisiones sistemáticas, una sobre 106.237 madres e hijos y otra sobre 25.900 niños que muestran como el consumo de alimentos marinos se asociarían a beneficios dosis dependientes a nivel del desarrollo neurocognitivo, aunque  hasta un umbral a partir del cual abría que tener en cuenta el aporte de mercurio.

En cuanto a esta amenaza recomiendan ingerir pescados bajos en este metal pesado, fuera salmón, sardinas, trucha, arenque y anchoas (no comentan la caballa?) que a su vez tiene alto contenido en PUFA-03, además de otros alimentos marinos como las vieiras, camarones, langostas, ostras y almejas  altos en PUFA-03 y bajos en mercurio.

En cuanto al aceite de oliva y los frutos secos, fundamento del  PREDIMED, el primero tienen polifenoles bioactivos que son los responsables de sus beneficios cardiometabólicos, lipídicos, y de prevención de la DM. Los frutos secos son ricos en ácidos grasos insaturados, fibra, polifenoles, fitoesteroles, tocoferoles y minerales responsables de sus efectos cardiometabólicos, lipídicos, antiinflamatorios y de reactividad vascular. En el  PREDIMED los frutos secos mostraron una reducción del 28% en el riesgo CV sin aumentar el peso corporal.

Las legumbres, por su parte, otro integrante de medDiet,  son fuente de proteínas vegetales, magnesio, folatos, polifenoles y fibra. Su consumo también reduce el RCV y coronario, mejora la glucemia, colesterol, PA y peso corporal. Comentan que las legumbres como el pescado podrían sustituir a la carne roja y procesada como alimentos más saludables.
Los cereales integrales como la avena integral, el centeno, la cebada, trigo sarraceno, arroz negro y la quínoa serían parte de la medDiet y no afectarían al RCV y coronario. 

Los lácteos y los huevos son importantes fuentes de proteínas. Sin embargo, aunque los lácteos son fuente de minerales, vitamina D y de probióticos, no queda claro su papel en el RCV. En este sentido se recomienda el yogurt, el kefir, los quesos tiernos frente a la mantequilla y al queso curado  por su contenido en sal y ácidos grasos saturados.
Los huevos por su parte, al margen de ser una fuente inmejorable de proteínas (albúmina) aporta minerales (selenio, fosforo, iodo, zinc), vitaminas (A, D, B2, B12, niacina), carotenoides (luteina y ceaxantina); si bien es cierto que cada yema tiene alrededor de 184 mg de colesterol aunque su consumo no se haya podido relacionar con el colesterol plasmático ni con el RCV. Apuntan.

En cuanto a las bebidas, el agua, sería lo recomendable, por un lado; y el te y el café sin azúcar, también, pues que son fuente de polifenoles y están relacionadas con mejoría de los resultados CV. El vino tinto (uno o dos vasos  al día), por su parte,  sería un integrante habitual  en la MedDiet.

Otro aspecto colateral que últimamente ha mostrado unos resultados favorables y que introduce como parte del comportamiento saludable de la dieta es el conocido como ayuno intermitente, o aquel tiempo entre ingestas que no ingerimos alimento alguno, del que hemos hablado en algún post anterior. Y es que el ser humano ha estado sometido a períodos de ayuno obligado por falta de alimento en su devenir histórico, pues precisaba cazar, recolectar,  con períodos de hambrunas y otros de saciedad, lo que le ha hecho genéticamente resistente al ayuno intermitente.
Este comportamiento de forma regular reduce la adiposidad abdominal y la producción de radicales libres. Se ha demostrado que es capaz de reducir el riesgo de DM , ECV, cáncer y enfermedades neurovegetativas.

Tras 12 horas de ayuno nocturno los niveles de insulina (INS) son bajos y los depósitos de glucógeno se agotan por lo que el cuerpo moviliza ácidos grasos de los adipocitos que utilizar en vez de glucosa. Este hecho mejora la sensibilidad a la INS. Faltan con todo datos para poder recomendar cuál sería la ventana entre ingestas adecuada (2-3 ingestas diarias ?) para conseguir este efecto.

En fin, un artículo muy interesante de obligada lectura.

James H. O'Keefe; Noel Torres-Acosta; Evan L. O'Keefe; Ibrahim M. Saeed; Carl J. Lavie; Sarah E. Smith; Emilio Ros. A Pesco-Mediterranean Diet With Intermittent Fasting. Am Coll Cardiol. 2020;76(12):1484-1493. 


19 de enero de 2022

Relación de la fragilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca entre los adultos mayores

Relación de la fragilidad y el riesgo de insuficiencia cardíaca entre los adultos mayores

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La fragilidad del anciano es un concepto relativamente nuevo en geriatría. Este “síndrome geriátrico” es un estado de mayor vulnerabilidad a factores de estrés endógenos y exógenos. La prefragilidad, representa una etapa temprana de deterioro fisiológico que puede ser potencialmente reversible con intervenciones efectivas. Es necesario identificar a las personas mayores de alto riesgo y apuntar estrategias preventivas dirigidas a reducir la progresión a la fragilidad.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) es el fenotipo más común de la insuficiencia cardíaca (IC) que se presenta en las personas mayores, además de un alto riesgo de mortalidad y hospitalización, asociándose con un deterioro funcional y mala calidad de vida. Esto es particularmente relevante considerando la creciente carga de fragilidad e IC entre adultos mayores. 

El editorial de Wannamethee demuestra la relación directa entre fragilidad e incremento de enfermedad cardiovascular (ECV), planteándose las primeras etapas de la fragilidad como una oportunidad para introducir un tratamiento eficaz para reducir las ECV. 

El estudio de cohorte que analizamos incluyó los participantes del estudio Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) obtenido del Instituto Nacional de Salud Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Center (BioLINCC). 

El fenotipo de fragilidad utilizó los criterios de Fried. El prefrágil se identificó utilizando uno o dos de los criterios y el paciente robusto con ninguno. Se  analizó la función física mediante la puntuación de Short Physical Performance Battery (SPPB), la fuerza de agarre y la velocidad de la marcha (tiempo de caminata de 4 m). Estudios previos han demostrado que la puntuación de SPPB es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas (MCC). 

Los eventos de mortalidad por todas las causas y la hospitalización por IC (HIC) se determinaron mediante el seguimiento anual de la cohorte. Se midieron los biomarcadores de lesión miocárdica crónica (troponina-T cardíaca de alta sensibilidad -hscTnT)) y estrés neurohormonal (péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal (NTproBNP)). Análisis de las comorbilidades y covariables: edad, sexo, raza, nivel educativo, ingresos, presión arterial sistólica (PAS), índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, ECV, diabetes tipo 2 (DM2), estatinas, Tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) y niveles de hemoglobina glicada (HbA1c) entre otras. 
Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariables para evaluar la asociación de las medidas de fragilidad y el riesgo de IC incidente.

El estudio incluyó 5.210 participantes (edad media 75 ± 5 años, 58% mujeres, 20% afroamericanos), de los cuales el 49,2% se identificaron como prefrágiles.  En los análisis ajustados, los prefrágiles (frente a los robustos) tenían más probabilidades de ser mayores, mujeres y de la raza negra. Además, mayor prevalencia de factores de riesgo CV (FRCV) tradicionales como HTA, DM2 e hiperlipidemia. Mayor riesgo de HIC  (p inferior 0,001) , mayor carga de lesión miocárdica crónica (p inferior 0,001), y estrés neurohormonal, (p inferior 0,001) después del ajuste para posibles factores de confusión. También se asoció de forma consistente con el riesgo de ICFEp pero no con la hospitalización por ICFEr hazard ratio, HR 1,73 (IC 95% 1,11-2,70) y 1,38 (IC 95% 0,90-2,10), respectivamente). 

Entre las medidas de deterioro funcional, los individuos prefrágiles tenían puntuaciones de SPPB más bajas, peor fuerza de agarre y tiempo de caminata de 4 m más lento frente a robusto; P <0,001 para todos. Durante una mediana de seguimiento de 4,6 años, hubo 232 (4,5%) eventos de IC (ICFEr: 44%; ICFEp: 41,8% , el resto indeterminado). En la mayoría de los análisis ajustados, un aumento de 1 unidad en la puntuación de Fried se asoció con un 33% más de riesgo de IC , HR 1,33 (IC 95% 1,01–1,74).

Entre las limitaciones del estudio: al tratarse de un estudio observacional los resultados pueden estar sujetos a sesgos de selección y confusión no medidos. Sin embargo, incluyó a más del 90% de los participantes libres de IC del ARIC y ajustamos varios factores de confusión biológicamente plausibles. Las limitaciones de los instrumentos de fragilidad utilizados, incluida la falta de evaluación de la pérdida de peso "no intencional". El bajo número de eventos de IC puede proporcionar imprecisiones en torno a las estimaciones de la razón de riesgo. 

En conclusión, observan que la presencia de prefragilidad, y el deterioro de la función física, se asociaron significativamente con mayor riesgo de IC, en particular ICFEp. Estos hallazgos destacan el papel potencial de la evaluación de rutina para los síndromes geriátricos, como la fragilidad y el deterioro funcional, como una estrategia eficaz para la identificación temprana de las personas mayores que pueden estar en un mayor riesgo de ICFEp. Se necesitan ensayos futuros para probar si las intervenciones de rehabilitación física para revertir la prefragilidad y mejorar la función física pueden reducir el riesgo de IC, especialmente la ICFEp. 

Segar MW, Singh S, Goyal P, Hummel SL, Maurer MS, Forman DE, Butler J, Pandey A. Prefrailty, impairment in physical function, and risk of incident heart failure among older adults. J Am Geriatr Soc. 2021 Sep;69(9):2486-2497. doi: 10.1111/jgs.17218. Epub 2021 May 29. PMID: 34050919.

Wannamethee SG. Frailty and increased risk of cardiovascular disease: are we at a crossroad to include frailty in cardiovascular risk assessment in older adults? Eur Heart J. 2021 Dec 22:ehab818. doi: 10.1093/eurheartj/ehab818. Epub ahead of print. PMID: 34935046.

16 de enero de 2022

Efectos de la dapagliflozina en la enfermedad renal con o sin insuficiencia cardíaca

Efectos de la dapagliflozina en la enfermedad renal con o sin insuficiencia cardíaca

Hay ciertas moléculas que tras el éxito que han mostrado sus grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han generado gran cantidad de subanálisis, de posthocs con los que matizar si cabe las acciones beneficiosas de éstas. Una de ellas es la dapagliflozina, un inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), básicamente sobre el tema de la insuficiencia cardíaca (IC) con el ECA DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure)  y de la enfermedad renal crónica (ERC) con el DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease).

Por otro lado, IC es una patología que se da en pacientes con ERC lo que se ha relacionado con que la hipertensión arterial (HTA) podría ser común a ambas patologías y sobre todo en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). La arteriosclerosis generalizada sería probablemente la causa de que ambas patologías se dieran conjuntamente.

Hay estudios poblacionales realizados en EEUU como el ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), que hemos comentado en alguna ocasión que estiman una incidencia de IC de hasta tres veces superior en individuos con un filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a  60 ml/min/1,73 m2  cuando se la compara con aquellos individuos que este parámetro se encuentra por encima de 90 ml/min/1,73 m2.  Datos del  US Renal Data System sugieren que el 30% de los pacientes con ERC tiene una IC al mismo tiempo.
En este sentido, se tenían datos del estudio CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation) sobre el impacto de este fármaco en la prevención de la IC en pacientes con ERC y DM2.

Como hemos comentado en el DAPA-CKD la ERC significaba tener una FGe  entre 25 y 75 ml/min/1,73m2 y un coeficiente albúmina/creatinina (CAC) superior a 200 mg/g. En este ECA el  objetivo primario fue o la disminución sostenida en al menos un 50% de la FGe, o  el desarrollo en una ERC terminal (ERT), o la mortalidad derivada de la ERC, o la muerte cardiovascular (MCV).  El objetivo secundario, a su vez,  fue un compuesto renal (objetivo primario menos MCV), un compuesto de MCV ingreso por IC (HIC) y MCC. Este ECA se realizó sobre 4.304 pacientes con ERC, en los que el  68% de los participantes (2.906) tenían DM2 al inicio del estudio. El seguimiento medio fue de 2,4 años. Según este se demostró una reducción  del objetivo primario con un  hazard Ratio (HR) de 0,56 (IC 95% 0,45-0,68). Pero lo que nos trae aquí el comentario, es que el grupo tratado con la dapagliflozina 10 mg redujo las HIC y la  MCV, siendo su HR de 0,71(IC 95% 0,55-0,92). No se mostraron diferencias entre los pacientes con DM2 y los que no.

La idea este posthoc es valorar la HIC, resultados renales y la mortalidad en pacientes afectos de IC al inicio del  DAPA-CKD, pues se tiene la idea de que el desarrollo de la IC puede acelerar la caída del FGe entrando en un círculo vicioso que haga que una condición empeore la otra.
Colateralmente, se pensaba que la utilización de diuréticos en la IC podrían empeorar la función renal que se incrementaría al aumentar la diuresis con los iSGLT2 utilizados concomitantemente.

Así el objetivo de este análisis fue evaluar los efectos de la dapagliflozina en la ERC en los pacientes tengan o no IC del DAPA-CKD.

De este grupo de pacientes 468 (11%) tenía IC. El paciente estudiado era un paciente mayor, con enfermedad coronaria, fibrilación auricular (FA) y DM2. En este sentido, el FGe medio era similar en los pacientes con sin IC.
Las tasas de HIC o MCV o MCC fueron más altas en los pacientes con IC, aunque los objetivos secundarios renales se dieron de igual manera en personas con o sin IC. 

Así la dapagliflozina redujo el riesgo de presentar el objetivo primario en la misma proporción entre los pacientes con IC HR 0,58 (IC 95% 0,37–0,91) o sin ella HR 0,62 (IC 95% 0,51–0,75), p por interacción 0,59.  De ahí que las reducciones en el riesgo del compuesto MCV, HIC fueron iguales en pacientes con IC como sin ella HR 0,68 (IC 95% 0,44–1,05) frente a  HR 0,70 (IC 95% 0,51–0,97), p por interacción de 0,90. La MCC, sin embargo, la HR fue 0,56 (IC 95% 0,34–0,93) frente a  HR 0,73 (IC 95% 0,54–0,97) respectivamente, p por interacción 0,39, aunque la reducción del riesgo absoluto fue mayor en los pacientes con IC.

Con respecto al capítulo de eventos adversos fueron bajos y no difirieron entre aquellos con o sin IC.
Y es que si bien es cierto que el riesgo de HIC o de MCV o de MCC difiere de manera clara según la historia de IC (hasta 6 veces), el riesgo de ERC no. La dapagliflozina fue igual de eficaz en la reducción del riesgo de ERC, del compuesto de HIC o MCV y de MCC independientemente de la historia de IC al inicio.

Concluyen que la dapagliflozina reduce el riesgo de fallo renal y de MCV/HIC al tiempo que prolonga la supervivencia de los pacientes con ERC con o sin DM2, todo ello independientemente de su historia de IC.

John J.V. McMurray; David C. Wheeler; Bergur V. Stefánsson; Niels Jongs; Douwe Postmus; Ricardo Correa-Rotter; et al. Effects of Dapagliflozin in Patients With Kidney Disease, With and Without Heart Failure. JACC Heart Fail. 2021;9(11):807-820. 

Wheeler DC, Stefansson BV, Batiushin M, Bilchenko O, Cherney DZ, Chertow GM, et al. The dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease (DAPA-CKD) trial: baseline characteristics. Nephrol Dial Transplant (2020) 1-12. DOI: 10.1093/ndt/gfaa234

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303


12 de enero de 2022

¿Cómo afecta la disminución de presión arterial a la incidencia de DM2?

¿Cómo afecta la disminución de presión arterial a la incidencia de DM2?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Ya hemos comentado en anteriores ocasiones, que el contínuum cardiovascular (CV) es quizá la mejor manera de entender la patología crónica CV de nuestros pacientes. No es posible aceptar un buen control de la diabetes (DM) sin el consecuente manejo de la obesidad, de la hipertensión arterial (HTA) o de la dislipemia (DLP). Y es que, dentro del contínuum, el famoso 6,5% en los niveles de HbA1c que nos marca el inicio de la DM2 es sólo eso, una marca. No deberíamos caer en la falacia dicotómica del “con diabetes si 6,5%” o “sin diabetes si 6,4%”. Es una categorización. Nada más. Nos debe preocupar tanto un paciente en 6,4 como en 6,5%.

Aunque la reducción de la presión arterial (PA) es una estrategia válida para la prevención de eventos micro y macrovasculares en personas con DM2, el beneficio sobre la prevención de la DM2 en sí no estaba tan claro. Diversos estudios han sugerido que una disminución de 20 mmHg de PA se asocia a una reducción del 77% del riesgo de DM2. Sin embargo, la causalidad de esta asociación no quedaba clara. El artículo que hoy comentamos, trata de resolver esta cuestión.

Se trata de un metaanálisis de datos individualizados obtenidos de la base Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) de la Universidad de Oxford entre los años 1973 y 2008. Fueron incluidos 145.939 pacientes con una mediana de seguimiento de 4,5 años. 

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos en este metaanálisis tenían como objetivo principal o secundario la valoración de un antihipertensivo concreto o de un grupo de antihipertensivos frente a placebo o frente a otro antihipertensivo. Todos ellos con un seguimiento de, al menos, 1000 años-persona. Se usó como rama comparadora el grupo de placebo o el que hubiera obtenido menor disminución de la PA sistólica (PAS). Los pacientes con DM2 al inicio de cada estudio fueron excluidos por razones obvias. El paciente tipo del metaanálisis es un varón (60,6%) de 65 años con una PA previa 154/89 mmHg y sobrepeso. 

Se identificaron 9.883 casos nuevos de DM2 durante los 4,5 años de seguimiento, lo que supone una ratio de incidencia por cada 1000 personas-año de 16,44 (IC 95% 16,01- 16.87) en el grupo comparador y de 15,94 (IC 95% 15,47-16,42) en el grupo de intervención. En conjunto, una disminución de 5 mmHg en la PAS supuso una mejora en la incidencia de DM2 del 11%; el hazard ratio (HR) fue 0,89 (IC 95% 0,84-0,95). No se encontraron diferencias significativas en los subanálisis por subgrupos de índice de masa corporal (IMC). 

En cuanto a la relación entre la incidencia de DM2 y el antihipertensivo empleado se obtuvo una mejora con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) con respecto del placebo. Los IECA arrojaron un riesgo relativo (RR) de 0,84 (IC 95% 0,76- 0,93) y 0,84 (IC 95% 0,76- 0,92) los ARA-II. No se encontró diferencias estadísticamente significativas para el grupo de bloqueadores de los canales del calcio, RR 1,02 (IC 95% 0,92- 1,13). Por el contrario, el grupo de pacientes tratados con betabloqueantes (BB) y con tiazidas presentaron un aumento del riesgo de desarrollar DM2. En los BB el RR fue 1,48 (IC 95% 1,27-1,72) y en las tiazidas de 1,20 (IC 95% 1,07-1,35), ambas en comparación con placebo. 

La limitación principal del estudio fue que ninguno de los ECA incluidos en este análisis tenía como objetivo principal valorar la DM2 de nueva aparición. 

En conclusión, la disminución de 5 mmHg de PAS parece suponer una disminución del 11% de incidencia de DM2 de nueva aparición en menos de 5 años de seguimiento. El uso de IECA y ARA II como estrategias antihipertensivas podrían considerarse mejores opciones en este sentido, al llevar asociada una mejora de esta incidencia. 

Los autores del estudio valoran estos hallazgos como una oportunidad para los profesionales clínicos y los responsables en política sanitaria de valorar la necesidad de implantar medidas que modifiquen los factores de riesgo para la aparición de DM2, así como promocionar estilos de vida (EV) saludables o la elección apropiada del antihipertensivo en pacientes con otros factores de riesgo.

Cuídense. 

Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, Copland E, Wamil M, Majert J, et al. Blood pressure lowering and risk of new-onset type 2 diabetes: an individual participant data meta-analysis. Lancet. 2021 Nov 13;398(10313):1803-1810. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01920-6.

Emdin CA, Anderson SG, Woodward M, Rahimi K. Usual Blood Pressure and Risk of New-Onset Diabetes: Evidence From 4.1 million Adults and a Meta-Analysis of Prospective Studies. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6;66(14):1552-1562. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.07.059.


9 de enero de 2022

COVID-19: Relación entre la glucemia y la evolución del paciente con DM2 y la COVID-19 ingresado

Relación entre la glucemia y la evolución del paciente con la DM2 y la COVID-19 ingresado

Hoy traemos aquí un comentario sobre un asunto que no es novedoso pero que trata un aspecto colateral interesante de la infección de la COVID-19 (coronavirus disease 2019 ) y publicado por autores españoles en Diabetes Care.

De nuestro país ya comentamos un trabajo importante de Ortega E et al publicado en el BMJ Open. 2021 el julio pasado y realizado en España, en este se resaltó como las comorbilidades relacionadas con una evolución adversa y de la mortalidad relacionadas con la COVID-19 son la presencia de diabetes mellitus (DM),  antecedentes de enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad pulmonar crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión arterial (HTA), la obesidad y el cáncer. Como tener dos o más enfermedades concomitantes aumenta el riesgo de precisar ventilación mecánica invasiva (VMI), de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o de fallecimiento.

Se analizaron a 2.306 sujetos ingresados en diferentes hospitales españoles, 448 (21,7%) tenían DM y 1621 (78,3%) no. Según el análisis la mortalidad hospitalaria global fue mayor entre los pacientes con DM que entre los que no la padecían (26,3% frente a 11,3%; p inferior a 0,001). Asociándose de forma independiente al VMI,  Odds Ratio (OR) 2,33, (IC 95%: 1,7 a 3,1.
En este se destacó una relación entre los niveles de glucemia en el momento del ingreso y el riesgo de muerte intrahospitalaria o de VMI, lo que sugería una posible optimización glucémica durante la estancia hospitalaria podría reducir la mortalidad y la utilización VMI. Un aspecto, que sorprendentemente a estas alturas no está del todo estudiado.

El estudio que comentamos analiza como el índice, tasa entre la relación glucémica aguda frente a la crónica (ratio A/C) estaría asociada e influiría en el pronóstico de la ECV en dichos pacientes.

Valoran si estuvo asociada con la mayor mortalidad y mayor gravedad de los resultados en salud de los pacientes con DM2 ingresados y diagnosticados de COVID-19.
Se trata de un estudio realizado en un hospital catalán (Hospital del Mar) sobre pacientes ingresados entre marzo y abril del 2020.
El cálculo de los niveles de glucemia crónicos medios y el ratio A/C se calculó según una formula ad hoc y distribuyendo a los pacientes según terciles conforme al ratio A/C.

El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad intrahospitalaria, ingreso en UCI y VMI.

Los objetivos secundarios fue mortalidad intrahospitalaria, ingreso en UCI y VMI, síndrome respiratorio agudo (SARS) y duración de la estancia hospitalaria.

Se analizaron a 91 pacientes, de los cuales 35 cumplieron el objetivo primerio presentando una asociación significativa con  el ratio A/C, siendo el hazard ratio (HR) de 1,57 (IC 95% 1,14-2,15, p  0,005).
Cuando se comparaba con el 2º,  el ratio A/C  3º tercil  estaban asociado con el objetivo primario HR 3,39 (IC 95% 1,31-8,75, p  0,012).
El análisis multivariante tras ajustar por edad, sexo, comorbilidades, marcadores inflamatorios y terapia con corticoides la asociación en el 3º tercil siguió siendo significativa HR 3,96 (IC 95% 1,35-11,59, p 0,012).

Concluyen que en pacientes con DM2 ingresados por la infección por la COVID-19 el desequilibrio entre los picos agudos de glucemia al ingreso y el control metabólico crónico se asoció con un peor pronóstico al ingreso en la mortalidad intrahospitalaria, ingreso en UCI y VMI, SARS y duración de la estancia hospitalaria.

Sin embargo, la  mayor mortalidad intrahospitalaria produjo una curva en “U”al asociarse con los terciles más bajos y más altos ratios A/C. Así mismo, la hiperglucemia al ingreso se asoció con peores resultados, como ya han mostrado metaanálisis al respecto, aunque no mayor mortalidad hospitalaria.


Jordi Ramon, Gemma Llauradó, Roberto Güerri, Elisenda Climent, Silvia Ballesta, David Benaiges , Inmaculada López-Montesinos, Humberto Navarro, Natalia Fernández, Ma José Carrera, Dídac Mauricio, Juana A Flores-Le Roux , Juan-José Chillarón. Acute-to-Chronic Glycemic Ratio as a Predictor of COVID-19 Severity and Mortality. Diabetes Care . 2021 Nov 15;dc211321. doi: 10.2337/dc21-1321. Online ahead of print. PMID: 34782352 DOI: 10.2337/dc21-1321

Ortega E, Corcoy R, Gratacòs M, Cos Claramunt FX, Mata-Cases M, Puig-Treserra R, Real J, Vlacho B, Castelblanco E, Domingo P, Khunti K, Franch-Nadal J, Mauricio D. Risk factors for severe outcomes in people with diabetes hospitalised for COVID-19: a cross-sectional database study. BMJ Open. 2021 Jul 22;11(7):e051237. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051237. PMID: 34301668; PMCID: PMC8300551. 


5 de enero de 2022

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

¿Qué aconsejamos en las hipoglucemias graves: bombas de insulina sí o no?

Recomendar un monitor continuo de glucosa en tiempo real emparejado con una bomba de insulina o solo con alertas activadas.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Actualmente disponemos de varios sistemas de monitorización continua de la glucemia (SMCG). Este artículo utiliza un caso clínico para plantear el debate de cuál es la mejor opción entre los  diferentes tipos de SMCG.

Una mujer de 31 años acude a urgencias después de haberse desmayado mientras estaba corriendo. Sus constantes vitales eran normales pero se detectó una hipoglucemia de 49 mg/dl. Recuperó la conciencia solo tras administrar glucagón intramuscular. Los únicos antecedentes eran diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e hipotiroidismo. Su medicación incluía múltiples inyecciones de insulina (INS) (una dosis basal –INSB- diaria e insulina rápida –INSR- en cada comida) y levotiroxina 100 μg. Trabaja como profesora, vive con su familia y recientemente ha empezado a entrenar para una maratón. Parece que la causa fue que, aunque se administró la INSR correctamente, no ingirió su ración habitual de comida antes de la carrera.
Al evaluar el control de su DM1 se observa que el mes anterior, su nivel de hemoglobina glicada (HbA1c) estaba en objetivo, 6,8%. Seis meses antes del episodio actual, la paciente había cambiado a un SMCG  de escaneo intermitente (SMCG-int) para reducir la incomodidad de la monitorización con un glucómetro  tradicional. Sus datos de SMCG-int revelan una alta variabilidad glucémica, con varios episodios de hipoglucemia. La paciente informa de que éste es su segundo episodio de hipoglucemia grave. 

Aspectos que tenemos claros con esta paciente:

La paciente del caso clínico está logrando un nivel aceptable de HbA1c, pero ha tenido dos hipoglucemias graves, probablemente precipitadas por el ejercicio intenso y exacerbadas por la falta de síntomas que adviertan la hipoglucemia. 

Se le aconseja que reduzca sus dosis de INS antes de la actividad, un consumo adecuado de carbohidratos (HC) y comprobar regularmente que su glucemia este en rango seguro. Pero además es fundamental encontrar una solución que le avise de la hipoglucemia antes de que se produzca. El dispositivo SMCG-int de primera generación de la paciente sólo proporciona información retrospectiva sobre la glucemia, y los dispositivos SMCG-int más modernos sólo alertan a la paciente cuando se supera un umbral glucémico. 

Sólo con el uso de un SMCG-tr puede lograrse información en tiempo real, con alarmas de advertencia de niveles altos y bajos de glucemia. Las alertas predictivas informadas por la tendencia de las lecturas de glucosa pueden advertir de una hipoglucemia inminente, permitiéndole así tomar medidas correctivas tempranas.
Está demostrado que el uso de un SMCG-tr en pacientes con DM1 ayuda a reducir los niveles de HbA1c, reduce las hipoglucemias y prolonga el tiempo con glucemia en rango óptimo. Además estos dispositivos reducen la incidencia de hipoglucemias graves cuando se utilizan con regímenes de inyecciones múltiples.
Teniendo en cuenta el régimen de actividad física de esta paciente, sus responsabilidades como maestra, la necesidad de mantener niveles de glucosa aún más bajos si está contemplando otro embarazo, y que las hipoglucemias son desapercibidas, utilizar un SMCG-tr y preferiblemente uno que incluya alarmas es la decisión correcta. Esto le permitiría aumentar su régimen de inyecciones diarias múltiples y advertirle de posibles hipoglucemias. Parece claro que los dispositivos SMCG-tr han superado en efectividad a la SMCG-int y, en el caso de esta profesora deportista que sufre hipoglucemias, la única duda es si utilizar SMCG-tr combinado con bomba de INS o solo con un sistema de alertas.

¿Y porque recomendar un SMCG-tr junto con una bomba de INS?

Los estudios  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su seguimiento a largo plazo, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), proporcionaron los fundamentos para el tratamiento intensivo de la DM1. Con un tratamiento intensivo (HbA1c inferior al 7%) mostraron reducciones importantes, uniformes y persistentes del riesgo de complicaciones. El gran problema fue el aumento de hipoglucemias graves que puede llevar aparejado otras consecuencias, el seguimiento a largo plazo ha mostrado el riesgo de disfunción cognitiva asociado a hipoglucemias graves y a niveles altos de HbA1c. 
Por lo tanto, el reto del tratamiento intensivo de la DM1 es encontrar una forma segura de lograr niveles aceptables de HbA1c. Una opción es el uso de un SMCG junto con múltiples inyecciones diarias que alcanza niveles de HbA1c tan buenos como con una terapia intensiva guiada por glucómetros tradicionales. Pero una solución aún mejor es el uso de un MCG integrado con una bomba de INS. Las bombas de INS actuales interactúan con los SMCG y pueden suspender la administración de INS cuando la glucemia esta baja; y también pueden aumentar las dosis de INS cuando la glucemia está elevada. Con lo que podemos deducir que las bombas de INS pueden ser la herramienta que mejor optimice la INS a las volátiles circunstancias de la paciente.

Lamentablemente esta teoría no tiene una gran defensa pues son escasos los ensayos clínicos aleatorizados ECA de calidad que comparen el tratamiento de inyecciones diarias múltiples frente a un MCG con bombas de INS; tan solo un metaanálisis mostró mayores reducciones de HbA1c con bombas integradas y además con menos hipoglucemias graves.
A esto contraponen dos argumentos para recomendar un SMCG-tr con alertas activas

Por una parte el ECA IN CONTROL (Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of  hypoglycaemia)  demostró que en los pacientes con DM1 que sufren hipoglucemias con pérdida de conocimiento, el grupo que utilizó la SMCG-tr pasó menos tiempo con glucemia inferior a 70 mg/dl y tuvo menos variabilidad glucémica que los pacientes que usaron glucómetros tradicionales. Pero la diferencia radica en que cuando se compararon las bombas de INS con las inyecciones múltiples no hubo diferencias en el tiempo en normoglucemia. Otro argumento adicional es que la monoterapia con SMCG-tr es menos costosa y más fácil de aprender e iniciar para los pacientes que la SMCG-tr combinada con una bomba de INS. De todas formas, si optamos por usar solamente SMCG-tr con alertas activas en el futuro, si las circunstancias lo precisan, siempre se puede añadir la bomba de INS.

Las dos opciones propuestas pueden ayudar a esta paciente. Probablemente la clave sea consultar las preferencias del paciente que, al fin y al cabo, es quien va a manejar su enfermedad y que ella elija el sistema que más se adecua a sus necesidades. Para nosotros la lectura es que siempre es interesante conocer las opciones que podemos ofrecer a los pacientes con diabetes.

O'Connell J, Nathan DM, O'Brien T, O'Keeffe DT. Treatment of Diabetes - To Pump or Not to Pump. N Engl J Med. 2021 Nov 25;385(22):2092-2095. doi: 10.1056/NEJMclde2112076. PMID: 34818486. 

Nathan DM, Bayless M, Cleary P, Genuth S, Gubitosi-Klug R, Lachin JM, Lorenzi G, Zinman B; DCCT/EDIC Research Group. Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: advances and contributions. Diabetes. 2013 Dec;62(12):3976-86. doi: 10.2337/db13-1093. PMID: 24264395; PMCID: PMC3837056. 

Van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, Smits MM, Geelhoed-Duijvestijn PH, Kramer MH, Diamant M, Snoek FJ, Serné EH. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov;4(11):893-902. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30193-0. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27641781.


2 de enero de 2022

El lugar de residencia influye en la atención diabetológica que se recibe

El lugar de residencia influye en la atención diabetológica que se recibe

La diabetes (DM) no se presenta de manera uniforme en  la sociedad; sabemos que existen condicionantes sociales, económicos, raciales que influyen. Incluso las consecuencias de la DM en forma de complicaciones micro o macroangiopáticas o la misma mortalidad es distinta según los grupos sociales. A su vez otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) distintos según grupos o nivel de ingresos (tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial –HTA-, obesidad)  y que se dan al unisono (síndrome metabólico- SM) condicionarían según las características sociodemográficas estas diferencias.

Esto significa que no todos los pacientes con DM tienen la misma importancia y por ende reciben los cuidados que precisan, por regla general existe sin quererlo una cierta “ley de cuidados inversos” dar más a quien menos lo necesita y al revés.

Por regla general, los estudios epidemiológicos establecen diferencias en la prevalencia de la DM en relación a cinco factores o determinantes sociales como la estabilidad económica, el nivel de educación, la vivienda y el ambiente vecinal, los cuidados sanitarios y el contexto social y comunitario en donde reside el individuo.
Para medir estos determinantes sociales se ha aplicado el conocido como índice de deprivación de área “area deprivation index (ADI).

La puntuación del ADI como indicador de las desventajas socioeconómicas en las que se desenvuelve el individuo fuera de la atención sanitaria se refieren a los ingresos, la vivienda, el trabajo y la educación. En este sentido, con respecto a la DM, aunque parezca mentira, los datos son escasos entre la ADI y la calidad de atención a la DM, sobre todo entre el entorno rural.
En este sentido, el trabajo que comentamos intenta mostrar como la utilización de bases de datos médicas electrónicas  pueden proporcionarnos evaluaciones de la calidad y equidad en la atención de estos pacientes. Así, evaluan la asociación entre la puntuación ADI y la ruralidad con la atención al paciente con DM. 

La atención optima de la DM según la población estudiada (Minnesota, USA) se midió según los niveles de HbA1c menores de 8%, presión arterial (PA) inferiores a 140/90 mmHg, utilización de estatinas según la edad, los niveles de LDL-c (low density lipoprotein cholesterol), historia de enfermedad cardiovascular (ECV), utilización de aspirina (AAS) según criterio, y la abstinencia de hábito tabáquico.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal sobre datos electrónicos recogidos en Atención Primaria (AP)  de pacientes con DM con diagnóstico de DM antes del 2019,  mayores de 18 años de 75 Centros de Atención Primaria de la  Mayo Clinic Health System Primary Care Practices que cubre a 54 comunidades (ciudades de 3 estados de EEUU) de Minnesota, Iowa, y Wisconsin entre junio y noviembre del 2020. Para el análisis se siguió la Guía de Práctica Clínica (GPC) STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

El objetivo, por tanto, fue examinar la asociación entre dos sistemas de medición, el ADI y la ruralidad (“calculated using Rural-Urban Commuting Area codes”) con la atención diabetológica recibida. Se utilizó un sistema de regresión logística ajustada en los distintos componentes por características demográficas, de historia de enfermedad coronaria y sobre el equipo de AP que dio la atención para evaluar la atención optima de la DM según la población estudiada.

De los 31.934 pacientes incluídos (edad media + desviación estandard 59 ± 11,7 años) con un 55,3% de varones, 13.138 (41,1%) alcanzó todos los parámetros de optimización de la atención diabetológica.
Según esto, 4.090 (12,8%) de los pacientes residían en el quintil menos desfavorecido (quintil 1º) de todos los grupos; 1.614 (5,1%) en el quintil más desfavorecido (quintil 5º), al tiempo que 9.193 (28,8%) en áreas rurales y 2.299 (7,2%) en áreas altamente rurales.

Según esto las tasas de probabilidad (odds ratio –OR) de cumplir con todos los parámetros de calidad diabetológica más bajo se dio en el quintil 5º frente al quintil 1º (OR 0,72; IC 95% 0,67-0,78).

De la misma forma, residir en zonas rurales OR 0,84 (IC 95% 0,73-0,97) o extremadamente rurales OR 0,81 (IC 95% 0,72-0,91) también mostró menos probabilidades de cumplir con dichos parámetros de calidad en comparación con zonas urbanas.
Concluyen que según este estudio transversal las personas que viven en zonas más deprimidas y rurales tendrían menos probabilidad de cumplir los parámetros de calidad diabetológica si se comparara con aquellos que viven en zonas menos deprimidas o en áreas urbanas.
Algo, por otra parte, que se sospechaba, pero que convenía demostrar, al menos en EEUU, a los efectos de aumentar los esfuerzos en dichos lugares con los que se pudiera alcanzar estándares de asistencia adecuados.

Shaheen Shiraz Kurani; Michelle A. Lampman; Shealeigh A. Funni, B; et al. Association Between Area-Level Socioeconomic Deprivation and Diabetes Care Quality in US Primary Care Practices.JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2138438. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.38438