¿Cómo afecta la disminución de presión arterial a la incidencia de DM2?

¿Cómo afecta la disminución de presión arterial a la incidencia de DM2?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Ya hemos comentado en anteriores ocasiones, que el contínuum cardiovascular (CV) es quizá la mejor manera de entender la patología crónica CV de nuestros pacientes. No es posible aceptar un buen control de la diabetes (DM) sin el consecuente manejo de la obesidad, de la hipertensión arterial (HTA) o de la dislipemia (DLP). Y es que, dentro del contínuum, el famoso 6,5% en los niveles de HbA1c que nos marca el inicio de la DM2 es sólo eso, una marca. No deberíamos caer en la falacia dicotómica del “con diabetes si 6,5%” o “sin diabetes si 6,4%”. Es una categorización. Nada más. Nos debe preocupar tanto un paciente en 6,4 como en 6,5%.

Aunque la reducción de la presión arterial (PA) es una estrategia válida para la prevención de eventos micro y macrovasculares en personas con DM2, el beneficio sobre la prevención de la DM2 en sí no estaba tan claro. Diversos estudios han sugerido que una disminución de 20 mmHg de PA se asocia a una reducción del 77% del riesgo de DM2. Sin embargo, la causalidad de esta asociación no quedaba clara. El artículo que hoy comentamos, trata de resolver esta cuestión.

Se trata de un metaanálisis de datos individualizados obtenidos de la base Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) de la Universidad de Oxford entre los años 1973 y 2008. Fueron incluidos 145.939 pacientes con una mediana de seguimiento de 4,5 años. 

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos en este metaanálisis tenían como objetivo principal o secundario la valoración de un antihipertensivo concreto o de un grupo de antihipertensivos frente a placebo o frente a otro antihipertensivo. Todos ellos con un seguimiento de, al menos, 1000 años-persona. Se usó como rama comparadora el grupo de placebo o el que hubiera obtenido menor disminución de la PA sistólica (PAS). Los pacientes con DM2 al inicio de cada estudio fueron excluidos por razones obvias. El paciente tipo del metaanálisis es un varón (60,6%) de 65 años con una PA previa 154/89 mmHg y sobrepeso. 

Se identificaron 9.883 casos nuevos de DM2 durante los 4,5 años de seguimiento, lo que supone una ratio de incidencia por cada 1000 personas-año de 16,44 (IC 95% 16,01- 16.87) en el grupo comparador y de 15,94 (IC 95% 15,47-16,42) en el grupo de intervención. En conjunto, una disminución de 5 mmHg en la PAS supuso una mejora en la incidencia de DM2 del 11%; el hazard ratio (HR) fue 0,89 (IC 95% 0,84-0,95). No se encontraron diferencias significativas en los subanálisis por subgrupos de índice de masa corporal (IMC). 

En cuanto a la relación entre la incidencia de DM2 y el antihipertensivo empleado se obtuvo una mejora con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) con respecto del placebo. Los IECA arrojaron un riesgo relativo (RR) de 0,84 (IC 95% 0,76- 0,93) y 0,84 (IC 95% 0,76- 0,92) los ARA-II. No se encontró diferencias estadísticamente significativas para el grupo de bloqueadores de los canales del calcio, RR 1,02 (IC 95% 0,92- 1,13). Por el contrario, el grupo de pacientes tratados con betabloqueantes (BB) y con tiazidas presentaron un aumento del riesgo de desarrollar DM2. En los BB el RR fue 1,48 (IC 95% 1,27-1,72) y en las tiazidas de 1,20 (IC 95% 1,07-1,35), ambas en comparación con placebo. 

La limitación principal del estudio fue que ninguno de los ECA incluidos en este análisis tenía como objetivo principal valorar la DM2 de nueva aparición. 

En conclusión, la disminución de 5 mmHg de PAS parece suponer una disminución del 11% de incidencia de DM2 de nueva aparición en menos de 5 años de seguimiento. El uso de IECA y ARA II como estrategias antihipertensivas podrían considerarse mejores opciones en este sentido, al llevar asociada una mejora de esta incidencia. 

Los autores del estudio valoran estos hallazgos como una oportunidad para los profesionales clínicos y los responsables en política sanitaria de valorar la necesidad de implantar medidas que modifiquen los factores de riesgo para la aparición de DM2, así como promocionar estilos de vida (EV) saludables o la elección apropiada del antihipertensivo en pacientes con otros factores de riesgo.

Cuídense. 

Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, Copland E, Wamil M, Majert J, et al. Blood pressure lowering and risk of new-onset type 2 diabetes: an individual participant data meta-analysis. Lancet. 2021 Nov 13;398(10313):1803-1810. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01920-6.

Emdin CA, Anderson SG, Woodward M, Rahimi K. Usual Blood Pressure and Risk of New-Onset Diabetes: Evidence From 4.1 million Adults and a Meta-Analysis of Prospective Studies. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6;66(14):1552-1562. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.07.059.