Post hoc del ACCORD y del VADT y la variabilidad glucémica
Sin embargo, los tres parámetros implicados en ésta y no del todo dilucidados son la glucosa basal (GB), la glucemia postprandial (GPP), y la variabilidad glucémcia (VG), que a su vez todas ellas tienen una mayor o menor influencia en la HbA1c. Y es que el nivel de HbA1c como tal no sirve para determinar la VG, pues el mismo valor puede reflejar grandes fluctuaciones glucémicas que vayan de la hiperglucemia posprandial a la hipoglucemia. Otro tema es la variabilidad de la misma HbA1c.
En cuanto a la VG, lo que aún hoy no se está de acuerdo es que medida se debe utilizar. Se ha utilizado la glucemia media (GM) con su desviación estándard (DE) o el índice hiperglucémico a través del autoanálisis glucémico (área debajo de la curva por el tiempo observado), o , la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE) que tiene en cuenta los picos glucémicos diarios en 24 horas, según una fórmula ad hoc; o con los modernos sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG) la llamada “acumulación continua de la acción glucémica (continuous overlapping net glycemic action ,CONGA) también con fórmulas ad hoc, o el conocido como el rango medio del riesgo diario (Average daily risk range, ADRR), que mide la asimetría del rango hiperglucémico /hipoglucémico durante 2-4 semanas de SMCG, etc.
Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más conocidos han estudiado a la HbA1c, o a la GB, ECA en los que se ha relacionado tratamientos intensivos con aquellos convencionales; de ahí que este tema venga de lejos con el UK Prospective Diabetes Study [UKPDS], en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticados o con el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], o el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)…en aquellos con DM2 evolucionados, entre otros y metaanálisis a partir de ellos.
En este sentido, ya desde el inicio de este blog, hace más de 12 años, comentábamos las evidencias que relacionaban la VG con las complicaciones. En este aspecto se han continuando publicando estudios, sean en relación con complicaciones microvasculares (Sheyu Li et al, 2020) o macrovasculares (Zhou et al, 2018). El último de éstos, el de Sheyu Li et al reafirma a la asociación entre la VG en forma de variabilidad de la HbA1c y el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), eventos cardiovasculares (EvCV), y sobre todo con las complicaciones microvasculares (retina, renal y neuropatía) y todo ello independiente de lo alta que se encontrara la HbA1c.
En el ACCORD la GB se midió de 1 a 3 veces anuales durante más de 84 meses en 10.251 individuos, y la VADT, por su parte cada tres meses durante más de 87 meses en 1791 individuos.
De éstos se calcularon el coeficiente de variación (CofV) y la variabilidad media real (VMR) de la GB. Los objetivos primarios fueron los eventos graves de retinopatía y nefropatía durante el tiempo estudiado; y como secundarios cada uno de ellos de manera individual.
En general existiría entre un 20-30% de incremento de riesgo de desarrollar un evento microvascular compuesto con cada incremente de una DE en la VG en dichas cohorte, llegando a un 50% de incremento del riesgo en la nefropatía, según este análisis tanto la VMR como la CV se asociaron con el desarrollo de complicaciones microvasculares tras ajustarlos por otros factores de riesgo como el control glucémico medio (HbA1c medio acumulado)..
Con ello se confirma que la variación de la GB podría ser más perjudicial en aquellos individuos con DM2 avanzada con un control glucémico menos intensivo (brazo convencional).
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