Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)
El artículo que hoy comentamos destaca la relevancia de un manejo individualizado de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en adultos mayores, subrayando el equilibrio entre beneficios y riesgos de los tratamientos farmacológicos. Debido a la heterogeneidad de esta población, la elección de medicamentos enfatiza la necesidad de decisiones terapéuticas basadas en resultados centrados en el paciente, considerando la salud funcional, cognitiva y las comorbilidades.
A pesar de que las guías clínicas (GPC) se derivan de estudios que incluyen tanto adultos jóvenes como mayores, pocos se enfocan exclusivamente en la población geriátrica. Este trabajo consistió en una revisión sistemática y un metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta septiembre de 2023. Se evaluaron los efectos de los medicamentos hipoglucemiantes sobre desenlaces relevantes en mayores de 65 años con DM2, incluyendo eventos cardiovasculares adversos mayores (3P-MACE), hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y muerte cardiovascular (MCV). Además, se consideraron la función renal, el control metabólico y la función cognitiva. (Sigue leyendo...)
De los 22 ECA incluidos (41.654 participantes), los arGLP-1 demostraron reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (3P-MACE), como el riesgo relativo [RR: 0,83 (IC 95%: 0,71–0,97)], el IAM y la necesidad de revascularización coronaria, lo cual es consistente con metaanálisis previos.
Los iSGLT2 fueron efectivos en la reducción del riesgo de HIC [RR: 0,66 (IC 95%: 0,57–0,77)], eventos renales compuestos y la aparición de albuminuria, aunque deben evitarse en pacientes con infecciones urinarias recurrentes o candidiasis. Por otro lado, los iDPP-4 demostraron prevenir la progresión de la albuminuria, pero se asociaron con una disminución en la tasa de filtración glomerular.
Las guías europeas de medicina geriátrica y de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) respaldan el uso de iSGLT2 para prevenir insuficiencia cardíaca (IC) y resaltan el papel de los arGLP-1 en la reducción del riesgo CV global, especialmente en 3P-MACE. Ambos fármacos también mostraron un impacto favorable en el peso corporal, en contraste con las sulfonilureas (SU), asociadas a un aumento de peso.
Los estudios clínicos sugieren que la hiperglucemia, la hipoglucemia y la DM2 están relacionadas de manera independiente con un mayor riesgo de deterioro cognitivo. Un ECA mostró que los iDPP-4 fueron más efectivos que las SU para preservar la función cognitiva, evaluada mediante el Mini-Mental State Examination y la Evaluación Cognitiva de Montreal. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos.
En términos de control glucémico, se encontró que los arGLP-1, iSGLT2, metformina, SU e iDPP-4 reducen significativamente los niveles de HbA1c, glucosa en ayunas (GB) y glucosa plasmática a las 2 horas (2h-PPG). Los arGLP-1 destacaron por su eficacia en la reducción de 2h-PPG. Además, los iSGLT2 mostraron un beneficio adicional al disminuir la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Por otro lado, las SU se asociaron con un mayor riesgo de aumento de peso, hipoglucemia [RR: 4,19 (IC 95%: 3,27–5,39)] e hipoglucemia grave [RR: 7,06 (IC 95%: 5,21–9,58)].
En cuanto a eventos adversos, se identificó que los iDPP-4, SU, iSGLT2 y metformina tienen potencial para inducir efectos adversos, aunque no se encontró un aumento en el riesgo de eventos adversos graves o mortalidad por cualquier causa (MCC).
El texto sugiere una correlación inversa entre la edad y el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (3P-MACE), IC y complicaciones renales, con un menor número necesario a tratar (NNT) en la población anciana mediante iSGLT2 y arGLP-1 en comparación con la población general. Esto se atribuye a la mayor prevalencia de comorbilidades en personas mayores, quienes obtienen mayores beneficios de los efectos protectores de estos medicamentos.
Entre las fortalezas del estudio, se destaca la inclusión de un gran número de ECA, lo que permite un análisis más robusto que estudios individuales. El enfoque en red optimiza la comparación simultánea de múltiples tratamientos, proporcionando una evaluación integral de los beneficios y riesgos, lo cual facilita la toma de decisiones clínicas personalizadas.
No obstante, se reconocen limitaciones en el estudio. La limitada potencia estadística puede comprometer la precisión de algunas estimaciones. También se señala un sesgo en la selección de participantes con alto riesgo CV, lo cual restringe la generalización de los resultados a poblaciones sin estos factores de riesgo. La preponderancia de pacientes con DM2 previamente tratados plantea incertidumbres sobre los beneficios de reemplazar la metformina como terapia inicial. Por último, la exclusión de pacientes mayores en estado grave limita la extrapolación de los hallazgos a esta subpoblación vulnerable.
Los nuevos fármacos hipoglucemiantes deben priorizarse como las opciones de tratamiento preferidas para los pacientes mayores con diabetes, en particular aquellos con beneficios que superan los riesgos. Este análisis destaca tanto el valor como las áreas de incertidumbre en el manejo de estos tratamientos, sugiriendo la necesidad de más investigación en poblaciones específicas.
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