Comentario de Fran Adán Gil (@FranAdanGil)
El paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) tiene un mayor riesgo de padecer una insuficiencia cardiaca (IC) que acabe en un ingreso; sin embargo estos pacientes están poco representados en los estudios. En este contexto se diseñó el estudio EMPACT-MI (Effect of Empagliflozin on Hospitalization for Heart Failure and Mortality in patients with acute Myocardial Infarction). El estudio pretendía determinar el efecto de Empagliflozina (EMPA) versus placebo en el ingreso por IC o mortalidad por cualquier causa tras un IAM en pacientes que no tenían historia de IC o disfunción ventricular previa al IAM. Este estudio ha sido presentado en la 73ª edición del Congreso del American College of Cardiology (ACC), celebrado en Atlanta a principios de mes.
EMPACT-MI es un estudio aleatorizado, doble ciego, comparado contra placebo que incluye pacientes que han sufrido un IAM y tienen algún factor de riesgo (FR) para desarrollar IC (se contemplaban 10 factores que versan desde la edad mayor de 65 años, una baja tasa de filtrado glomerular -FGe-, aumento de biomarcadores o presencia de diabetes -DM- entre otros). (Sigue leyendo...)
Eran pacientes que tenían signos de congestión o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45% no presente previamente al IAM, que fueron aleatorizados a recibir 10 mg de EMPA versus placebo junto al resto del tratamiento recomendado por las guías de práctica clínica (GPC) en ambos grupos, en los 14 días posteriores al IAM.
Se aleatorizaron 6.522 pacientes, la mayoría con dos o más de los FR del estudio: 3260 al grupo de EMPA y 3.262 al grupo placebo. La edad promedio fue de 63 años, 24% mujeres, un 75% de los pacientes tenían IAM con supradesnivelación del ST; el 25% de los pacientes tenían una FEVI ≥45%, y un 53% entre 35-45%. El tiempo de seguimiento fue de 17,9 meses.
El objetivo primario combinado fue la hospitalización por IC o la muerte por cualquier causa (MCC) y el análisis se realizaba en el primer evento. No se contemplaron las visitas a urgencias si no acababan en una hospitalización, algo cada vez más frecuente en los hospitales de día. El estudio se realizó durante la pandemia Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
Este objetivo primario fue numéricamente menor en el grupo de EMPA (8,2% vs 9,1%), es decir se produjo una reducción del 10%, que sin embargo no alcanzó significación estadística.
De los dos componentes de la variable principal EMPA redujo el riesgo de la primera hospitalización por IC un 23% (3,6% vs 4,7%) y la MCC en algo más de un 5% (5,2% vs 5,5%) ambas de forma no significativa. Los resultados fueron consistentes en el estudio de subgrupos.
En cuanto a la seguridad, no hubo aumento de eventos adversos graves o que causaran discontinuación del fármaco.
Con toda probabilidad el diseño del estudio ha condicionado el resultado, de manera que muy posiblemente si se hubiese dilatado más el estudio o se hubiesen incluido todos los eventos y no sólo el primero, estaríamos hablando ahora de un estudio con resultado positivo.
Un aspecto a tener en cuenta en la interpretación de estos resultados es que más del 50% de los eventos del objetivo primario fueron por el componente de MCC. Como es sabido la muerte de estos pacientes se produce con frecuencia por causas que no son prevenibles por inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), como una trombosis del stent, una ruptura cardiaca o una causa aguda tras el IAM por ejemplo.
De hecho los autores analizaron todas las hospitalizaciones en un estudio posterior con objetivo preespecificado así como las hospitalizaciones totales, publicado de manera simultánea en la revista Circulation, detallando como la primera hospitalización por IC fue menor con EMPA que con placebo: 118 (3,6%) vs 153 (4,7%) pacientes, respectivamente, HR 0,77 (intervalo de confianza 95% 0,6-0,98, p=0,031); al igual que las hospitalizaciones totales por IC: 148 vs 207 eventos, RR 0,67 (intervalo de confianza 95% 0,51-0,89, p=0,006).
En el ensayo DAPA MI (Dapagliflozin in Myocardial Infarction), presentado en el congreso AHA 2023, Dapagliflozina (DAPA) no logró ser concluyente en este escenario clínico, ya que el ensayo tuvo que modificar su método estadístico dado el bajo número de eventos, demostrando sólo un beneficio cardiometabólico (nuevo diagnóstico de DM2, clase funcional NYHA a la última visita, y descenso de peso ≥5% en la última visita) sin demostrar beneficio clínico en el objetivo final de tiempo hasta la muerte cardiovascular (MCV) u hospitalización por IC.
De igual forma Sacubitril/valsartán en el estudio PARADISE-MI (Prospective ARNI vs ACE inhibitor trial to determine superiority in reducing heart failure events after myocardial infarction) tampoco demostró beneficios frente a enalapril en un estudio similar en pacientes post-IAM, no logrando una disminución significativa del compuesto de MCV o desarrollo de IC.
La explicación a estos resultados posiblemente habría que buscarla en la terapia concomitante de estos pacientes de alto riesgo cardiovascular pero excelentemente tratados -donde la mayoría toman estatinas, doble antiagregación, betabloqueantes, INRA -inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina 2-, antialdosterónicos, entre otros, condicionando tasas bajas de eventos- y en la mortalidad aguda del IAM no prevenible por iSGLT2 o INRA.
Hay que tener en cuenta que muchos de estos pacientes ya tienen indicación de tomar un iSGLT2, por tener disfunción sistólica, enfermedad renal crónica - ERC- o DM2, y deben tomarlo al margen de los resultados de este estudio.
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