Variaciones en la utilización de antidiabéticos con probados efectos cardiovasculares en EEUU

Variaciones en la utilización de antidiabéticos con probados efectos cardiovasculares en EEUU

La principal complicación de la diabetes tipo 2 (DM2) es cardiovascular (CV), pues es causa de insuficiencia cardíaca (IC), eventos cerebrovasculares (AVC), renales .. y con ello de la reducción de la esperanza de vida del paciente que la padece.

Desde el affaire con la rosiglitazona en el 2008 la US Food and Drug Administration (FDA) ha obligado a las compañías farmacéuticas realizar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran la repercusión CV de los fármacos que se iban a comercializar, con el fin de evitar que éstos pudieran aumentar el riesgo cardiovascular (RCV) de estos pacientes.

Sin embargo, en el 2015 surgió un efecto inesperado, pues se publicó el primer ECA (EMPA-REG OUTCOME ) en el que un antidiabético oral (ADNI) era capaz de reducir los eventos CV (EvCV), la empagliflozina (EMPA). 

El primer ADNI utilizado aun actualmente es la metformina (MET), conocida por sus leves efectos beneficiosos a nivel CV; sin embargo en el segundo escalón o como sustitución de ésta, existe la opción de diversas familias farmacológicas con distinto comportamiento CV. Así se puede optar por las sulfonilureas (SU), las glitazonas (GTZ), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (iDPP4)  las metiglinidas, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2), agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los inhibidores de las α-glucosidasas y en EEUU los agonistas de la amilina.

De éstos solo los iSGLT2 y los aGLP1 han demostrado reducciones de la mortalidad CV (MCV), de ahí que desde el 2017 las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomienden prescribir o aGLP1 o iSGLT2 en pacientes con DM2 mal controlados que además presentaran alguna enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. A partir del 2019 esta recomendación se hizo extensiva a aquellos con alto RCV, con enfermedad renal crónica (ERC) o IC en los que la MET no consiguiera mantener la HbA1c en rango de control metabólico.

El objetivo del estudio que comentamos es una evaluación de las prescripciones de los ADNI desde el 2015 comparando aquellos ADNI sin beneficio CV y las nuevas familias que sí; valorar los factores asociados a la mayor o menor prescripción de los mismos en pacientes de Medicaid de EEUU, ya que es conocido que los pacientes con más bajos ingresos tienen mayor riesgo de presentar DM2 y de peores resultados CV. 

Se trata de un estudio transversal siguiendo las directrices de la GPC STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). En la evaluación no se tuvo en cuenta la MET ni la insulina (INS), salvo que la primera se encontrara asociada a otros ADNI en la misma presentación.

Se dividieron los pacientes según las prescripciones en Medicaid de 50 estados de EEUU (además del distrito de Columbia) en tres cohortes: 1.- iSGLT2; 2.- aGLP1 y 3.- otras clases de ADNI en los que los efectos CV no han sido demostrados (SU, iDPP4, metiglinidas, GTZ, inhibidores de las α-glucosidas y análogos de las amilinas), entre los años 2014 y 2019. 
Se compararon la cantidad de días con dichos fármacos en cada cohorte y los ratios entre los días agregados a dichos fármacos según la distribución de las cohortes con los cambios medios en su uso según trimestres.

Así según las prescripciones en Medicaid de 50 estados de EEUU (además del distrito de Columbia) de ADNI con conocidos beneficios CV la proporción de uso varió de 0,14 al 1,58 ( Desviación estándar media –DE- de 0,48 [0,27]) en 2019.

En este sentido la tasa de uso en los diferentes estados fue menor cuanto mayor fue la prevalencia de DM (β = −0,049; IC 95% −0,086 a −0,012; p  0,01), cuando tenían una mayor población (β = −0,013; IC 95% −0,023 a −0,003; p 0,01), un mayor número de abonados a Medicaid (β = −0,054; IC 95% −0,096 a −0,014; p 0,01), y una mayor proporción de afiliados a Medicaid adscrito a  organizaciones de atención sanitaria administrada (managed care organizations)  (β = −0,0032; IC 95% −0,0051 a −0,0013; p 0,002) dado que éstas tienen tendencia a alentar la utilización de fármacos más baratos, sean genéricos  o aquellos con un reembolso complementario negociado.
Mayores gastos de Medicaid por afiliado se asoció con un mayor tasa de uso de estos fármacos (β = 0,047; IC 95% 0,007 a 0,089; p 0,03).

En realidad el uso relativo de ADNI con conocidas propiedades CV por los abonados a Medicaid se incrementó un 7,4% por año entre el 2014 y el 2019 aunque con grandes variaciones según los diferentes programas estatales de Medicaid.

Concluyen que la utilización de los ADNI con probadas propiedades CV (iSGLT2 y aGLP1) según este estudio transversal en afiliados de Medicaid  se incrementó durante los años evaluados (7,4% por año entre el 2014-19) aunque con amplias variaciones según los estados (Virginia frente a Wyoming, por ejemplo) debidos a diferentes controles en la prescripción según los costes. Con todo, falta conocer las causas específicas de estas variaciones. 

Como se ve en opinión de este bloguero la introducción de los iSGLT2 y aGLP1 es lenta pero sin pausa y más motivado por disposiciones presupuestarias que por motivos médicos. Algo parecido ha ocurrido en nuestro país, pero con una evolución más rápida habida cuenta que al parecer la deuda pública de nuestro país  no es un inconveniente en este propósito.

Mike Z. Zhai; Jerry Avorn; Jun Liu; Aaron S. Kesselheim. Variations in Use of Diabetes Drugs With Cardiovascular Benefits Among Medicaid Patients. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2240117. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.40117

Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128. doi:10.1056/NEJMoa1504720

US Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for industry: diabetes mellitus—evaluating cardiovascular risk in new antidiabetic therapies to treat type 2 diabetes. 2008. https://www.fda.gov/media/71297/download