Los Standars of Care in Diabetes de la American Diabetes Association—2023

Los Standars of Care in Diabetes de la American Diabetes Association—2023 

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi), Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot), Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero).

Introducción

En este blog se lleva a gala desde hace muchos años comentar de primera mano y en tiempo récord los Standards of Medical Care in Diabetes (SCD) de la American Diabetes Association (ADA). Y es que los SMC son la guía de práctica clínica (GPC) más importante, actualizada y respetada del mundo en torno al manejo de la diabetes (DM). Cada año actualizan y revisan la información más relevante con el fin de asistir a las personas con DM. En ellos se incluyen recomendaciones claras sobre prevención, cribado, diagnóstico, complicaciones, tratamiento… de cada tipo de DM, siempre centrados en la persona y en los recursos disponibles. 

Por ello, los redactores del blog de RedGDPS, trabajamos a contrarreloj desde el momento de su publicación para poder contar con el resumen y con las actualizaciones más reseñables para Atención Primaria (AP) con respecto a los años previos. De esta manera, se lo podemos ofrecer a usted como lector, en menos de una semana.

Destaca este año el cambio de nombre, que abandona en el título la palabra “Medical” para simplificarse -aunque ampliando sus miras- en los “Standards of Care in Diabetes” (SCD). 

Desde hace 20 años, los SCD clasifican el grado de evidencia de las recomendaciones bajo 4 letras:

A—Evidencias claras de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados y desarrollados con significación estadística que permiten generalizar las conclusiones.

B—Estudios de cohortes bien diseñados y desarrollados que añaden evidencias a los ECA.

C—Estudios pobremente controlados, o sin control, que añaden evidencias a lo aportado por los ECA.

E—Consenso de expertos o experiencia clínica, que sería una categoría separada cuando no existe evidencia.

Este año, los SCD se estructuran en 17 capítulos a lo largo de 300 páginas (40 páginas más que su anterior versión). Dada la extensión y entendiendo que este post es un resumen donde incluimos las principales actualizaciones, recomendamos su lectura con detenimiento, y ante cualquier duda que pudiera surgir, acudir a la fuente original. Las actualizaciones de este año, vendrán acompañadas de “(2023)” para su rápida identificación. Además, junto a cada capítulo, se acompañará un hipervínculo al texto original.

1.-Clasificación y diagnóstico (sección 2 S19-40)
https://doi.org/10.2337/dc23-S002

Se mantiene la clasificación tradicional en las cuatro grandes entidades: diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2), diabetes gestacional (DG), y los tipos específicos de DM debidos a otras causas.

Así, la DM1 se debe a la destrucción inmunológica de las células beta-pancreáticas produciendo una deficiencia absoluta de insulina (INS). Dentro de ésta, se incluyen a los adultos con una autoinmunidad lenta y progresiva como causa de DM. Es la denominada “latent autoimmune diabetes in adults” (LADA) o DM1, una denominación que recalcan continúa siendo aceptable (2023)

La DM2 se debe a un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de resistencia insulínica (RI).

Los “otros tipos específicos de DM por otras causas” abarcan desde la DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young -MODY-), las enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística...), o las DM producidas por fármacos (glucocorticoides, tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana -VIH-, trasplante de órganos).

La DG es aquella que se diagnosticaría en el segundo o tercer trimestre del embarazo sin que haya antecedentes de DM. 

Dejan claro que tanto la DM1 como la DM2 son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que la presentación clínica y la evolución de las mismas varía de manera importante. Tanto uno como otro tienen diferentes factores genéticos y ambientales que condicionan la pérdida de la función y/o de la masa de células beta-pancreáticas y que condicionan la hiperglucemia.  Aun así, es importante su clasificación en el momento del diagnóstico pues determina el tratamiento.

La DM1 se continúa clasificando en tres etapas: 
1. Autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología
2. Autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes -PRED-), presintomático.
3. Autoinmunidad con criterios de DM clínica con hiperglucemia; (Recomendamos ver tabla 2.1 en documento original). 
Se recomienda ofertar el cribado de la DM1 bajo criterios de autoinmunidad en familiares de primer grado (B).

La persistencia de auto-anticuerpos es un factor de riesgo de DM1 clínica y puede servir de indicador para una intervención (B). 

-La clínica en la DM1 clásicamente se manifiesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los afectados con cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, en los adultos no siempre existen estos síntomas clásicos y pueden presentar una fase temporal de remisión en sus necesidades de INS.

**Se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico. Pueden emplearse tanto la HbA1c (≥ 6,5%) (2023), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl). Dejan claro que no existe una prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. 

Como dimos cuenta en el 2019 se incorporó y mantienen (2023) la posibilidad de llegar al diagnóstico cuando existan dos pruebas anormales en la misma o en diferentes muestras sanguíneas (sea GB, HbA1c o SOG), en el caso que no existieran signos claros de hiperglucemia. Si los resultados son discordantes en dos pruebas distintas, aquel que se encuentre por encima del umbral debe ser repetido. Si los resultados están muy ajustados a los límites se recomienda repetir las pruebas entre los 3-6 meses.

Se permite utilizar cualquier método (GB, HbA1c, o SOG) en el diagnóstico de la PRED o la DM2 en niños y adolescentes.
Se hace hincapié en aconsejar la ingesta adecuada de hidratos de carbono (HC) (150 gr/d durante tres días) antes de la SOG, algo imprescindible para poder evaluar los resultados de la misma (A).

-La HbA1c se podrá emplear si el método para obtenerla está certificado por la National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) y estandarizado por el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (B).  
Se hace hincapié, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos (B).
La HbA1c tiene ventajas sobre la GB y la SOG pues no precisa ayuno, tiene una mayor estabilidad preanalítica y es poco influida por las variaciones diarias debidas al stress, cambios nutricionales o enfermedad. Sin embargo, tiene una menor sensibilidad según el punto de corte, un coste más elevado, puede presentar una correlación variable con la glucosa en algunas personas.

**Las recomendaciones para el cribado de DM2 y de PRED se mantienen incidiendo en practicar los test en individuos asintomáticos a cualquier edad cuando existe sobrepeso [índice de masa corporal (IMC) ≥25 Kg/m2 o ≥23 Kg/m2 en asiáticos] u obesidad (IMC ≥30 Kg/m2 o ≥27,4 Kg/m2 en asiáticos) y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver Tabla 2.3). Además, se mantiene la recomendación de cribado en todos los adultos a partir de los 35 años (B).

Si el resultado del test es normal, se ha de repetir cada 3 años o tan pronto como existan síntomas sugestivos (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B).
Debe considerarse el cribado de PRED y DM2 tras la pubertad o después de los 10 años de edad en niños y adolescentes con sobrepeso (percentil de IMC superior al 85%) u obesidad (percentil de IMC superior al 95%) con algún factor adicional de DM (B).

Mantienen la necesidad de identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas con PRED y DM2 (A).

Los autores plantean la posibilidad de utilizar el test de cribado del ADA “ADA risk test” (diabetes.org/socrisktest) como guía en pacientes sin PRED o DM. Se debe tener en cuenta para el cribado que algunos fármacos como esteroides, tiazidas, antirretrovirales, o antipsicóticos, pueden incrementar el riesgo de DM.
Al margen de todos los factores que incrementan el riesgo de PRED o DM2, la edad, el IMC, la etnicidad, la medicación concomitante -que de por sí son factores para practicar el cribado-, dado que la disglucemia se asocia con enfermedad periodontal, se valora la coste-efectividad del cribado en la consulta del odontólogo.

**Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (PRED) no han sufrido variación alguna en esta última revisión.  A saber, tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), - la llamada glucemia basal alterada (GBA)-; o una SOG de 75 gr de HC a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), -la llamada intolerancia a la glucosa (ITG)-; o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Los autores insisten que todos los test son igualmente apropiados y que el riesgo es continuo, excediendo los límites en las tres situaciones. La Tabla 2.3 resume los criterios de cribado de la PRED en adultos sin síntomas y la Tabla 2.4 en niños asintomáticos.

Los pacientes con PRED deben ser reevaluados metabólicamente cada año (E). Por el contrario, las mujeres que presentaron DG deben ser valoradas cada 3 años. En estos pacientes se recomienda aplicar un programa del tratamiento intensivo de los estilos de vida (EV) basado en los postulados del Diabetes Prevention Program (DPP) con el objetivo de mantener una pérdida de peso del 7% al tiempo que se incrementa la actividad física (150 minutos/semana) (A).
Se recomienda considerar la metformina (MET) en personas con PRED si su IMC > 35 kg/m2, en aquellos menores de 60 años o en mujeres con antecedentes de DG (A). A su vez dado que la PRED aumenta el riesgo cardiovascular -RCV- se recomienda el cribado y tratamiento de todos aquellos FRCV (B)

Con respecto a la DM neonatal y la MODY, los autores destacan que suponen menos del 5% de todos los pacientes con DM. Recalcan que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses debe realizarse un test genético (A), con el que confirmar una DM neonatal. Se debe considerar realizar pruebas genéticas para descartar MODY a aquellos adolescentes o adultos jóvenes con una hiperglucemia estable sin características de DM1 o DM2 y antecedentes familiares de DM en diversas generaciones (sugestivo de autosómica dominante) (A). En ambas situaciones se recomienda enviar a los pacientes a centros especializados en donde se les puedan realizar las pruebas genéticas, dar tratamiento y consejo (E).

**Con respecto a la DG los autores razonan que la definición como algún grado de intolerancia a la glucosa detectado en el embarazo, no valora fielmente el grado de hiperglucemia, por lo que tiene diversas limitaciones. La primera y más importante es que muchos casos de DG pudieran tratarse de hiperglucemias previas al embarazo que se detectarían en el primer contacto de cribado en la gestación. Por otro lado, el nivel de hiperglucemia es importante por su asociación con el crecimiento fetal (pequeño o grande para su edad gestacional) y los riesgos fetales y maternales, de ahí que el diagnóstico como aquella DM diagnosticada en el segundo o tercer mes de la gestación sería la definición más fiable.
Se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) en toda embarazada antes de la 15 semana que acude a nuestra consulta (primera visita) (E) si se identifica algún factor de riesgo de DM (B). Los criterios de alteración metabólica de la GB de entre 110 a 125 mg/dl (6,1 mmol / l) o de HbA1c de 5,9 a 6,4% (41 a 47 mmol / mol) (B). En el caso que cumplieran criterios de DM deben ser tratadas como tal (A). En el caso que no se diagnosticara de DM se practicará un test para diagnosticar la DG entre las 24-28 semanas (A).
Es este caso, los autores recomiendan como método diagnóstico usar los criterios de la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) con una SOG único de 75g de glucosa, por delante de una SOG en dos tiempos de 50g en ayunas seguida de otra de 100g a las 3h (La Tabla 2.7 compara ambas estrategias). Aunque la estrategia en un solo paso incrementa la incidencia de DG, entienden que sería una estrategia más coste-efectiva si tras ello, la mujer recibe los consejos adecuados para prevenir la DM2. 

La HbA1c determinada entre la 24-28 semana no tendría el grado de fiabilidad que la SOG de un solo paso.
Las mujeres que han padecido una DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG con 75 g de glucosa para reevaluarlas con los criterios de mujer no gestante (B).
En el caso que se les detectara PRED recibirán consejos sobre modificación de los EV y/o MET con lo que prevenir la DM (A).

2.-Prevención o retraso en la aparición de la DM2 (sección 3, S41-48)
http://doi.org/10.2337/dc23-S003

Se recomienda monitorizar la glucosa anualmente en las personas con PRED, modificándolo según la evaluación del riesgo/beneficio (E).
Se debe proponer a los pacientes con sobrepeso/obesidad y alto riesgo de presentar DM un programa de intervención sobre los estilos de vida (MEV) del tipo DPP con lo que lograr y mantener una pérdida de 7% del peso al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana (A).

En este aspecto se apunta la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías (NNTT) que ayuden a implementar las actividades preventivas en la DM2 (B).

La terapia con MET para la prevención de la DM2 puede considerarse en adultos con PRED en edades entre 25-59 años con un IMC ≥35 kg /m2, y una GB superior a 110 mg/dl y HbA1c ≥6 % y en mujeres con antecedentes de DG (A).
Al igual que en el tratamiento se advierte que la MET puede asociarse con deficiencia de vitamina B12 por lo que se debe monitorizar esta especialmente si existe anemia o signos de neuropatía (B).

Se recomienda, a su vez, la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas con PRED (B).
En esta entrega se pone el foco en la posible DM inducida por el tratamiento con estatinas, sobre todo en aquellos en alto riesgo de debutar con DM2 y que se encuentran en tratamiento con estos fármacos, que deberían ser monitorizados. (2023)

A su vez este año se introduce la posibilidad de la utilización de la pioglitazona (PIO) para reducir el riesgo de accidente vásculo-cerebral -AVC- o de infarto agudo de miocardio (IAM) en personas con riesgo de AVC y evidencia de insulinorresistencia y PRED. (2023)

En adultos con sobrepeso/obesidad y alto riesgo de DM2 se deben optimizar los objetivos, incluyendo la pérdida de peso con la que minimizar la progresión de la hiperglucemia al tiempo que se centra la atención en los FRCV y las comorbilidades asociadas (B). Para ello la farmacoterapia (pérdida de peso, hiperglucemia, reducción del RCV) debe aplicarse de forma personalizada (B).  (2023)

3.- Evaluación médica integral y valoración de las comorbilidades (sección 4 S49-67)
https://doi.org/10.2337/dc23-S004

La educación en el autocuidado y el apoyo centrado en el paciente puede ofrecerse a nivel individual o en grupo con conocimiento del todo el equipo (A). En este sentido la entrevista clínica debe aplicarse un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando el lenguaje y la escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del mismo, evaluando las posibles barreras para el autocuidado que optimicen los resultados en salud y la calidad de vida relacionada con estos (B).

Se recalca la importancia del lenguaje, de cómo el profesional puede utilizarlo de una manera más informativa, con mayor capacidad educativa cuando se dirige al paciente, a otro profesional, o a un foro. 

Se debe abandonar la denominación de *diabético por “PERSONA CON DIABETES”.

El abordaje multidisciplinar (educadores, Atención Primaria (AP), especialistas hospitalarios, enfermeras, dietistas, especialistas en actividad física, dentistas, profesionales de salud mental…) coordinado puede beneficiar al paciente con DM. En este cometido las intervenciones con apoyo digital pueden ser efectivas en la educación en el autocontrol del paciente (A).

Se mantiene el ciclo de decisión centrado en el paciente (Figura 4.1) de la DM incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
Queda recalcado que el abordaje de la MEV y los aspectos psicosociales son los puntales sobre los que pivota el manejo de la DM, de ahí que se deba educar sobre el autocontrol, la nutrición y la utilización de la medicación.

Se mantiene el formato de listado de la evaluación médica del paciente con DM, siendo un punto del que recomendamos la lectura al considerarla muy útil (Tabla 4.1). Este listado ha sido renovado este año. (2023)

Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico (A), clasificación de la DM (A), complicaciones derivadas de la misma (A) y comorbilidades (A). Igualmente deben controlarse y tratar los FRCV en personas con DM establecida (A), desarrollando un plan para el cuidado continuo (A). 

Se debe evaluar el RCV, complicaciones relacionadas con la DM, la hipoglucemia con las que calcular los objetivos terapéuticos (B).
Todos los pacientes deben recibir recomendaciones sobre las actividades de medicina preventiva que deben tener en cuenta, inmunizaciones, cribado del cáncer, controles oftalmológicos, dentales, del podólogo…

**En la subsección "Inmunizaciones" se ha revisado la información previa con las nuevas indicaciones de la vacunación del coronavirus 2019 (COVID-19) y neumococo según la edad. Éstas se encuentran detalladas en la tabla 4.5. (2023)

Se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y la hepatitis B (2-3 dosis en adultos no vacunados) y se mantiene la recomendación de aplicar la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13-valente (PCV13) o 15-valente (PCV15) (2023) en niños antes de los 15 meses de edad (4 dosis). Entre los 6 y 18 años, en niños insuficientemente vacunados se administrará la VN de polisacáridos 23-valente (PPSV23) preferentemente después de la PCV13.

En los adultos con entre los 19-64 años con FRCV u otras condiciones médicas y en los que se desconoce su estatus vacunal o que no han recibido la VN deben recibir una dosis de PCV15 o PCV20. (2023)
En mayores de 65 años si ya se les ha vacunado con la PCV15 esta debe ser seguida por la PPSV23. (2023)  Si no se conoce su estatus vacunal deben recibir una dosis de PCV15 o PCV20. Tras la PCV15 se debe vacunar con la PCV13 con un intervalo de un año entre ambas. (2023)
En sentido contrario si el adulto había recibido una dosis de PPSV23 puede recibir una dosis de PCV15 o PCV20 al año de la última dosis. (2023)
La PCV15 se recomienda en individuos inmunocomprometidos (enfermedad renal crónica (ERC), anesplénicos, implantados cocleares…) y con un mínimo de 8 semanas considerar la PPSV23. (2023)

Como comentábamos, en la subsección sobre la vacuna contra el COVID-19 se ha actualizado la evidencia. En septiembre del 2023 U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó la vacunación para todos los adultos y algunos niños incluidos aquellos con DM2. Se detallan las recomendaciones según la clase de vacuna administrada y comercializada en aquel país. (2023)

**En los pacientes con DM1 tras el diagnóstico se debería evaluar la enfermedad tiroidea autoinmune y hacerlo periódicamente (B). Y, en estas personas ante síntomas gastrointestinales (GI) o analíticos sugestivos debería evaluarse la posibilidad de celiaquía (B).

**Dado que la DM aumenta el riesgo de cáncer, se recomienda el cribado del mismo ante antecedentes familiares o de sospecha.

**La alteración cognitiva precursora de demencia es más frecuente en el paciente con DM, de modo que se aconseja simplificar los tratamientos con los que minimizar el riesgo de hipoglucemia (B).

Por otro lado, se recomienda en el paciente con DM2 o PRED con elevación de las encimas hepáticas (ALanina aminoTransferasa -ALT-) o ecografía hepática sugestiva de hígado graso deba ser evaluado para descartar la esteatohepatitis o fibrosis hepática (C). En este sentido, se ha introducido la Tabla 4.2 con respecto a la utilización de test no invasivos para la fibrosis en el seguimiento de la esteatohepatitis no alcohólica (NAFLAD Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). (2023)

Se discute el manejo de la persona con DM2 y NAFLD. Finalmente recomiendan cambios en los EV cuyo objetivo sea reducir el peso, fármacos en este sentido como los análogos del glucagon-likepeptide 1 (aGLP-1), PIO en la NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis) y la cirugía bariátrica (CB). (2023)

**La apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una patología concomitante en la DM2 en sujetos obesos que aumenta el RCV que puede llegar al 23%. Su detección y tratamiento influirán el pronóstico de este tipo de pacientes. 

**La enfermedad periodontal también es más prevalente en los pacientes con DM2 y HbA1c elevadas. A su vez los pacientes con patología periodontal tienen una mayor prevalencia de esta alteración metabólica. Señalan que existe alguna evidencia que el tratamiento odontológico intensivo puede mejorar el control glucémico. (2023)

**Este año han incluido un apartado de DM y COVID-19 (2023). En él hacen hincapié sobre el control de la DM2 con el que evitar sus complicaciones de la infección (B). Sobre todo, en la fase de recuperación en ciertos grupos como ancianos y algún grupo étnico (B). Recalcan la necesidad de hacer un seguimiento a largo plazo en aquellos infectados a efecto de evaluar complicaciones y síntomas de long-COVID (E). (2023)
No existen evidencias para cambiar la medicación antidiabética en personas con DM infectadas con el virus SARS-CoV-2 (B). 

4.- Facilitar comportamiento de salud positivos y bienestar para mejorar los resultados de salud (sección 5 S69-96)
https://doi.org/10.2337/dc23-S005

Este año se ha modificado el título original "Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud" con el objetivo de fortalecer la importancia del lenguaje. (2023)

Se trata de un capítulo muy denso difícil de resumir en este apartado, por lo que se recomienda en el caso de estar interesado acudir al original.
Se recomienda la educación y apoyo para el autocontrol de la DM de todos pacientes con esta patología que les permita tener conocimientos y habilidades para su autocuidado (A). En este sentido, existen cuatro momentos críticos para evaluar las necesidades de educación sobre el autocontrol de la DM con el que adquirir habilidades de apoyo con las que afianzar la terapia nutricional y de bien estar en general: 

• Al momento del diagnóstico
• Anualmente y/o cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento.
• Cuando se existen complicaciones en su implementación (médicos, físicos o psicosociales)
• Cuando existan cambios vitales en el paciente.

La educación en el autocuidado de la DM y el apoyo de la misma estará centrada en el paciente utilizando técnicas individuales o grupales y utilizando o no la tecnología (A). Sin embargo, parece que la tecnología puede ayudar a romper algunas barreras en este aspecto (B).

**Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM se basarán en incidir sobre una alimentación saludable y variada con alimentos y proporciones adecuadas de micronutrientes con las que alcanzar y mantener el peso corporal, los objetivos individualizados de glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, al mismo tiempo que se retrasan o previenen las complicaciones de la DM.

Las subsecciones de HC y grasas incluye recomendaciones adicionales con las evidencias relacionadas de dichos micronutrientes, enfatizando sobre la calidad de los HC, y estableciendo un objetivo sobre la fibra a consumir.
En este sentido, existen evidencias que señalan que las dietas bajas en HC (DBHC) o menores del 26% de la energía total, o muy bajas en HC (DMBHC) ayudan a mejorar la glucemia y reducen la HbA1c y con ello la necesidad de medicación antidiabética.

No existe un porcentaje en la distribución ideal de calorías (sean de los HC, grasas o proteínas) en la población con DM, por lo que se debe prescribir una dieta individualizada en cada paciente.
En la subsección "Patrones de alimentación y planificación de comidas” se ha incluido una sección sobre el ayuno intermitente y la alimentación restringida en el tiempo. (2023)
Se recalca en esta entrega la recomendación de propiciar las pérdidas de peso mayores del 15% en relación a la introducción de nuevos medicamentos. (2023)
Se introduce la recomendación sobre los daños que pueden producir la suplementación con β-caroteno basado en el informe del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE.UU. (2023)

**El apartado de actividad física en los adultos con DM se ha desglosado en subsecciones de actividad física de base y el tiempo en estado sedentario, con el fin de promover actividades no sedentarias en este tipo de personas. Se recomienda tanto en DM1 (C) como en DM2 (B) realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a intensa al menos en tres días por semana, y no estar más de dos días consecutivos sin actividad. En jóvenes una menor duración (75 minutos por semana) con una actividad intensa sería suficiente. En cuanto a los ejercicios de resistencia se recomiendan 2-3 sesiones por semana en días no consecutivos en pacientes con DM1 (C) y DM2 (B). 

**Se aconseja recomendar a todos los pacientes que no deben fumar (A), ni hacer uso de cigarrillos electrónicos (A).

**Se debe evaluar los síntomas de la DM como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación (B). En este sentido se hace énfasis en la recomendación de dar un apoyo psicosocial a las personas con DM como parte de su tratamiento. (2023). Dentro de estos se recomienda analizar la salud del sueño del individuo con DM y aconsejar su manejo con cambios del comportamiento o tratamiento médico (B).

5.-Los objetivos glucémicos (sección 6, S97-S110)
https://doi.org/10.2337/dc23-S006

El control glucémico se evalúa mediante la medición de la HbA1c, la monitorización continua de glucosa (MCG) utilizando el tiempo en rango (TER) y/o el indicador de gestión de la glucemia (IGG)y el autocontrol glucémico (ACG).
El TER indica el porcentaje de tiempo de la glucemia dentro del rango objetivo, el IGG indica el nivel medio de HbA1c que cabría esperar basándose en la glucosa media medida.
Una evaluación de 14 días de monitorización continúa de la glucosa del TER y el IGG puede servir como sustituto de la HbA1c.

No se modifican las recomendaciones respecto al control glucémico: dos veces al año en los pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos y al menos trimestralmente en los pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y/o que no cumplen los objetivos (E). 
Es necesario evaluar la glucemia (HbA1c u otra medición glucémica) por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos terapéuticos (y que tienen un control glucémico estable) (E).
El TER se asocia con el riesgo de complicaciones microvasculares y puede utilizarse para evaluar el control glucémico. Además, el tiempo por debajo del rango y el tiempo por encima del rango son parámetros útiles para la evaluación del plan de tratamiento (E).(2023)

Será apropiado un objetivo de HbA1c inferior a 7% para muchos adultos no gestantes sin hipoglucemia significativa (A). Si se utiliza MCG, un objetivo paralelo puede ser TER más del 70% del tiempo con un TBR (time below range) menos del 4% del tiempo como se muestra en la Fig. 6.1 y Tabla 6.2 (B).

Se añade un nuevo texto para indicar que en las personas frágiles o con alto riesgo de hipoglucemia, es aceptable un objetivo de TER dentro de rango superior al 50% y con un TBR inferior al 1% (2023)

El profesional sanitario debe trabajar con el paciente y debe considerar la posibilidad de ajustar los objetivos para simplificar el plan de tratamiento si este cambio es necesario para mejorar la seguridad y la conducta de toma de medicación. Establecer objetivos mediante consultas presenciales o a distancia ha demostrado ser más eficaz que la atención habitual para el control glucémico de la DM2. (2023)

Se mantienen los objetivos de HbA1c, un objetivo de HbA1c inferior a 7% puede ser aceptable, e incluso beneficioso, si se puede lograr con seguridad sin una hipoglucemia significativa o efectos adversos. (B) Y objetivos menos estrictos (HbA1c inferior a 8%) pueden ser apropiados para los pacientes con una esperanza de vida limitada, o cuando los perjuicios del tratamiento son mayores que los beneficios. (B). Reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo sobre la base de los criterios de la Figura 6.2 y en los adultos mayores (E).

Se añade este año que es probable que el establecimiento de un objetivo glucémico durante las consultas mejore los resultados de los pacientes (E).(2023)
Se añade además en cuanto a la evaluación de los episodios de hipoglucemia y sus riesgos que debe evaluarse la posibilidad de hipoglucemia utilizando herramientas validadas (C). (2023)

**En el tratamiento de la hipoglucemia no hay cambios reseñables. El tratamiento preferido para el individuo consciente con glucemia inferior a 70 mg/dl son 15-20 g de glucosa, aunque puede utilizarse cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si la ACG  muestra una hipoglucemia continuada, deberá repetirse el tratamiento (B). 

Se debe prescribir glucagón a todas las personas con riesgo de hipoglucemia de nivel 2 ó 3, para que esté disponible en caso necesario. La administración de glucagón no está limitada a los profesionales sanitarios (E).

En el caso de la hipoglucemia de nivel 2 (definida como una concentración de glucosa en sangre <54 mg/dl) se requiere una acción inmediata para resolver el episodio hipoglucémico. Es posible que algún paciente presente hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas y no sea consciente de la hipoglucemia. Para este escenario recomiendan utilizar la puntuación de Clarke, la puntuación de Gold o la puntuación de Pedersen-Bjergaard para evaluar el deterioro de la conciencia. (2023)

6.-Tecnología y DM (sección 7, S111-S127)
https://doi.org/10.2337/dc23-S007

Han añadido en todas las recomendaciones la importancia de la "preferencia" por dispositivos para la DM. (2023)
Se mantienen todas las recomendaciones respecto a la MCG reforzando su papel en el control glucémico, y su utilidad para la toma de decisiones terapéuticas. 
El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, los deseos, el nivel de conocimientos y la disponibilidad de los dispositivos del paciente (E).
Reflejando la evidencia de la literatura actual se refuerza el consejo de ofrecer el uso de MCG en adultos con DM tratados con INS basal. (2023)

En pacientes que requieran tratamiento con INS desde el inicio del diagnóstico de DM es recomendable que dispongan de dispositivos MCG. Esto permite un seguimiento de las glucemias con ajustes de la dosis de INS, MEV y elimina la carga de la supervisión frecuente de la ACG.
Las personas con DM deben tener acceso ininterrumpido a sus suministros para minimizar uso de la MCG. (2023). Asimismo, los usuarios de MCG deben recibir formación sobre las posibles sustancias interferentes y otros factores que puedan afectar a la precisión (C).(2023)

En la Tabla 3 se describen los dispositivos de MCG existentes en la actualidad: la MCG en tiempo real (rtMCG), la MCG de escaneo intermitente (isMCG), y los dispositivos de MCG profesionales.  La FDA ha establecido un estándar superior para que estos dispositivos de MCG puedan integrarse conectados digitalmente con sistemas automáticos de administración de insulina (AID).
Han sido designados como dispositivos MCG integrados (iMCG): un dispositivo isMCG específico (FreeStyle Libre 2) y dos dispositivos rtCGM específicos (Dexcom G6 yFreeStyle Libre 3). Actualmente, el Dexcom G6 rtMCG es el único sistema con designación iMCG y aprobación de la FDA para su uso con sistemas AID. (2023)

Se ha añadido la tabla 7.4 para abordar las sustancias y factores que afectan a la precisión del MCG y que son una fuente potencial conocida de errores de medición del MCG.
Por lo tanto, es crucial revisar rutinariamente la lista de medicación de la persona con DM para identificar posibles sustancias interferentes y aconsejarle en consecuencia sobre la necesidad de utilizar sistemas adicionales si los valores del sensor no son fiables debido a estas sustancias. (2023)

Se ha actualizado bibliografía e información sobre los beneficios de los resultados de la MCG en tiempo real en niños y adultos y la necesidad de no interrumpir el uso de la MCG para maximizar los beneficios. (2023).
También se ha añadido un párrafo sobre el uso bolígrafos conectados incluyendo los tapones de los bolígrafos inteligentes. (2023). Se actualizaron las referencias a los AID para incluir todos los sistemas aprobados en EE.UU. (2023)

Se ha actualizado el texto sobre los sistemas "hágalo usted mismo" (do it your self) que combinan una bomba de insulina y un rtCGM con un controlador y un algoritmo diseñado para automatizar la administración de insulina. Estos sistemas no están aprobados por la FDA, aunque se está trabajando para obtener la aprobación reglamentaria de algunos de ellos. Además, no hay datos suficientes para ofrecer recomendaciones sobre apps (aplications)  específicas para el control, la educación y el apoyo de la diabetes en ausencia de ECA y validaciones de las apps a menos que cuenten con la autorización de la FDA. (2023)

**Se ha actualizado la subsección "Atención a pacientes hospitalizados", dado que las circunstancias que se dieron durante pandemia de COVID-19 demostraron la utilidad de los MCG en estos pacientes. Por ello recuerdan en que la MCG puede utilizarse para controlar a las personas hospitalizadas junto con la ACG. La MCG sigue siendo el método aprobado para la monitorización de la glucosa en hospitales, especialmente para la dosificación de insulina y el tratamiento de la hipoglucemia. (2023)

Han añadido un párrafo final recordando la rapidez en el desarrollo de la tecnología de la DM. Y eso hace que las guías queden desfasadas al poco tiempo de su publicación. No debemos olvidar que lo más importante es la persona con DM, y el dispositivo o aplicación no cambia los resultados a menos que la persona se involucre. El equipo sanitario debe ayudar en la selección de dispositivos y programas y apoyar su uso a través de la educación y la formación continua. La tecnología debe adecuarse a la realidad de cada paciente. (2023)

7.-Manejo de la obesidad en el tratamiento de la DM2 (sección 8, S128-S139)
https://doi.org/10.2337/dc23-S008

El texto ha sido modificado para recalcar la cronicidad de la obesidad. La obesidad es una enfermedad crónica y a menudo progresiva que conlleva numerosas complicaciones médicas, físicas y psicosociales, incluido un riesgo considerablemente mayor de padecer DM2.
Se ha reforzado que tanto las pequeñas como las grandes pérdidas de peso deben considerarse objetivos en cada caso. En particular una pérdida de peso mayor (10% o más) puede tener efectos modificadores de la enfermedad, remisión de la DM, y puede mejorar los resultados cardiovasculares a largo plazo.(2023)

Se ha añadido como opción hipoglucemiante con potencial pérdida de peso al nuevo Polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa/GLP-1 insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) (tirzepatida). (2023)

En la tabla 8.1 se detallan las posibles opciones terapéuticas para el manejo del sobrepeso y la obesidad: nutricionales, farmacológicas o quirúrgicas.

En la tabla 8.2 se detallan los fármacos aprobados en EEUU efectivos en pacientes con DM2 y obesidad.
Se deben valorar los riesgos de estas medicaciones frente a los potenciales beneficios (A). Si la respuesta del paciente al fármaco es efectiva (>5% de pérdida de peso después de 3 meses), es probable que se pierda más peso manteniendo el medicamento. Sin embargo, cuando la respuesta es insuficiente (<5% de pérdida de peso después de 3 meses),o si hay problemas significativos de seguridad o tolerabilidad, se debe considerar la suspensión del fármaco y valorar otros tratamientos alternativos. (A)

A la hora de decantarse por un grupo terapéutico en pacientes con DM2 y con sobrepeso u obesidad, habrá que tener en cuenta su comportamiento sobre el peso (B). En este sentido, los aGLP-1 y los iSGLT2 se mantienen como la opción más recomendada. De igual forma es aconsejable sopesar el efecto sobre el peso de otros medicamentos usados para patologías concomitantes (corticoides, antidepresivos…) (E).
Los cambios de comportamiento que creen un déficit energético pueden dar lugar a una pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas deben ser individualizadas según las preferencias y necesidades nutricionales del paciente(A).
Se deben evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden influir en las pautas dietéticas (C). Las desigualdades en salud pueden afectar negativamente al aumento del riesgo de DM y de complicaciones. 

**Las recomendaciones para cirugía metabólica (CB) se mantienen contemplando no solo la DM sino también la existencia de otras comorbilidades. La CB debería ser recomendada para el tratamiento de la DM2 en los candidatos adecuados con IMC ≥40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes hipoglucemiantes, también es recomendada en adultos con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 que no logran una pérdida de peso duradera y una mejora de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos(A). Lo mismo para IMC entre 30 y 34,9 Kg/m2 (A).
Se precisa un seguimiento a largo plazo tras la CB en el EV, el control rutinario de micronutrientes y del estado nutricional (C).
Las personas que se someten a CB deben ser evaluados por salud mental para ayudarles a adaptarse a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía. (C)

 

8.-Tratamiento farmacológico del control glucémico. (sección 9, S40-S157)
https://doi.org/10.2337/dc23-S009

**No hay cambios relevantes en el tratamiento de la DM1.

La INS sigue siendo el tratamiento de la DM1. La utilización de análogos de la INS se ha asociado con un menor riesgo de hipoglucemia, menor ganancia ponderal y reducciones de la HbA1c que las INS humanas. Asimismo, los nuevos análogos de acción prolongada (U-300 glargina o degludec) presentan menor riesgo de hipoglucemia comparado con la glargina U-100 en pacientes con DM1.
Al elegir entre los sistemas de administración de insulina, se deben tener en cuenta las preferencias del paciente, el costo, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, y la capacidad de autogestión.
El precepto central en el manejo de la INS en el paciente con DM1 es que sea administrada en un régimen planificado y adaptado a la persona para alcanzar el objetivo glucémico y, al mismo tiempo, evitar complicaciones como la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia.
En cuanto a la reducción de la hipoglucemia en niños y adultos con DM1 la evidencia sugiere que una bomba en circuito cerrado híbrida es superior a un sistema de infusiones continuas de INS. En la mayoría de los pacientes en tratamiento con INS debiera considerarse el uso de los dispositivos de infusión de INS subcutánea y los MCG.
Se mantiene y se insiste en educar a los pacientes sobre cómo ajustar la INS prandial en función de la ingesta de HC, glucemia preprandial y la actividad física.

Con la llegada de los dispositivos MCG, sistemas de sensores de bomba de circuito cerrado, y dispositivos que ofrecen enfoques alternativos para los pacientes con hipoglucemia inadvertida, el papel del trasplante de páncreas, así como el trasplante de islotes, deberá ser reservado para situaciones muy concretas.

Se advierte a los sanitarios ante la posibilidad de que se produzca una sobrebasalización (overbasalization). Aunque el término no es traducible, entendemos que se produce cuando la dosis de INS es mayor de 0,5 U/kg con riesgo de hipoglucemias, y existe una diferencia entre los niveles de glucemia al acostarse y al despertarse, entre la pre o postprandial, debido a una alta variabilidad. Esta situación exige una reevaluación e individualización del tratamiento (E).

**En cuanto al tratamiento farmacológico de la DM2, sí que se han introducido cambios que recomendamos leer con atención.

La sección 9 ha sido actualizada para adaptarla al último informe de consenso sobre de la hiperglucemia en la DM2 de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) 2022 que recomienda un enfoque holístico, multifactorial y centrado en la persona que tenga en cuenta la naturaleza vitalicia de la DM2. Los factores específicos de la persona que afectan a la elección del tratamiento incluyen los objetivos glucémicos y de peso individualizados, el impacto sobre el peso, la hipoglucemia y la protección cardiorrenal.(2023)

La farmacoterapia debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la DM2, a menos que existan contraindicaciones. 
Se ha añadido la indicación sobre que las conductas de EV saludable, la educación y el apoyo para el autocontrol, evitar la inercia clínica y los determinantes sociales de la salud deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la DM2. La terapia farmacológica debe guiarse por factores de tratamiento centrados en la persona, incluidas las comorbilidades y los objetivos del tratamiento (A). (2023)

En adultos con DM2 y riesgo establecido alto de ECV arteriosclerótica (ECVa), insuficiencia cardíaca (IC), y/o ERC, el régimen de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorrenal (A). (2023)

Se añade que deben considerarse enfoques farmacológicos que proporcionen una eficacia adecuada para alcanzar y mantener los objetivos del tratamiento, como la MET  u otros agentes, incluida la terapia combinada (Fig. 9.3 y Tabla 9.2) (A). (2023)
Se ha añadido también la recomendación para el control del peso como componente importante del tratamiento hipoglucemiante en la DM2.
 El régimen de tratamiento hipoglucemiante debe ser adecuado para cada paciente. El régimen de tratamiento hipoglucemiante debe considerar enfoques que apoyen los objetivos de control de peso. (Fig. 9.3 y Tabla 9.2) (A). (2023)

La MET debe continuarse tras el inicio del tratamiento con INS (a menos que esté contraindicada o no se tolere) para mantener los beneficios glucémicos y metabólicos (A).
En algunos pacientes puede considerarse la posibilidad de iniciar precozmente un tratamiento combinado para prolongar el tiempo hasta el fracaso terapéutico (A).

Debe considerarse la introducción precoz de INS si hay evidencia de catabolismo en curso (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia, o cuando los niveles de HbA1c ( superiores a 10%) o los niveles de glucosa en sangre (≥300 mg/dl) sean muy elevados (E).

El enfoque centrado en la persona debe guiar la elección de los agentes farmacológicos. Por ello, se deben considerar los efectos sobre las comorbilidades cardiovasculares y renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, el coste y el acceso, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias individuales. (Fig. 9.3 y Tabla 9.2) (E).
Entre los individuos con DM2 que presentan ECV o alto RCV, ERC o IC, se recomienda un iSGLT-2 y/o un aGLP-1 con beneficio demostrado para la ECV como parte del régimen de reducción de la glucosa y de reducción integral del RCV, independientemente de la HbA1c y en consideración de los factores específicos de la persona (A).

En adultos con DM2, se prefiere un aGLP-1 a la INS siempre que sea posible (A). Si se utiliza INS, se recomienda el tratamiento combinado con un aGLP-1 para obtener una mayor eficacia, durabilidad del efecto del tratamiento y beneficios en cuanto al peso y la hipoglucemia (A). 

No se debe retrasar la recomendación de intensificación del tratamiento para las personas que no alcancen los objetivos terapéuticos (A).

El algoritmo de la Figura 9.3 mantiene la estructura de la última edición, acorde con el informe ADA/EASD.  La elección de la medicación añadida al tratamiento inicial se basa en las características clínicas del individuo y en sus preferencias. Entre las características clínicas importantes se incluyen la presencia de ECV o indicadores de alto RCV, IC, ERC, obesidad, enfermedad hepática no alcohólica o esteatohepatitis no alcohólica. (2023)

En la parte izquierda del cuadro se han añadido un listado con los criterios de ECV y con los indicadores de alto RCV: mayor de 55 años con dos o más criterios entre obesidad, HTA, dislipemia, tabaquismo o albuminuria. (2023)

Se producen cambios en la parte derecha del cuadro. En las personas sin ECV, indicadores de alto RCV, IC o ERC, la elección de la medicación se guía por la eficacia en los objetivos individualizados de glucemia y control del peso, evitar efectos secundarios (en particular hipoglucemia y aumento de peso), el coste/acceso y las preferencias individuales. (2023)

Los enfoques que presentan una eficacia muy alta para la reducción glucémica son los aGLP-1(dulaglutida altas dosis, semaglutida y tirzepatida), la INS, la terapia oral combinada y la terapia inyectable combinada. Reducciones glucémicas altas con otros arGLP-1, iSGLT-2, sulfonilureas (SU) y glitazonas. Y reducciones intermedias con iDPP.4. (2023)

En cuanto a la priorización sobre el peso, insisten en los hábitos saludables (alimentación y ejercicio), valorar fármacos con reducción de peso o CB. En la elección del fármaco hipoglucemiante se ha observado en la pérdida de peso una eficacia muy alta: (semaglutida y tirzepatida), alta (dulaglutida y liraglutida), media (otros aGLP-1 e iSGLT-2) y neutra (MET e iDPP-4). (2023)

En todos los casos, los regímenes de tratamiento deben revisarse continuamente en cuanto a eficacia, efectos secundarios y dosis (tabla 9.2). En algunos casos, será necesario reducir o suspender la medicación. Las razones más comunes para ello son la ineficacia, los efectos secundarios intolerables, el gasto o un cambio en los objetivos glucémicos (por ejemplo, en respuesta al desarrollo de comorbilidades o a cambios en los objetivos del tratamiento). 

Se ha añadido información sobre vías alternativas de administración de INS como la INS inhalada que está disponible como INS de acción rápida. Sus estudios en individuos con DM1 sugieren una farmacocinética rápida y han demostrado su inicio más rápido y su duración más corta en comparación con la INS inyectable de acción rápida, así como reducciones de HbA1c clínicamente significativas y reducciones de peso. La INS inhalada está contraindicada en individuos con enfermedad pulmonar crónica, asma, y no se recomienda en individuos fumadores o que hayan dejado de fumar recientemente. (2023)

Si la persona aún no está en tratamiento con un aGLP-1, debe considerarse la posibilidad de utilizar un aGLP-1 (ya sea en combinación libre o en combinación fija) antes de la INS prandial para mejorar el control prandial y minimizar los riesgos de hipoglucemia y aumento de peso asociados al tratamiento con INS. (2023)

Las Tabla 9.2, fármacos hipoglucemiantes y Tabla 9.3, tabla de precios, han sido actualizadas basándose en el último consenso ADA/EASD. Como era de esperar, se ha añadido Tirzepatida. (2023)

9.-Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos. (sección 10, S158-19)
https://doi.org/10.2337/dc23-S010

Esta sección está avalada por el American College of Cardiology (ACC). 

Insisten en la necesidad de un enfoque multifactorial para la reducción del riesgo de las complicaciones de la DM. (Control de la glucemia, PA y lípidos y la incorporación de terapias específicas con beneficiosos CV y renales).

Modifican la definición de HTA como una PAS ≥ 130 mmHg o una PAD ≥ 80 mmHg con base en un promedio de ≥ 2 mediciones obtenidas en ≥ 2 ocasiones (A). (2023)
En consonancia con la definición de HTA por la ACC y la American Heart Association (AHA).  En pacientes con ECV y con una PA ≥ 180/110 mmHg podría diagnosticarse de HTA (E).

Se recomienda que todos los pacientes con DM y HTA monitoricen su PA en su domicilio (A). Para las personas con DM e HTA, los objetivos de PA deben individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el RCV, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente (B). No se recomienda la toma de dosis al acostarse. 

En cuanto a lo objetivo de tratamiento en personas con DM e HTA, se modifica el objetivo a perseguir siendo éste inferior a 130/80 mmHg, si se puede alcanzar de forma segura (B) (2023). La recomendación para apoyar un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg en personas con diabetes está en consonancia con las directrices del ACC/AHA, la Sociedad Europea de HTA y de Cardiología. 

Se revisa de forma extensa los estudios ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Blood Pressure), HOT (Hypertension Optimal Treatment) y SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), y se agregaron los resultados recientes del estudio STEP (Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en Pacientes Ancianos Hipertensivos). En la pág. S162, la Tabla 10.1 (ECA con los objetivos conseguidos) y en la pág. S164, la Figura 10.2 (algoritmo de tratamiento) se actualizaron en consecuencia.

**Se modifica la recomendación para mujeres embarazadas con DM e HTA, donde se plantea un objetivo de PA 140/90 mmHg para el inicio o la titulación del tratamiento, sin aumento del riesgo de peso al nacer (A). Existen datos limitados sobre el valor óptimo inferior límite, pero la terapia debe disminuirse para la PA < 90/60 mmHg (E). Se sugiere un objetivo de PA de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de HTA materna acelerada (A). (2023)

En cuanto a la intervención farmacológica, las personas con PA confirmada  ≥130/80 mmHg son susceptibles de iniciar y titular la terapia farmacológica para lograr el objetivo de presión arterial (PA) recomendado de inferior a 130/80 mmHg (A) (2023).  Si la PA confirmada es ≥160/100 mmHg además de MEV se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos juntos en un mismo comprimido (A).

El tratamiento de la HTA debe incluir clases de medicamentos que hayan demostrado reducir los EvCV en personas con DM (A). Los IECA (Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina)  o ARA 2 (Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2) se recomiendan como tratamiento de primera línea en personas con DM y enfermedad de las arterias coronarias (A). Sin embargo, no deberían usarse las combinaciones de estos grupos farmacológicos (A).

Los IECA o los ARA2 a dosis máxima son los fármacos de primera línea en HTA si el paciente con DM presenta un cociente albúmina-creatinina (CAC) ≥ 300 mg/g (A) o 30-299 mg/g (B). Se debe controlar en pacientes tratados con IECA, ARA2 o diuréticos, la creatinina, el filtrado glomerular estimado (FGe) y niveles de potasio una vez al año (B). 
Las personas con HTA que no alcanzan los objetivos de PA con tres fármacos incluido un diurético, deben ser consideradas para la terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) (A). (2023)

En cuanto al control lipídico, al margen de la MEV focalizada en la pérdida de peso, recomiendan la Dieta Mediterránea, reduciendo las grasas saturadas y trans; incrementando la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, fibra, la ingesta de estanoles/esteroles e incrementar la actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de ECVA en los pacientes con DM (A). Del mismo modo se debe optimizar el control glucémico si los niveles de triglicéridos (TG) están elevados (≥150 mg/dl) y/o las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) están bajas (inferior a 40 mg/dl en varones e inferior a 50 mg/dl en mujeres) (C).

En los pacientes con DM entre 40-75 años sin ECV se recomienda utilizar estatinas de moderada intensidad (A).

Para las personas con DM de 40 a 75 años de edad con mayor RCV, incluidas aquellas con uno o más FRCV, se recomienda usar una terapia de estatinas de alta intensidad para reducir las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en ≥ 50 % del valor inicial y alcanzar un objetivo LDL-c < 70 mg/dl (B).  Además, en personas con DM de 40 a 75 años de edad con mayor RCV, especialmente aquellas con múltiples FRCV y un LDL-c de ≥ 70 mg/dl, puede ser razonable agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9) al máximo tratamiento tolerado con estatinas (C). (2023)

En pacientes con DM mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es razonable continuar con el tratamiento (B) (2023) y puede ser razonable iniciar una terapia con estatinas de intensidad moderada después de la discusión de posibles beneficios y riesgos (C).
Ante pacientes de cualquier edad con DM y ECV previa, debe añadirse una estatina de alta intensidad a la MEV (A) (2023). También se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para lograr una reducción del LDL-c de ≥ 50 % desde el inicio y un objetivo de LDL-c inferior a 55 mg/dl. Si el objetivo no se logra con la terapia máxima tolerada con estatinas, ahora se recomienda agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (B). (2023)

Para individuos que no toleran la intensidad prevista, debe usarse el máximo tolerado de estatina (E).
En pacientes con TG ≥ 500mg /dl, se debe evaluar las causas secundarias, y considerar tratar para reducir el riesgo de pancreatitis (C). En individuos con ECV u otros factores de RCV que toman una estatina con LDLc controlado, pero TG 135–499 mg/dl, la adición de icosapento de etilo puede considerarse para reducir el RCV (A).
Otras combinaciones como estatinas más fibratos no han demostrado reducir el RCV arteriosclerótico, y generalmente no se recomiendan (A) ni tampoco las estatinas más niacina, dado que puede aumentar el riesgo de ACV con efectos secundarios adicionales (A). 

**La terapia antiagregante se mantiene como en años anteriores. Se mantiene la aspirina (75-162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes con DM y ECV previa (A). Si existiera una alergia a la aspirina, puede emplearse clopidogrel (75 mg/día) (B).

Se recomienda la doble terapia antiagregante (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12) durante un año tras un síndrome coronario agudo (A), y más allá de este período debería considerarse en pacientes con intervención coronaria, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado para prevenir eventos CV mayores (A).

La doble terapia de aspirina con dosis baja de rivaroxaban debería considerarse en pacientes con patología coronaria estable y/o enfermedad arterial periférica con bajo riesgo de sangrado para prevenir EvCV y eventos adversos en las extremidades (A). 

En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75-162 mg/d) en personas con DM que tienen un alto RCV, después de discutir con el paciente sobre los beneficios CV frente al hecho de aumentar el riesgo de sangrado (A).

Con la evidencia actual (ARRIVE, ASPREE, ASCEND y ADAPTABLE) en prevención primaria, el uso de la aspirina en general, puede no recomendarse. En la doble terapia de antiagregantes con anticoagulantes se presentan nuevas evidencias (THEMIS, THEMIS-PCI, TWILIGHT, COMPASS, y VOYAGER PAD).

En pacientes asintomáticos y en prevención secundaria no se recomienda el cribado de rutina de la enfermedad coronaria (A). En pacientes con una ECVa conocida, en particular enfermedad coronaria, se debe considerar la terapia con IECA o ARA2 para reducir el riesgo de EvCV (A). Entre los pacientes DM2 con ECVa o ERC establecida, se recomiendan un iSGLT2 o aGLP-1 con beneficio demostrado de reducción ECV, para reducir el riesgo CV y/o como pauta hipoglucemiante (A). 

Se desarrollan los grandes ECA, en los estudios de seguridad CV (En la pág. S173, la Tabla 10.3A. con los IDPP4, en la pág. S174-5, la Tabla 10.3B. con los aGLP-1 y en la pág. S178-9, la Tabla 10.3C con los iSGLT2, en estudios renales, e IC) partir de los cuales se ha variado la recomendación de utilizar aquellos fármacos antidiabéticos con mayor impacto en la prevención CV. (2023)

En pacientes con DM2, ECVa, múltiples FRCV o ERC, se recomienda un iSGLT2 con beneficio demostrado en la ECV para reducir el riesgo de EvCV y/o hospitalización por ICC (HIC) (A).
En personas con DM2 y ECVa establecida, múltiples FRCV de ECVa o enfermedad renal diabética, se recomienda un iSGLT2 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo de EvCV adversos mayores (MACES) y/o HIC (A). 

En personas con DM2 y ECVa establecida o múltiples FRCV de ECVa, se recomienda un aGLP-1 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo de EvCV adversos (A). 
En personas con DM2 y ECVa establecida o múltiples FRCV de ECVa, combinar un iSGLT2 y un aGLP-1 con beneficio CV demostrado para la reducción del riesgo de EvCV y renales adversos (A). 

En la, la Figura 10.3 se ofrece un enfoque para la reducción del RCV con terapia iSGLT2 o aGLP-1, junto con otras terapias médicas preventivas basadas en pautas para la PA, los lípidos y la glucemia y la terapia antiplaquetaria. 

En personas con DM2 e ICFER (fracción de eyección reducida) o ICFEP (fracción de eyección preservada), se recomienda un iSGLT2 con beneficio comprobado para reducir el riesgo de empeoramiento de IC y muerte CV (A). 
En personas con DM2 e ICFER o ICFEP, se recomienda un iSGLT2 con beneficio comprobado en esta población para mejorar síntomas, limitaciones físicas y calidad de vida (A). (2023)

En personas con DM2 y ERC con albuminuria tratada con las dosis máximas toleradas de IECA o ARA2, se recomienda la adición de finerenona para mejorar los resultados CV y reducir el riesgo de progresión de la ERC (A). (2023)
En personas con ECVa conocida, y particularmente las que presentan enfermedad coronaria, se recomienda la terapia con IECA o ARA2 para reducir el riesgo de EvCV (A). 

En personas con IAM, los betabloqueantes (BB) deben continuarse durante 3 años después del evento (B).  El tratamiento con ICFER debería incluir BB con beneficios CV, a menos que esté contraindicado (A). 

En personas con DM2 e IC estable, se puede continuar con la MET para reducir la glucosa si la FGe permanece superior a 30 ml/min/ 1,73 m2, pero debería evitarse en personas inestables u hospitalizadas por IC (B). 

10.-Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos (Sección 11 S191-203)
https://doi.org/10.2337/dc23-S011

Es necesario determinar una vez al año la albuminuria en orina y la FGe (preferiblemente mediante la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology -CKD-EPI-) en los pacientes con DM1, con una duración superior a 5 años, en todos los pacientes con DM2, y en aquellos que a su vez padezcan HTA (B).

En las personas con nefropatía diabética establecida, deben controlarse (FGe y CAC) de 1 a 4 veces al año, según el estadio de la enfermedad (B). (2023)

Igualmente, es necesaria la optimización del control de la glucosa y de la PA y la reducción de la variabilidad de la PA para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la ERC (A). En pacientes con DM e HTA, se recomienda pautar un IECA o ARA II con CAC 30-299 mg/g (B) y en CAC superior o igual a 300 mg/g de y/o FGe inferior a 60 ml/min / 1,73 m2 (A). 

Será preciso monitorizar los niveles de creatinina y potasio en pacientes con IECA o ARA II o ARM o diuréticos (B). Los IECA y ARA2 no se recomiendan para la prevención primaria de ERC en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/g y FGe normal (A).
 No se debe suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) por incrementos menores o igual al 30% en la creatinina en ausencia de deplección del volumen (A). 

En los pacientes con ERC, se recomienda el uso de los iSGLT2 con una FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2, particularmente en aquellos con CAC superior o igual a 200 mg/g para reducir la progresión de la ERC y EvCV (A). (2023)
En los pacientes con ERC, se debe considerar el uso de los iSGLT2 con una FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2, en aquellos con CAC inferior a 200 mg/g para reducir la progresión de la ERC y EvCV (B). (2023)

En personas con DM2 y nefropatía diabética, se debe considerar el uso de iSGLT2 (si FGe ≥ 20 ml/min/1,73 m2), un aGLP-1 o un ARM no esteroideo (FGe ≥ 25 ml/min/1,73 m2) adicionalmente para la reducción del riesgo cardiovascular (A). (2023)

En pacientes con ERC y albuminuria con riesgo elevado de EvCV o progresión de la ERC, se recomienda un ARM o finerenona para reducir la progresión de la ERC y EvCV (A). (2023)

En pacientes con ERC y CAC superior o igual a 300 mg/g, se recomienda una reducción de al menos el 30% de la albúmina urinaria para retardar la progresión de la ERC (B).

En pacientes con ERC estadio G3 o superior no dependiente de diálisis, se debe limitar el aporte de proteínas en la ingesta a un máximo de 0,8 g/kg por día (A). Sin embargo, en los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos pacientes en diálisis (B).

Será preciso derivar a nefrología si el FGe baja de 30 ml/min/1,73 m2 (A). Además, este año se incluye la recomendación de derivación si existiera un aumento continuo del CAC y/o una disminución continua de la FGe (2023). Mantienen la recomendación de derivar si se tiene dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de manejo o una enfermedad renal que progresa rápidamente(A).

11.-Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies. (Sección 12 S203-215)
https://doi.org/10.2337/dc23-S012

En cuanto a la retinopatía diabética (RD) se insiste en la recomendación sobre la optimización glucémica, lipídica y de PA, dado que reduce o atenúa la progresión de la misma (A).

Se debe valorar el estado de la retinopatía al intensificar el tratamiento hipoglucemiante como los aGLP1 (sin existir asociación per se con ella) puesto que reducciones rápidas en HbA1c pueden estar asociadas con un empeoramiento inicial de la retinopatía. 

La evaluación de la retinografía se debe hacer a los 5 años del inicio del DM1 y al diagnóstico en la DM2 (B). Los autores señalan que, si la glucemia está bien controlada y no existe RD en uno o más exámenes, las revisiones podrían ser anuales o bienal (B).
Por el contrario, ante la presencia de cualquier nivel de RD, el examen será al menos anual (B). La FDA ha autorizado sistemas de inteligencia artificial (IA) para la lectura de las retinografías que representan una alternativa a los enfoques de detección tradicionales.

Sigue la recomendación de los factores de inhibición del crecimiento vasculo-endotelial (VEGF) (aflibercept y ranibizumab) como alternativa al tratamiento tradicional habitual como la terapia de panfotocoagulación mediante láser en pacientes en RD proliferativa (RDP) y algunos casos en RD no proliferativa (RDNP) severa (A) que reduce el riesgo de pérdida de visión de los pacientes. Igualmente, se recomiendan de los VEGF (bevacizumab, ranibizumab, y aflibercept) en Edema Macular Diabético (EMD) (A).
 La fotocoagulación macular e inyecciones intravítreas de corticosteroides son tratamientos razonables en ojos con persistencia EMD a pesar de la terapia previa con VEGF u ojos que no son candidatos para este abordaje de primera línea. 

**En cuanto a la neuropatía periférica se mantiene la evaluación de la misma al diagnóstico de la DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un seguimiento anual (B). La optimización glucémica previene o retrasa el desarrollo de la neuropatía en los pacientes con DM1 (A) y atenúa la progresión en los pacientes con DM2(C).
Este año incluyen que la optimización de la PA y los lípidos reduce el riesgo o enlentece la progresión de la neuropatía diabética (B). (2023)

Por primera vez también, los gabapentinoides, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina, venlafaxina, y desvenlafaxina), los antidepresivos tricíclicos y los bloqueadores de los canales de sodio (lamotrigina, lacosamide, oxcarbazepine, y ácido valproico) se recomiendan como tratamientos farmacológicos iniciales para el dolor neuropático en la DM (A). (2023)

En cuanto al pie diabético, se debe realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. Se actualiza el nivel de evidencia a grado A. (2023) 

En aquellos pacientes con evidencia de pérdida de sensibilidad, úlcera previa o amputación se debería hacer una exploración del pie en cada visita (A).

Incluyen por primera vez la detección inicial de la enfermedad arterial periférica con una evaluación de los pulsos, el tiempo de llenado capilar, la palidez en la elevación y el tiempo de llenado venoso (B). (2023)
Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos disminuidos o ausentes deben realizarse el índice tobillo-brazo (ITB) para una evaluación vascular (B).

Será preciso derivar a las personas que fumen y tengan antecedentes de complicaciones previas en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica, a especialistas en el cuidado de los pies para recibir atención preventiva continua y vigilancia de por vida (B). (2023)

Se recomienda un enfoque multidisciplinar para personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (B). Igualmente, se debe recomendar el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie, úlceras, formación de callos, mala circulación periférica o antecedentes de amputación (B).
Para las úlceras crónicas del pie diabético que no han conseguido curarse con el cuidado estándar óptimo, se debe considerar el tratamiento con presión negativa, membranas placentarias, sustitutos de la piel creados por bioingeniería, parches autólogos de fibrina y plaquetas de leucocitos, y oxigenoterapia tópica (no es equivalente a la oxigenoterapia hiperbárica) (A). (2023)

Es preciso evaluar y tratar el dolor relacionado con la neuropatía diabética periférica (B) y los síntomas de la neuropatía autonómica para mejorar la calidad de vida (E).

12.-Adultos mayores (sección 13, S216-229)
https://doi.org/10.2337/dc23-S013

Persiste la recomendación sobre el screening de síndromes geriátricos (fragilidad, polimedicación, incontinencia, deterioro cognitivo…) en personas con DM2 y edad avanzada ya que pueden afectar al autocontrol y empeorar su calidad de vida (B).

En lo referente a las hipoglucemias modifican levemente la recomendación previa para hacer espacial hincapié: Se recomienda el uso de MCG en adultos mayores con DM1 para reducir las hipoglucemias (A). (2023)
Se añade la recomendación sobre el uso de MCG en pacientes mayores con DM2 y múltiples dosis de INS con el objetivo de mejorar su variabilidad glucémica. (B) (2023)
Igualmente se recomienda la valoración de uso de dispositivos automatizados de administración de INS (B) o de bolígrafos conectados (E) para reducir el riesgo de hipoglucemia. (2023)

Añaden igualmente que se debe considerar el uso de MCG en adultos mayores para evaluar el riesgo de hipoglucemia si están tratados con SU o INS, aunque no existe evidencia al respecto (E).(2023)

En las recomendaciones sobre los objetivos glucémicos se mantiene la individualización considerando la heterogeneidad de los adultos mayores con DM2, en función de los diferentes factores relacionados con el paciente y la enfermedad. Así mismo, se deben valorar objetivos de HbA1c inferiores de 7-7,5% y la glucemia postprandial (GPP) en 80-180 mg/dl en aquellos adultos mayores con pocas enfermedades coexistentes y un estado cognitivo y funcional intacto. En personas con enfermedades crónicas, deterioro cognitivo o dependencia funcional, el objetivo glucémico a buscar será una HbA1c inferior a 8,0% sin acarrear en ningún momento dependencia a esta cifra (C).

En los primeros se mantienen los mismos objetivos para la GB y preprandial de 80-130 mg/dl, pero se intensifica este año el objetivo de PA hasta cifras inferiores a 130/80 mmHg (Tabla 13.1). Lo mismo que para los pacientes complejos, salvo en el objetivo de GB y prepandrial que se mantiene 80-150mg/dl. (2023)

En la gestión de EV se mantienen las recomendaciones y los niveles de evidencia. Se mantiene la recomendación de considerar una intervención intensiva en el MEV centrada en cambios en la dieta, actividad física y una pérdida de peso moderada (por ej.: 5-7%) en los adultos mayores con DM2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio de manera segura. (A)

Con respecto al tratamiento farmacológico, se modifica este la recomendación sobre la desintensificación, distinguiendo así el concepto de desintensificar con la simplificación de regímenes complejos. Ambos son recomendados para reducir el resto de hipoglucemia y polifarmacia (B). (2023)
En cuanto a los  antidiabéticos no insulínicos (ADNI) e INS se siguen estableciendo prácticamente las mismas recomendaciones que en los SMC previos.

Se mantiene la recomendación del año pasado de monitorizar la vitamina B12 para personas con un uso prolongado de MET. Igualmente mantienen la recomendación del uso de análogos de INS frente a NPH (Neutra Protamina de Hagedorn) que incluyeron el año pasado.

Señalan la dificultad de interpretar los análisis estratificados de varios de los ECA de las terapias basadas en las incretinas y relacionados con la edad. También plantean algunas cuestiones prácticas a tener en cuenta en las terapias con aGLP1 para pacientes adultos mayores. Respecto a los iSGLT2 señalan beneficios similares o mayores que en los pacientes más jóvenes.

**En los pacientes que reciben cuidados paliativos y al final de la vida, consideran que es un derecho del paciente rechazar las pruebas y el tratamiento. Señalan que el enfoque de la atención se debe centrar en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática al tiempo que se reduce la carga del control glucémico. Por tanto, cuando se desarrolla insuficiencia orgánica, será necesario desintensificar o suspender varios fármacos hipoglucemiantes.

**Para el paciente moribundo, la mayoría de los fármacos para la DM2 pueden retirarse, aunque sigue sin existir consenso para el manejo de la DM1 en esta situación.

13.-Niños y adolescentes. (Sección 14; S230-253)
https://doi.org/10.2337/dc23-S014

Este año han incluido múltiples variaciones en la redacción de algunas recomendaciones, pero no en su contenido. Si bien modifican el empleo de palabras como “chica” para usar “individuo femenino”, no modifican el contenido de las recomendaciones y por tanto, no serán comentadas. (2023)

Mantienen las tablas incluidas el año pasado sobre las recomendaciones en el screening y tratamiento de las complicaciones pediátricas de la DM1 y DM2. (Tablas 14.1A y 14.1B). En ellas se recomienda el screening de patología tiroidea, enfermedad celiaca e HTA al diagnóstico; sin embargo, la nefropatía, la neuropatía y la RD pueden posponerse hasta la pubertad.  En el caso de la dislipemia, se recomienda esperar a la mejora de los controles glucémicos y siempre por encima de los dos años de edad. En el caso de la DM2 pediátrica, el screening de dichas complicaciones debe hacerse en el momento del debut, salvo la dislipemia que igualmente recomiendan esperar a la mejoría glucémica. 
En cuanto al cuidado psicosocial se añade la recomendación de derivar al infante a profesional de salud mental cualificado tras el diagnóstico para una evaluación y tratamiento adicionales (B) (2023)

Persiste la recomendación de responsabilizar al paciente pediátrico de su enfermedad lo antes posible, pese a continuar con un control adulto. 
Se mantienen las cifras de PA elevada en el apartado de “Manejo de RCV” modificadas el año pasado. En cuanto al uso de fármacos, se recomienda, junto a los cambios en los EV, el uso de IECAS y ARA-II una vez confirmado el diagnóstico de HTA. Sin embargo, se debe realizar un consejo/tratamiento contraceptivo dados los posibles efectos teratógenos de los mismos (B). Este mismo consejo contraceptivo se incluye en el uso de estatinas (B). 

En el apartado “Neuropatía”, se amplían las recomendaciones indicando que el examen debe incluir una inspección visual, palpación de pulsos pedios, pin-prick, y uso de monofilamente de 10-g, así como valoración de la vibración y los reflejos aquíleos. (2023)

En cuanto a la MCG, los autores indican que podría considerarse en niños y adolescentes con DM2 que requieran un control frecuente de la glucosa en sangre para el control de la DM (E).
Se recomienda la CB para el tratamiento de adolescentes con DM2 que tiene obesidad grave (IMC superior a 35 kg/m2) con glucemias no controladas y/o comorbilidades graves (A).

El screening de afecciones cardiacas mediante ECG, ecocardiogramas o test de esfuerzo no están recomendados en jóvenes con DM2 si están asintomáticos. (B)
La transición desde pediatría a los cuidados del adulto debe prepararse un año antes en personas con DM1 para su normalización, y en el momento habitual en personas con DM2 (E).

14.- Manejo de la diabetes en el embarazo (DG) (Sección 15; s254-266)
https://doi.org/10.2337/dc23-S015

Se han fortalecido las recomendaciones sobre el asesoramiento previo a la preconcepción. Las personas con DM que están planeando quedarse embarazadas deberían recibir consejo multidisciplinar con especial hincapié en la dieta y los autocuidados. Además, sus objetivos glucémicos deben ser intensificados y se debe prestar atención al screening de complicaciones y comorbilidades. (B) El uso de telemedicina para el control de la DM en el embarazo mejora los resultados en comparación con el seguimiento estándar (A). (2023)

Se mantiene el apartado incluido por primera vez el año pasado, “Actividad Física” donde se recomienda a las embarazadas con DG programas de ejercicio que incluyan actividades aeróbicas y de resistencia, en sesiones de 20-50 min, de 2 a 7 días por semana y de moderada intensidad. 

Se recomienda la MCG en mujeres embarazadas con DM. Los objetivos glucémicos recomendados por la ADA para mujeres gestantes con DM1 y DM2, son GB entre 70 y 95 mg/dl, GPP a  hora entre 110 y 140 mg/dl y GPP a dos horas entre 100 y 120 mg/dl. El tiempo en rango de MCG (TER) se puede utilizar para evaluar el control glucémico en pacientes con DM1, pero no proporciona datos procesables para abordar la hipoglucemia o hiperglucemia posprandial y en ayunas.

Bajo la descripción de la subsección “Preeclampsia y aspirina”, se mantiene la recomendación. Así en las mujeres con DM1 o DM2 deben prescribirse dosis baja de aspirina 100 - 150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo de preeclampsia. 

En embarazadas con DM y PA umbral de 140/90 mmHg la iniciación o la titulación de terapia se asocia con mejores resultados en el embarazo que si se reserva para casos de HTA graves (A), sin suponer esto un riesgo de crecimiento fetal deficiente. (2023)

Se mantiene la modificación en la recomendación con respecto a las pacientes embarazadas con DM e HTA crónica, donde se sugiere un objetivo de PA de 110-135/ 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de HTA materna (A).

Se incluye una recomendación que apoya la lactancia materna para reducir el riesgo de desarrollar DM2 por parte de la madre (B). (2023)

En el apartado “Seguimiento postparto” añaden que la pérdida de peso reduce el riesgo de desarrollar DG durante otro embarazo posterior. Asimismo, el riesgo de DM2 aumenta un 18% por cada unidad de IMC incrementado por encima del IMC previo a la gestación. Las intervenciones sobre los EV inmediatas tras el parto son efectivas para la reducción del riesgo de DM2.(2023)

Se recomienda realizar, de por vida, exámenes para la detección de DM2 o PRED a las mujeres con antecedentes de DG con una periodicidad de 1 a 3 años. (B)

 *Rogamos disculpen cualquier error que pudieran notar en cuanto al contenido o traducción del trabajo. Pese a tener una triple revisión, la premura con la que el equipo del blog ha realizado la revisión ha podido llevar a ello. Si así fuere, le pedimos que nos lo haga saber para poder revisarlo. Ya saben que, ante la duda, recomendamos la lectura del texto original. Gracias de antemano y cuídense. 

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023

Nota posterior del editor de Blog (M Seguí Díaz).- Los comentarios de  los SMC del ADA se iniciaron por este editor del blog en el año 2011; visto el éxito creciente del mismo y el aumento en el volumen de información de los SMC durante los años siguientes, los cambios que se iban produciendo en este documento, en el 2016 se creó grupo de trabajo que estudiase y comentase los mismos anualmente.
Este grupo se fue reduciendo en número de colaboradores para hacerlo más funcional y efectivo y lo componen en la actualidad los firmantes de este documento (encabezamiento).
Este año se ha producido un cambio que hará que esta iniciativa se prolongue en el tiempo manteniendo a su vez su calidad. Así quien firma esta nota adjunta cesa como coordinador de este grupo de trabajo y se pone al frente el Dr Carlos Hernández Teixidó.