COVID 19: ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico en las personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19?
Factores de riesgo de mal pronóstico en personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19: un estudio transversal de base de datos
Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
La enfermedad respiratoria causada por el coronavirus SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2), denominada COVID-19, afecta a todos los grupos poblacionales de nuestra sociedad. Los casos más graves y mortales de COVID-19 parecen darse entre los ancianos y en pacientes con comorbilidades subyacentes. De hecho, aquellos con dos o más enfermedades concomitantes tienen un riesgo significativamente mayor de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), de ventilación mecánica invasiva (VMI) o de muerte en comparación con aquellos con una sola enfermedad concomitante o sin comorbilidades. Las comorbilidades más prevalentes asociadas a un aumento de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la COVID-19 son la presencia de diabetes mellitus (DM), enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad pulmonar crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión (HTA), cáncer y obesidad.
Dada la alta prevalencia de la DM en nuestro medio y el peligroso escenario que la COVID-19 muestra en esta población con DM, se planteó un trabajo con el objetivo de evaluar el riesgo de complicaciones graves intrahospitalarias de los pacientes ingresados por COVID-19 y DM.
Se trata de un estudio transversal en el que se utilizaron datos de historias clínicas anónimas proporcionadas por seis hospitales generales del grupo HM Hospitales en España. Se utilizaron análisis de regresión logística múltiple para identificar las variables asociadas con la mortalidad y el compuesto de mortalidad o VMI en la población global, y estratificada por la presencia o ausencia de DM.
De los 2.306 sujetos ingresados en hospitales durante el período de estudio, 2.069 eran adultos y tenían una prueba diagnóstica positiva para el SARS-CoV-2. De ellos, 448 (21,7%) presentaban DM y 1621 (78,3%) no padecían DM (grupo sin DM). Los pacientes con DM tenían una media de edad de 5,1 años más que los que no la padecían.
La mortalidad hospitalaria global fue del 18,6% (n=301), y fue mayor entre los pacientes con DM que entre los que no la padecían (26,3% frente a 11,3%; p inferior a 0,001).
La DM se asoció de forma independiente con el fallecimiento, y con el fallecimiento o la VMI: Odds Ratio (OR) 2,33, (IC 95%: 1,7 a 3,1) y OR 2,11 (IC 95%: 1,6 a 2,8) respectivamente (p inferior a 0,001, para ambos).
En el grupo con DM, las únicas variables asociadas independientemente con ambos resultados fueron la edad mayor de 65 años, el sexo masculino y la ERC. Se observó una relación no lineal entre los niveles de glucemia al ingreso y el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de muerte o VMI. La mayor probabilidad para cada resultado (en torno al 50%) se produjo con una glucemia al azar de unos 550 mg/dL, y los riesgos se aplanaron por encima de este valor.
En cambio, en los sujetos sin DM, además de las variables mencionadas, las probabilidades de muerte también se incrementaron entre los sujetos con ECV: OR 1,94 (IC 95%=1,03 a 3,7), y las probabilidades de muerte o VMI entre aquellos con obesidad o EPOC OR 2,96 (IC 95%=1,7 a 5,3) y OR 2,30 (IC 95%1,4 a 3,8) respectivamente.
Respecto a los puntos fuertes y limitaciones del estudio cabe mencionar:
El exhaustivo enfoque metodológico para analizar el riesgo de complicaciones intrahospitalarias relacionadas con la COVID-19 en función de la presencia de DM o hiperglucemia manifiesta.
La falta de acceso a la historia clínica de los pacientes antes del ingreso y el escaso número de registros para algunas variables importantes de la DM, como la hemoglobina glicada (Hb1Ac), así como la falta de datos sobre el peso o el índice de masa corporal (IMC, sólo la presencia de obesidad).
Otro aspecto es que la selección de los sujetos con DM se realizó en base a un algoritmo de aproximación que incluía el diagnóstico de DM durante la estancia hospitalaria, el tratamiento antidiabético y los niveles de HbA1c y glucemia al ingreso.
Y por último, para determinar el nivel glucémico al ingreso se utilizaron muestras aleatorias al ingreso, evitando así la distinción entre la hiperglucemia relacionada con el estrés y la DM preexistente no controlada.
Los resultados de este estudio confirman la elevada carga asociada a la DM, mostrando que la tasa de mortalidad intrahospitalaria relacionada con la COVID-19 fue mayor entre los sujetos con DM que entre los que no la padecían. Además, la DM se asoció de forma independiente con el riesgo de letalidad intrahospitalaria y con el resultado compuesto, muerte o VMI.
En el grupo con DM, ambos resultados se asociaron con la edad avanzada, el sexo masculino y la ERC preexistente. Por último, se observó una relación no lineal entre los niveles de glucemia al ingreso y la probabilidad de muerte y de ésta o VMI en el conjunto de la población hospitalizada.
La relación no lineal de la hiperglucemia en el momento del ingreso con el aumento de las probabilidades de muerte y VMI sugiere que la optimización del control glucémico durante la estancia hospitalaria podría ayudar a reducir la muerte intrahospitalaria y el compuesto de muerte/VMI.
En la atención extrahospitalaria también debería ser una prioridad reducir o prevenir la glucemia no controlada entre los enfermos con DM, ya que podría ayudar a reducir los malos resultados cuando se requiera la hospitalización.
En el actual entorno de COVID-19, la DM supone un reto para los profesionales sanitarios, ya que se asocia a un peor pronóstico, a mayores tasas de ingreso en UCI, a VMI y, en última instancia, a la muerte, especialmente entre los ancianos.
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