Dapagliflozina, enfermedad renal crónica avanzada y mortalidad, nuevos datos del ensayo DAPA-CKD
Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
En la población general la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe) y el aumento de la albuminuria son predictores de la mortalidad. En los pacientes con diabetes mellitus (DM) esta relación se potencia aún más. Esto se hace patente en los estadios 4-5 de la enfermedad renal crónica (ERC) donde el 50% de los pacientes padecen una enfermedad cardiovascular (ECV). La mortalidad cardiovascular (MCV) representa el 40-50% de todas las muertes en estadio 4 de ERC así como en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) en comparación con el 26% de los pacientes con función renal normal. La importancia de la insuficiencia cardíaca (IC), la valvulopatía y la muerte súbita cardíaca aumenta a medida que progresa la ERC, curiosamente no ocurre esto con la cardiopatía isquémica.
En multitud de estudios realizados en sujetos con ERC avanzada la corrección de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, como la hipertensión (HTA), la DM y la dislipemia, no neutralizó el impacto cardiovascular de la ERC. Estos hallazgos respaldan la teoría de que la DM y la ERC son predictores independientes de los resultados clínicos y resaltan la importancia de la ERC y de los FRCV no tradicionales, pudiendo explicar por qué las estrategias tradicionales para mejorar los resultados cardiovasculares (CV) han fracasado en los pacientes con ERC.
En el estudio DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease), el inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT-2), dapagliflozina, condujo a una reducción significativa en el objetivo compuesto primario: descenso del FGe de al menos un 50%, aparición de ERT y MCV o renal.
Hoy comentamos un análisis post hoc sobre datos extraídos del DAPA-CKD donde en una población con ERC (FGe medio de 43 mL/min/1,73 m2), se estudiaron los efectos de la dapagliflozina sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes con DM y sin DM.
Tras un seguimiento de 2,4 años la dapagliflozina condujo a un 31% de reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas (MCC), tanto en los pacientes con DM como en los no DM.
Entre las 247 muertes detectadas en DAPA-CKD (es decir, el 5,7% de la población total), el 37% se debió a causas CV, el 41% a causas no CV y el 22% fueron de causa indeterminada.
El primer mensaje importante es que en una población de alto RCV, como son los pacientes con ERC, dapagliflozina mejora el pronóstico y reduce la mortalidad, independientemente de la presencia de DM. DAPA-CKD incluyó a dos tercios de los pacientes con DM y un tercio sin DM, la dapagliflozina reduce la MCC en ambos subgrupos.
El segundo mensaje es que en pacientes con ERC avanzada, las muertes no CV (41%) se produjeron con una frecuencia similar a la de las MCV (37%).
Curiosamente, en el subgrupo de pacientes sin DM, la muerte no CV se produjo con más frecuencia que la MCV (54% frente al 30%), un resultado que no se observó en los sujetos con DM (38% frente al 39%), lo que subraya los datos epidemiológicos que demuestran que la DM es un factor de riesgo adicional CV en los pacientes con ERC.
El efecto sobre la reducción de la MCC fue impulsado en gran medida por una reducción significativa del 46% del riesgo relativo (RR) de muerte no CV, mientras que el efecto sobre la MCV no fue significativo. Aunque sólo se observó en un pequeño número de pacientes, y sólo se describió como un análisis post hoc la reducción de las muertes no CV se debió principalmente a la reducción de las muertes por infecciones (19%) y enfermedades oncológicas (11%), mientras que las MCV se produjeron principalmente por muerte súbita (21%), un 5,5% por IC y un 4,5% por infarto agudo de miocardio (IAM).
Una limitación de este análisis post hoc es que los resultados se basan en un número relativamente bajo de eventos, en particular en los pacientes sin DM, ya que el 80% de las muertes se agruparon en el subgrupo con DM. Por tanto, en los pacientes sin DM los efectos del iSGLT-2 sobre la mortalidad relacionada con cáncer o infecciones pueden ser hallazgos casuales y además, una limitación común en los grandes ensayos clínicos (ECA), es que se suelen incluir pacientes "más sanos", lo que dificulta la extrapolación a todos los pacientes con ERC avanzada.
En conjunto, los datos de DAPA-CKD, junto con los resultados de otros ECA con iSGLT-2 publicados recientemente en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), posicionan a la clase de iSGLT2 mucho más allá de su uso original en pacientes con DM2.
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