El efecto de la dulaglutida en el Accidente Vásculo Cerebral: un análisis exploratorio del estudio REWIND

El efecto de la dulaglutida en el  Accidente Vásculo Cerebral: un análisis exploratorio del estudio REWIND

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un 50% más de riesgo de accidente cerebrovascular (AVC) que la población general por lo que es importante encontrar terapias que reduzcan la incidencia de AVC. Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de seguridad cardiovascular (CV) realizados con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (aGLP-1) sugieren que podrían reducir los AVC.
Un ECA del que ya hemos hablado profusamente es (Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes) REWIND donde dulaglutida en su objetivo compuesto primario: infarto de miocardio (IAM),  ACV o muerte cardiovascular (MCV) demostró reducir el riesgo cardiovascular (RCV) pero también nos aportó datos alentadores en otros objetivos secundarios, en este caso sobre el AVC.
En esta ocasión trataremos un subestudio del REWIND que estudia el efecto protector de dulaglutida sobre los AVC. Se examinaron 12.133 sujetos de los cuales 9.901 tenían DM2 y factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se les asigno aleatoriamente dulaglutida (n = 4.949) o  placebo (n = 4.952). Durante una media de seguimiento 5,4 años se comprobaron los AVC y otros resultados CV.
Los ACV se clasificaron como mortales o no mortales, y como isquémicos, hemorrágicos o indeterminados. La gravedad del ACV se evaluó utilizando la escala de Rankin modificada, definiendo el AVC incapacitante como puntuación igual o mayor de 3. Se valoró a los pacientes periódicamente hasta que se acumularon 1.200 resultados primarios confirmados.
Sufrieron un ACV durante el periodo de seguimiento 158 (3,2%) de 4.949 participantes asignados a dulaglutida y 205 (4,1%) de 4952 participantes asignado al placebo (Hazard ratio [HR] 0,76; IC 95% 0,62-0,94; p=0,010). Dulaglutida redujo el ACV isquémico (HR: 0,75; IC: 0,59–0.94; p = 0,012) pero no tuvo efecto sobre el ACV hemorrágico (HR: 1,05; IC: 0,55–1,99; p=0,89) y tampoco sobre ACV de origen indeterminado (HR: 0,82, IC: 0,40-1,66; p=0,58), o accidente isquémico transitorio (AIT) (HR: 0,79, IC:0,52-1,20; p=0,27).
Dulaglutida también redujo la variable compuesta de AVC no mortal o muerte por todas las causas (HR: 0,88; IC:0,79–0,98; p=0,017) y redujo el AVC incapacitante (HR:0,74; IC:0,56–0,99; p=0,042). El grado de discapacidad después del ACV no difirió según el grupo de tratamiento.
Estos análisis exploratorios de los datos del ensayo REWIND sugieren que tanto los AVC graves (es decir, incapacitantes) como los más leves son reducidos por la dulaglutida cuando se le añade a terapias para la prevención de ACV (antihipertensivos, estatinas, antiagregantes, y los medicamentos del sistema renina-angiotensina).
La ausencia de efecto sobre la discapacidad por AVC en el subconjunto de personas que tuvieron un ACV (según la escala Rankin) muestra que la dulaglutida no mitigó la gravedad de los ACV. No fue encontrada ninguna evidencia que sugiera que el efecto de la dulaglutida difiere según el sexo, edad, antecedentes de enfermedades cardiovasculares (ECV) o cerebrovasculares, HbA1c,  presión arterial sistólica (PAS), o uso de estatinas y antihipertensivos. Estos análisis también sugieren que el efecto de la dulaglutida podría limitarse al ACV isquémico, sin efecto sobre el ACV hemorrágico.
Estos efectos saludables de la dulaglutida en el ACV son consistente con los encontrados en otros  análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1). De hecho, un metaanálisis de todos estos ensayos (incluyendo REWIND) informó que los aGLP-1 redujeron significativamente la incidencia de los ACV (HR:0,84, IC: 0,76-0,93)
En conclusión, dada la frecuencia de los ACV en las personas con DM2, la gravedad de su morbilidad asociada, y la escasez de terapias preventivas, los hallazgos de este subestudio sugieren que los aGLP-1 deben ser considerados en la prevención de ACV en las personas con DM2. 

Gerstein HC, Hart R, Colhoun HM, Diaz R. The effect of dulaglutide on stroke: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Feb;8(2):106-114. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30423-1. Epub 2020 Jan 7.

Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R.  Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3 1.