Del pie diabético no hablamos mucho, tal vez porque las evidencias son las que son y no existen noticias de actualidad al respecto. Las evidencias en su manejo y tratamiento no se producen con la rapidez que otras complicaciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), sin embargo, cada dos o tres años traemos alguna Guía de Práctica Clínica (GPC) al uso. Hemos comentado la GPC multidisciplinar de la Society for Vascular Surgery en colaboración con la American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana y también nos hicimos eco de la publicada por la International Diabetes Federation (IDF) hace tres años.
Hoy comentamos la GPC de la International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), mejor dicho las GPC que sobre el manejo del pie diabetico (son varias) que ha publicado la IWGDF. Así tras la evaluación de la evidencia plantea las recomendaciones a partir de 6 capítulos o GPC monográficas:
“1.- IWGDF Guideline on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes
2.-IWGDF Guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes
3.-IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes
4.-IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes
5.- IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease
6.-IWGDF Guideline on interventions to enhance healing of foot ulcers in persons with diabetes
Y, al margen, dos documentos, la 7.-IWGDF Guideline on the classification of diabetic foot ulcers y una. 8.- IWGDF Definitions and Criteria document”
O en español desde la prevención de las úlceras diabéticas (UD), la descarga del pie con UD, el diagnóstico pronóstico y manejo de la enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con UD, el manejo y tratamiento de la infección en el pie en personas con DM, intervenciones para mejorar y curar las UD en personas con DM y la clasificación de las UD.
Y es que el pie diabético es de las más graves complicaciones que puede presentar el paciente con DM y es fuente de importantes costes personales, familiares, sociales y económico/sanitarios. De ahí que las estrategias deben ir desde la prevención de las UD (prevención primaria y secundaria) hasta el tratamiento y manejo de las mismas (prevención terciaria) con el fin puesto en evitar las amputaciones que es la complicación final. Un abordaje que debe ser multidisciplinar (múltiples profesionales) y sobre todo educacional en el paciente (empoderamiento).
El diagnóstico de pie diabético o la aparición de una UD significa que además de que padece esta complicación la persona con DM ya presentan diversas complicaciones simultáneas (neuropatía, EAP...) que se manifiestan al tiempo y nos debe poner sobre aviso que el mayor riesgo cardiovascular (RCV) o microvascular (aunque nunca es la primera causa) en este tipo de pacientes.
De todos ellos, el principal responsable inicial del pie diabético sería la neuropatía con la alteración de la sensibilidad protectora en el pie, que es causa de deformaciones de los huesos y de las articulaciones, alteraciones del apoyo y daños en la piel (erosiones..) y del tejido subcutáneo (hemorragias..) producidos por traumas repetidos (calzado, golpes, temperatura ..) y que son la causa de la UD.
Más del 50% de los pacientes con UD presentan EAP lo que es un riesgo suplementario que impide la cura de la UD y es aumenta la posibilidad de amputación.
Las UD pueden ser neuropáticas (solo debido a la falta de sensibilidad protectora), isquémicas (falta de aporte sanguíneo, una urgencia sanitaria) o lo que es más frecuente, neuro-isquémicas por una combinación de ambos factores y en la que al darse ambas alteraciones al mismo tiempo permite que los signos de isquemia no sean aparentes por la neuropatía acompañante, retrasando su diagnóstico y tratamiento.
Por ello, las GPC de la IWGDF establecen como prioridades en el paciente con DM al menos 5 iniciativas:
1.- Identificar el pie de riesgo.- pues la ausencia de síntomas no excluye que exista una neuropatía asintomática, una EAP o signos previos de la UD. En pacientes con muy bajo riesgo (IWGDF risk 0) se debe realizar una inspección anual del pie de la pérdida de sensibilidad protectora, de EAP y de riesgo de ulceración, valorando
A historia clínica de UD previas, amputación o claudicación intermitente
B Situación vascular, palpación de pulsos
C Pérdida de sensibilidad protectora evaluado mediante el monofilamento Semmes-Weinstein para 10 gr de presión y el diapasón de 128 Hz en la sensibilidad vibratoria.
2.- Inspeccionar regularmente y examinar el pie de riesgo (IWGDF risk 1 o mayor)
A Historia clínica de UD previas, amputación o enfermedad renal terminal, situación educacional, situación social –soledad-, pobre acceso a los servicios sanitarios o problemas económicos, dolor en el pie (al caminar o en reposo),…
B Situación vascular, palpación de los pulsos arteriales
C evaluación de la piel, color, temperatura, callos, edemas, signos preulcerosos
D Determinar las deformidades óseas o articulares (juanetes, dedos en martillo…) prominencias. Evaluar en decúbito y de pie.
E Evaluar la sensibilidad protectora
F Calzado mal ajustado o inadecuado
G Mala higiene en los pies, corte de las uñas, infecciones micóticas,…
H Limitaciones físicas que impiden los autocuidados de los pies, problemas visuales, obesidad…
I Carencia de conocimientos en el cuidado de los pies
3.- Educar al paciente, a la familia y a los profesionales sanitarios
Una educación estructurada y organizada de manera adecuada es de vital ayuda en la prevención de las UD.
4.- Asegurar un uso rutinario de calzado adecuado
En personas con DM y pies insensibles el portar un calzado no apropiado o ir descalzos son causa de traumas repetidos que son causa de UD, de ahí que se deba garantizar que tanto en casa como en el exterior el paciente con DM2 lleva un calzado adecuado.
5.- Tratar los factores de riesgo de ulceración.
Esto incluye quitar los callos, proteger o drenar las ampollas, tratar de forma adecuada los crecimientos ungueales y las uñas incarnadas y aplicar antifúgicos ante infecciones micóticas.
Unos documentos muy necesarios y útiles en nuestras consultas
The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019
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