ADA Orlando 2018. Resumen del 78 Congreso de la ADA 2018, Orlando, Florida.

ADA Orlando 2018.
Resumen del 78 Congreso de la ADA 2018, Orlando, Florida.

Comentario por Gabriel Cuatrecasas @gabriel4casas

Os presentamos a continuación en este post un breve resumen y selección de comunicaciones destacadas en el reciente congreso de la  American Diabetes Asociation (ADA). Algunos los hemos comentados aquí como los resultados del Bright Study de insulina Glargina U300 vs  insulina Degludec y son objeto de otros post ya  previamente publicados en este mismo blog.
Distintas presentaciones versaron sobre la Diabetes tipo 2 (DM2) en jóvenes. Así la Dra. Saydah, nos mostró datos epidemiológicos de la cohorte SEARCH americana que nos muestran que las complicaciones son superiores y más graves en estos pacientes DM2 jóvenes que incluso en los DM tipo 1(DM1) (1). El particular, el riesgo de mortalidad se incrementa significativamente para aquellos en la franja comprendida entre los 12 y 40 años de edad (2).
De manera complementaria se presentaron los resultados del estudio RISE (Restoring Insulin Secretion) (3). En él se intentó objetivar si se puede revertir el deterioro de la célula beta tanto en adoslescentes prediabéticos como en DM2 de reciente diagnóstico, dando tratamiento con metformina sola o bien con insulina glargina 3 meses seguida de la metformina 6 meses. Se concluyó que ambas estrategias resultan ineficaces. Estos resultados ponen en entredicho la estrategia observada en el Diabetes Prevention Program (DPP) (que era en adultos) de usar estos medicamentos, sobre todo si se busca la finalidad de revertir la enfermedad.
Unos de los debates más aplaudidos de este congreso fue el llevado a cabo bajo el título “Metformin: Still First-Line Therapy in T2DM?” entre las Dra. V. Aroda (a favor) y la Dra.A. Cheng (en contra). Aroda nos recordó el beneficio macrocardiovascular observado en el UKPDS-34, el HOME study y el SPREAD-DIMCAD study. También subrayó que todos los ensayos que evalúan eventos cardiovasculares han sido controlados con placebo (no cara a cara), partiendo de una base con metformina  y en prevención secundaria. Tampoco en CANVAS se observó beneficio en aquellos sin enfermedad cardiovascular dijo. Para rematar el asunto concluyó que nada puede superar el coste de 4$/mes.
La Dra Cheng, argumentó su posicionamiento en que la metformina no actúa sobre vías fisiopatológicas de la diabetes (DM) clave, no mejora parámetros metabólicos que otros agentes sí pueden (peso, tensión, lípidos), no mejora eventos microvasculares (renales), no mejora eventos macrovasculares (con una evidencia tan sólida como empagliflocina, liraglutide, canagliflocina y semagliflocina) ni mortalidad por cualquier causa.
La Dra L Perreault  hizo una excelente presentación oral, en la que lanzaba la idea en que la clave puede que se encuentre en prevenir la DM más que tratar la Prediabetes. Nos recordó que la prediabetes se asocia con complicaciones microvasculares a largo plazo aun no teniendo el paciente nunca DM. Destacó la sólida evidencia que existe con cirugía bariátrica en términos de prevención de la  DM  (NNT=4,6) en el estudio SOS de Carlsson (4) y de complicaciones microvasculares.
H. Gerstein comunicó los resultados a 15 años del conocido estudio VADT en población DM2; así, el llamado VADT-F (5) (de Follow-up) no demuestra efecto legado con el tratamiento intensivo. A diferencia de los resultados obtenidos a 10 años que sí sugirieron un efecto beneficioso en la reducción de eventos macrovasculares, parecería que esta “memoria metabólica” desaparece posteriormente.
Se presentaron también en esta edición de la ADA los primeros resultados de un ensayo fase 3 con un aGLP1 oral, el PIONEER-1 con Semaglutida oral (6). Tanto en la HbA1c como en el peso, los resultados fueron estadísticamente significativos para dosis de 14 mg al día, obteniéndose reducciones de 1,5% y 4,3 kg respectivamente a las 26 semanas y comparadas con placebo.
M. Abdul Ghani nos mostró el seguimiento a 6 años del estudio EDICT (7), dónde sigue viéndose superioridad estadísticamente significativa de la estrategia Metformina/Pioglitazona/Exenatida (triple terapia de inicio) versus estrategia.secuencial de Metfiormina+Sulfonilurea+Insulina Basal (Disminución HbA1c 5,8% vs. 6,7%, p inferior a 0,001).
En las sesiones de pósters se comunicó uno de los últimos ensayos con Sitagliptina, el CompoSIT-R (8)  antes de que esta molécula pierda su patente. En este ensayo aleatorizado cara a cara versus dapagliflozina y en pacientes con enfermedad renal grado 2 (FG entre 60 y 90 ml/min) y de edad media 67 años, Sitagliptina 100 mg mostró mayor reducción de HbA1c que dapagliflozina 10 mg de manera significativa a las 24 semanas (reducción de HbA1c  -0.51% vs -0.36%, P=0,006). Dapagliflozina se asoció a mayor reducción de sistólica y peso pero mayor incidencia de infecciones genitales micóticas. Ambos medicamentos mostraron un buen perfil de tolerabilidad.
Se mostraron también los resultados en vida real y cara a cara de 3 Monitores continuos de glucosa (CGM) en pacientes DM1; el nuevo y recientemente aprobado en EEUU sensor implantable con una duración de 90 días Eversense (9) de Senseonics® se mostró superior frente al Dexcom ® G5 que a su vez fue más preciso que el Abott Freestyle Libre Pro ® (no la versión para pacientes que conocemos). Sin embargo a diferencia de los 2 primeros, el Freestyle Libre no precisa calibraciones. Todos ellos tienden a funcionar peor en el rango de las hipoglucemias.
En esta edición se presentó, después de 3 años, el borrador del nuevo consenso de la ADA/EASD (10) para el manejo terapéutico de la DM2. El definitivo (aunque no se esperan cambios relevantes) se dará a conocer el próximo 5 de octubre. Se prioriza la individualización del objetivo glucémico teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente, sobre todo los antecedentes cardiovasculares (enfermedad aterosclerótica e insuficiencia cardíaca), la predisposición a padecer hipoglucemias y la obesidad. La metformina y los cambios en los estilos de vida siguen estando en el primer escalón, pero seguidamente a partir de la segunda línea de tratamiento tanto los aGLP1 como los iSGLT2 cobran un papel mucho más relevante. También se explicita de una manera más clara qué medicaciones deben pararse a medida que intensificamos el tratamiento hipoglucemiante.

Gabriel Cuatrecasas

Bibliografia

1. Dabelea et al. Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA 2017. 317(8):825-835.

2. Karen R. Siegel et al. Prevalence of Major Behavioral Risk Factors for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2018 May; 41(5): 1032-1039.

3. RISE Consortium. Impact of Insulin and Metformin Versus Metformin Alone on β-Cell Function in Youth With Impaired Glucose Tolerance or Recently Diagnosed Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2018 Jun 25 [Epub ahead of print].

4. Carlsson et al.Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704.

5. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00756613

6. Aroda et al. Poster session 2-LB 2018 [Board 2-LB] ADA . Effect and Safety of Oral Semaglutide Monotherapy in Type 2 Diabetes–PIONEER 1 Trial. 

7. M Abdul-Ghani et al. Durable HbA1c Reduction with Initial Combination Therapy with Metformin/Pioglitazone/Exenatide in Subjects with New-Onset Diabetes—Six-Year Follow-Up of the EDICT Study. Diabetes 67(Supplement 1):123-OR • May 2018

8. R.Scott et al. 1142-P — 2018 [Board 1142-P] ADA. Safety and Efficacy of Sitagliptin (SITA) Compared with Dapagliflozin (DAPA) in Subjects with T2D, Mild Renal Impairment, and Inadequate Glycemic Control on Metformin (MET) ± a Sulfonylurea (SU). 

9. Mark Christiansen et al. A Prospective Multicenter Evaluation of the Accuracy of a Novel Implanted Continuous Glucose Sensor: PRECISE II. Diabetes Technol Ther. 2018 Mar 1; 20(3): 197–206.

10.-  https://professional.diabetes.org/content-page/management-hyperglycemia-type-2-diabetes-ada-easd-consensus-report-2018